刘水泉首次病程记录.doc

首 次 病 程 记 录2012年6月15日 8：00 患者 刘水泉 男 72岁 农民 头昏，双下肢无力伴腹泻1周 患者患者糖尿病20余年，血糖控制不理想，自诉一周来无明显诱因反复出现头昏，腹泻，感双下肢无力，伴恶心，呕吐，曾在院外自行购买“泻痢停”服用，效果控制不佳。为求诊治，遂来我院就诊。门诊以“2型糖尿病，高血压病，急性胃肠炎”收治入院 病程中，患者精神饮食欠佳，睡眠可，大便溏，小便如常，体力下降，体重无明显改变。 既往有2型糖尿病史20余年，高血压病史7年。体 格 检 查 PE：T 36.4 P 64次/分 R 20次/分 BP110/70mmHg(院外一直坚持口服降压药：尼福达，20mg,po,qd)。神志清楚，精神差。视物模糊，全身皮肤及粘膜无黄染出血点。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。HR 84次/分，律齐，无杂音。腹肌软，无压痛及反跳痛，肝胆脾肋下未及，右侧肾区叩击痛（+）。双下肢痛觉减退，病理征（-）舌暗有瘀斑，苔白，脉沉涩 辅检:门诊空腹血糖9.8mmolL中医辨病辨证依据：四诊合参本病属于消渴病范畴消渴日久津伤气耗阴阳不足则血脉不充血行不畅，瘀血由生，瘀血阻滞颜面失养故面色晦暗，四肢经脉未瘀血所阻故见肢体麻木刺痛，入夜尤甚，瘀血阻滞肌肤失养故见肌肤甲错，肝肾亏虚复因0瘀血阻滞以致耳目失养故见暴盲、耳聋阴虚燥热，瘀血阻络脉易感热毒而发痈疽瘀血阻滞脑络受阻而发中风，其舌暗有瘀斑，苔白，脉沉涩均为瘀血阻滞之象。 西医诊断依据：1,老年男性患者。2.因“头昏，双下肢无力伴腹泻一周”入院。3.既往有2型糖尿病、高血压病史。4.PE: BP110/70mmHg，神清，精神差，视物模糊，双肺呼吸音粗，双下肢痛觉减退，右侧肾区叩击痛（+），5. 辅检:门诊空腹血糖9.8mmolL中医鉴别诊断：易本病以瘿病相鉴别，瘿病可见多食易饥消瘦与消渴相似，但瘿病还有心悸多汗眼突，颈部一侧或两侧肿大等症状和体征及甲状腺功能亢进等 西医鉴别诊断：需与1型糖尿病相鉴别。二者均可出现双下肢无力。口干，多尿等症状。但后者多见年轻患者，易以胰岛素依赖型为主。可行胰岛素敏感试验及询问病史。年龄不难鉴别。入院诊断 中医诊断:消渴阴阳两虚证西医诊断：1. 2型糖尿病 2.高血压病 3.急性胃肠炎 4.肾结石 ?诊疗计划：1.进一步完善相关辅检（空糖，空脂，肝肾功能等）；2.监测控制空糖（空腹，餐后两小时）；3.坚持胰岛素降糖治疗（早餐前诺和霖30u皮下注射，长秀霖20u晚8点皮下注射）;4抗感染，止泻（头孢甲肟3.0 iv drop qd，左氧0.5 iv drop qd，思密达6g，po ，tid）;5.中药治疗。【治法】：活血化瘀药用血府逐瘀汤加减桃仁10 g 红花10 g 川芎10 g 赤芍15 g 牛膝15 g 枳壳10 g 柴胡10 g 桔梗10 g 甘草10 g 当归10 g 熟地20 g 三七10 g 葛根20 g6剂 每日1剂 水煎取汁400 ml分早晚两次饭前温服 2012年6月16日 9：00 范成喜副主任医师查房记录 今天早晨，范成喜副主任医师亲自查房看病人，汇报病史如下：1.患者 刘水泉 男 72岁 农民，2. 因“头昏，双下肢无力伴腹泻1周”而入院 ，3 .既往有2型糖尿病史20余年，高血压病史7年，4 PE:T 36.4 P 64次/分 R 20次/分 BP110/70mmHg(院外一直坚持口服降压药：尼福达，20mg,po,qd)。神志清楚，精神差。视物模糊，全身皮肤及粘膜无黄染出血点。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。HR 84次/分，律齐，无杂音。腹肌软，无压痛及反跳痛，肝胆脾肋下未及，右侧肾区叩击痛（+）。双下肢痛觉减退，病理征（-）舌暗有瘀斑，苔白，脉沉涩. 范成喜副主任医师亲自检查了患者，分析该患者糖尿病史时间长，要坚持血糖监测，同时长期头昏，恶心呕吐，建议行头颅CT检查，明确病因，目前该患者应诊断为：1 2型糖尿病，2 高血压病，3 急性胃肠炎 。在治疗上要1.监测控制空糖（空腹，餐后两小时）；2.坚持胰岛素降糖治疗（早餐前诺和霖30u皮下注射，长秀霖20u晚8点皮下注射）;3抗感染，止泻（头孢甲肟3.0 iv drop qd，左氧0.5 iv drop qd，思密达6g，po ，tid）;4 中药治疗，并密切观察患者病情。 2012年6月17日10：00 高延新主治医师查房记录 今日早晨，高延新主治医师查房看病人，患者头颅CT检查提示：双侧枕叶多发腔隙性脑梗塞。仍诉头昏，恶心，视物模糊，精神，睡眠欠佳，大便溏泻，小便调。查体：BP：15090mmHg,神清，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性锣音，心脏听诊可。高延新主治医师指出，该患者长期头昏，恶心与脑梗塞和患者血糖控制有关，故今治疗上加用长春西