“右侧肢体麻木无力1天”病例分析范文

精选优质办公范文“右侧肢体麻木无力1天”病例分析病例分析女性，58岁，农民，因“右侧肢体麻木无力1天”就诊入院。患者1天前无明显诱因出现右侧肢体麻木无力，伴言语含混，流涎，无复视，无头痛、恶心、呕吐，无呛咳及吞咽困难，无意识障碍，无大小便失禁，就诊于当地县医院，测血压180/100mmHg，遂来我院就诊，门诊行头颅CT示：左侧基底节区梗塞。既往有高血压病史3年，血压最高达190/110mmHg，未规律服药，血压控制不理想。查体：T 36.5 P 90次/分 R20次/分 BP 170/100 mmHg，神志清，言语稍含糊，双瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射存在。伸舌右偏，右上肢肌力级，右下肌力级，轻度外旋，肌张力均减低，左侧肌力5级，右侧巴氏征阳性。问：一：请写出本例患者的诊断二：请写出本例患者的治疗原则三：请写出患者生活中的注意事项病例分析答案一：请写出本例患者的诊断1.脑梗死2.高血压病3级二：请写出本例患者的治疗原则急性期治疗：1.一般处理：维持呼吸功能，注意防治呼吸道感染及褥疮发生，保持水电解质平衡。2.调整血压：一般不使用降压药物，以免加重梗死。3.降低颅内压防治脑水肿：常用20%甘露醇及甘油果糖，糖皮质激素一般不主张使用；4.头部亚低温治疗；5.抗凝治疗：常用低分子肝素6.抗血小板聚集、辛伐他汀稳定斑块等治疗；7.给予脑保护、改善脑代谢；8.给予中药活血化瘀如丹参、地龙等。处方：尼莫地平片 20 mg 3次/日辛伐他汀片 20 mg 睡前服阿司匹林肠溶片 0.3 1次/日低分子肝素钙注射液 0.4 ml 皮下注射 1次/日20%甘露醇注射液 125 ml 静滴 q.12h0.9%氯化钠注射液250 ml注射用七叶皂苷钠 20 mg静滴 1次/日0.9%氯化钠注射液250 ml疏血通注射液 4 ml静滴 1次/日0.9%氯化钠注射液250 ml胞二磷胆碱注射液 0.75氯化钾注射液 5 ml静滴 1次/日5%葡萄糖注射液 250 ml银杏达莫注射液 15ml静滴 1次/日三：请写出患者生活中的注意事项告知患者卧床休息，少量多餐，进食易消化饮食。病程1周内病情可能随时有波动，需增强战胜疾病信心，配合治疗，稳定后早期康复锻炼，降低致残率，增进神经功能。病例分析患者，男性，58岁，因“反复呼吸困难2年，加重3个月”入院。入院前两年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用“氢氯噻嗪”治疗后效果不佳，因“阵发性夜间呼吸困难”于半年前住院治疗3周。近3个月患者呼吸困难加重，夜间只能端坐，有重度水肿，体重增加。既往史：有高血压病史10年，有糖尿病家族史，血压、血糖未良好控制。、体格检查：BP 160/110mmHg，P 110次/分，R 29次/分，体重79kg。端坐位，口唇紫绀，颈静脉怒张。胸部检查：听诊可闻及双下肺湿啰音，双肺干啰音。心脏检查：心界双侧扩大，心音低钝，心尖部可闻及舒张早期奔马律，心尖搏动点位于第六肋间，距胸骨正中线12cm。腹部检查：肝大，肋下可触及，有扣痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢呈凹陷性水肿。实验室检查：血常规正常，Na 131mmol/L CL 98mmol/L K 3.1mmol/L，CO2CP 31mmol/LGIU 6.5mmol/L BUN 23mmol/L CREA 115umol/L。胸片： 双肺纹理粗乱，双侧少量胸腔积液，心影增大，心胸比0.68。心电图：窦性心律，心率110次/分，左室高电压。超声心动图：全心扩大，以左室扩大为主，左室舒张末心内径65mm，EF 35%，二尖瓣关闭不全，中-重度返流。问：一：请写出本例患者的诊断二：请写出本例患者的治疗原则三：请写出患者生活中的注意事项病例分析答案一：请写出本例患者诊断诊断：1. 高血压病3级高血压性心脏病全心扩大二尖瓣关闭不全心功能级2. 电解质紊乱低钠血症低钾血症二：请写出本例患者的治疗原则限盐、限水，监测体重。利尿剂的应用。扩张血管药物的应用。正性肌力药物的应用。ACEI或ARB的应用。受体阻滞剂的应用。处方：阿司匹林 100mg 每日一次 口服氢氯噻嗪 50mg 每日一次 口服安体舒通 20mg 每日一次 口服卡托普利 25mg 每日三次 口服倍他乐克 25mg 每日两次 口服5%葡萄糖注射液 250ml硝酸甘油注射液 10mg用法 持续静注 10ug/分钟始三：请写出患者生活中的注意事项积极控制血压，使用降压药物控制血压在140/90mmHg以下。积极控制高脂血症，减轻体重，戒烟，注意有无合并高血糖。坚持口服药物，适量运动。定期随访。病例分析患者，男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天一包，不嗜酒。查体：T 36.8C ，P 100次/分，BP 130/70mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦感，肺清无啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。心电图：窦性心律 心率100次/分 ST.avF 呈弓背向上型抬高，QRS.avF呈Qr型，T波倒置，可见偶发室性期前收缩。病例分析答案一：请写出本例患者诊断诊断：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死室性早搏心功能级二：请写出本例患者的治疗原则监护和一般治疗，包括卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电监护。解除疼痛，用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等。溶栓治疗，发病在6小时内，若无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶或链激酶静脉溶栓。急诊冠状动脉造影及介入治疗。消除心律失常，首选胺碘酮。药物治疗，受体阻滞剂、ACEI、他汀类调脂药物、硝酸脂类药物、抗血小板及抗凝治疗。处方： 吗啡注射液 10mg 肌注0.9%氯化钠注射液 100ml尿激酶 150万u用法 快速静注低分子肝素 6000u 皮下注射 每12小时一次5%葡萄糖注射液 250ml硝酸甘油注射液 10mg用法 持续静注 10ug/分钟始阿司匹林100mg 每日一次 口服辛伐他汀 20mg 每日一次 口服倍他乐克 25mg 每日两次 口服卡托普利 25mg 每日三次 口服三：请写出患者生活中的注意事项一般预防措施：发挥患者的主观能动性配合治疗，合理的膳食，适当的体力劳动和体育锻炼，合理的安排工作和生活，提倡不吸烟、不饮烈性酒，积极治疗与本病有关的一些疾病。药物治疗：降血脂药物，抗血小板药物。3. 定期随访。病例分析王某，女性，45岁，面色苍白、乏力1年，加重半个月门诊就诊。患者1年前无明显原因逐渐出现面色苍白、乏力，但能照常上班，曾到过医院检查，化验有轻度贫血，未予治疗，近半个月来加重来诊。发病以来进食、睡眠好，不挑食，大小便正常，尿色无改变，无便血和黑便，体重无明显变化。既往体健，无胃病和肝肾疾病及痔疮史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，未婚，月经14岁初潮，量一直偏多，近两年来更明显，家族史中无类似患者。查体：T 36.5，P 90次分，R 18次分，BP 12080mmHg,贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，结膜和口唇苍白，舌乳头正常，甲状腺不大，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双下肢不肿，有匙状指。辅助检查；Hb 70gL,RBC 3.1x10*12L,Ret 0.012 ，MCV 24pg,MCHC 29,WBC 5.4X10*9L,分类N 70, L 26 ,M 4,PLT 250X10*9L,尿常规,尿隐血，粪常规粪隐血。病例分析