13术前2h进饮葡萄糖水对胃肠道手术后患者恢复的影响.doc

术前2h进饮葡萄糖水对胃肠道手术后患者恢复的影响杭州市三医院急诊科 茅迪敏 周逸丹 陈国爱摘要：目的：探讨术前2h进饮葡萄糖水的有效性及安全性。方法：根据纳入及排除标准选取本院大外科2011年1月至2011年12月的胃肠道择期手术患者165例，分为进饮组及对照组，两组均术前常规禁饮食，其中进饮组术前2h饮用葡萄糖水。比较两组术前后血糖、术后疲劳积分肛门排气时间及胃管引流评分。结果：术后两天进饮组血糖较对照组平稳，术后三天疲劳积分进饮组较对照组低，肛门排气时间进饮组明显早于对照组（P0.05）。两组均未出现误吸及死亡病例。结论：术前2h进饮葡萄糖水有效且安全。关键词：术前进饮 血糖 术后疲劳积分1 资料和方法 1.1 一般资料：纳入标准：本院大外科2011年1月至2011年12月的胃肠道择期手术患者165例，其中男性97例，女性68例，年龄20-60周岁，均无糖尿病及胃排空障碍。1.2 分组方法：根据患者人院先后顺序及性别分别进行分组，奇数排位的为进饮组，偶数位为对照组。1.3 治疗方法：进饮组与对照组均术前12h起禁食、4h禁饮，其中进饮组术前2h饮用葡萄糖水（60g葡萄糖粉兑矿泉水200m1），对照组仍禁饮食。1.4 观察指标1.4.1记录两组患者从麻醉结束、手术开始到手术结束、关腹完毕的时间。1.4.2记录手术前1天、手术日送离病房前、术后7天的血糖值。1.4.3记录术前插入胃管后，负压球稳定时的引流液量，作胃管引流量评分，评分标准：100m l为大量（4分）。1.4.4术后疲劳积分：参照Christensens评分：标度1-2：健康，表示剧烈活动才引起疲劳睡眠的时间需要增加；标度3-5：轻度疲劳感即体力活动时易有疲劳感觉，睡眠的时无增多；标度6-8：困乏感，睡眠时间需要明显增多，全身肌肉无力较明显；标度9-l0：疲劳，表示不能进行日常活动。1.4.5根据患者及家属反馈，记录患者首次肛门排气时间（h）。1.4.6统计两组患者术中和术后6 h内误吸率（误吸率：误吸率/总例数）。1.5统计学处理1.5.1 计量资料结果用样本均数标准差（xs）表示，若数据为非正态分布则计算中位数M。1.5.2 统计方法：计数资料，如性别等资料，比较两组间率的差别，采用2检验，若有理论频数小于5但大于1的，使用四格表资料2检验的连续性校正公式计算出2值；若理论频数小于1的，采用Fisher确切检验法进行比较。计量资料采用两独立样本的秩和检验。取=0.05为显著性检验水准。1.5.3 统计软件：SPSS 16.0统计软件。2 结果：见表1、表2。2.1 基本资料：进饮组83例，男49例，女34例，平均年龄（43.2316.42）岁，平均体重（61.3111.74），合并高血压、轻度慢性心肺功能不全等内科疾病13例；对照组82例，男48例，女34例，平均年龄（45.8213.35）岁，平均体重（63.4611.02）kg，合并高血压、慢性心肺功能不全10例。两组患者基本情况差异无统计学意义（P0.05）。平均手术时间：进饮组（67.3320.38）min，对照组（63.2123.71）min，两组间无统计学差异（P0.05）。2.2 血糖：两组患者在术前血糖值无统计学差异的情况下，进饮组术日送前血糖（5.171.48）mmol/L，高于对照组的（4.761.10）mmol/L，具有统计学差异（P0.05）；而术后前两天对照组血糖明显高于进饮组，差异有统计学意义（P0.05）。2.3 术后疲劳指数：术后前3天，研究组平均疲劳积分低于对照组，差异具有统计学差异（P0.05）。2.5术后胃肠功能恢复：首次肛门排气时间，进饮组（47.6212.08）h，早于对照组的（52.7915.33）h，两者相比具有统计学差异（P0.05）。两组术程中均未出现误吸情况，无死亡病例。表1：两组血糖、术后疲劳指数、疼痛指数比较（xs）进饮组对照组血糖疲劳指数血糖疲劳指数术前5.171.484.761.10术后1天5.511.376.601.836.211.417.271.19术后2天5.671.695.751.676.241.666.341.86术后3天5.681.144.821.546.081.695.331.76术后4天5.601.564.171.425.831.474.601.84术后5天5.271.393.531.445.191.373.891.44术后6天5.451.192.881.355.621.743.171.27术后7天5.781.052.351.105.691.362.661.71表2：两组胃管引流评分比较（n）1分2分3分4分进饮组1151174对照组16481623 讨论 在施行麻醉诱导阶段，人体保护性呛咳及吞咽反射受抑，若胃内液体量25ml时，则有误吸危险。术前禁食12 h、禁饮4h的传统择期手术禁食、禁饮方案就是为了预防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸人性肺炎。随着快速康复外科概念的不断深化该方案已经有所争议1-3。现已有不少临床研究4-7支持术前2 h左右进食少量清流质并不引起呕吐、窒息或吸人性肺炎。本研究也发现进饮组和对照组均未出现误吸病例，且在术前胃管引流量评分中，两组比较无统计学差异（P0.05）。尚有数据显示7，常规禁食禁饮的择期手术患者，术后发生恶心呕吐率35，而术前2h饮水组仅为18。有关术前长时间禁食禁饮引起的营养不良、水电解质平衡紊乱等的报道更是屡见不鲜。因此，美国麻醉师协会（1999年）、澳大利亚和新西兰麻醉师协会（2000年）等有关禁食指南，均指出应减少禁食禁饮的时间。手术应激及组织缺血时微循环受毒素或组织酸性代谢产物作用可出现血管口径变小，血流速度减慢，血液淤滞，并进一步使组织的能量和营养物质供给不足，代谢产物堆积，组织细胞功能严重受损。在此过程中，人体下丘脑一垂体一肾上腺皮质激素系统（HPA）兴奋，增加糖皮质激素（GC）分泌。GC升高是应激时血糖增加的重要机制，它可通过促进蛋白质分解等糖异生手段及对脂肪动员的容许作用来增加血糖。由此可见，术前长时间禁食，人体已处于分解代谢相对偏低的情况，加之手术的应激反应，需耗大量能量。组织蛋白分解功能成为此时人体供能的另一大途径，必然加重人体创伤程度，而于术前适时给予适量碳水化合物的供应，对于减少糖异生颇有益处。胰岛素抵抗是指正常剂量的胰岛素产生低于正常生物效应的一种状态，它广泛地存在于各种应激状态下，且与患者预后负相关。虽然目前对于机体应激前能量供求基本平衡对胰岛素抵抗影响的临床研究及动物试验尚不完全，应激后周围组织胰岛素受体对胰岛素敏感性下降的机制没有完全阐释1，但已有一些国内外的临床研究显示术前2h进饮少量流质碳水化合物，可使术后血糖高峰下移6,9，同样的也使得研究组术后疲劳积分明显低于对照组（P0.05）。本研究中， 进饮组和对照组起始血糖水平差异无统计学意义， 但是从其围手术期来看， 对照组的血糖波动较进饮组明显，特别是术后第1天，对照组明显高于进饮组。本研究还发现由于有效控制了应激损伤及血糖波动，进饮组患者的肠功能恢复明显优于对照组。由于本研究样本数量的限制，某些数据可能存在统计学上的不足，而某些主观数据则可能存在测量误差。对于术前进饮这一重大课题，尚需要大量大样本多中心的随机对照，甚至是双盲试验。参考文献1江志伟，李宁，黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义.中国使用外科学，2007，27（2）：131-133.2黄小静，彭南海，江志伟.择期手术患者术前长时间禁食应该被废止.实用临床医药杂志，2007，11（5）：21-22.3朱桂玲.快速康复外科理念与围手术期护理.中华护理杂志，2008，43（3）：264-265.4Bonnet F，Szymkiewj CZO，Marret E， et a1. Rehabilitation after abdomi-nal surgery. Presse Med, 2006, 35：1016-1022. 5Wiehmann MW，Roth M，Jaueh KW，et a1.A prospective elinieal feasibility study for multimodal “fast trank” rehabilitation in elective pancreatic cancer surgery.Rozhl Chir，2006，85：169-175. 6裘华森，周济春，张勤等.快速康复外科在结直肠癌围手术期中运用的初步结果分析.2007年浙江省微创外科学术会议论文汇编，2007，76.7Smith AF，Vallance H，Slater RM.Shorter preoperative fluid fasts reduce postoperative emesiy.BMJ，1997，314（7092）：1486.8蒋奕，吴国豪.大鼠创伤后胰岛素抵抗机制的研究.中华医学会第十一届全国营养支持学术会议论文汇编，2008，69.9Yuill KA，Riehardson RA，Davidson HI，et a1.The administrati