湛江模式材料汇总.doc

医保改革之“湛江模式”介绍1、 什么是“湛江模式”广东省湛江市在具体实施城镇医疗卫生体制改革时在城乡一体化基本医疗保险中引入商业保险，放大保障效应，减轻政府负担，并方便参保群众看病就医，提高医疗保障管理水平和运行效率，实现参保人、政府、医院、保险公司四方共赢，成为商业保险参与新医改建设的典型样本，被业界称为“湛江模式”。 二、主要做法（一）统筹覆盖“城镇+农村”，惠及城乡居民。湛江市政府于2009年1月实现新农合和城镇居民医疗保险并轨，建立起城乡居民统一参保的全民医保体系。截至2009年11月末，全市已有85%以上居民参保，保险企业累计承担医疗保障责任2500多亿元。（二）缴费拆分为“管理+经营”两部分，放大保障效应。在政府财政支出和个人缴费标准不变下，个人缴费85%继续用于基本医疗保险支出，其余15%用于购买保险公司大额医疗补助保险服务，保障限额由原来的1.5万元提高到3.5万元和6.5万元，服务范围扩大至城乡所有居民和多元化健康管理。（三）推进“基本+补充”一体化管理，降低运行成本。在政府部门主导下，建立以基本医疗为主、大额补助为辅的全民医疗保障体系，保险公司参与基本医疗和补充医疗管理服务，对基本医疗和补充医疗业务进行一站式业务受理。（四）实施“信息+资金”全程监控，提高管理水平。建立市社保部门、医保定点医院和人保健康的合作机制以及风险防范机制，通过信息管理系统，对参保患者从入院到出院进行全程监控，对定点医院采取“总量控制、按月预付、年终结算”的“三位一体”医疗风险控制。 海虹控股：湛江模式再升级海虹控股公告,公司与湛江市社会保险基金管理局正式签署了湛江市基本医疗保险支付审核服务委托协议,全权委托海虹作为专业服务机构进行湛江市医保基金审核、支付、评价以及参保人服务等。事件评论湛江模式再升级,标志着公司的PBM业务从医保审核正式进军医保基金管理,是属国内首创。继2014年6月公司与湛江市社保局签署湛江市医疗保险健康服务委托框架协议之后,本次医保基金管理委托协议的再落地,一方面体现出湛江对海虹在建立医保智能审核系统、居民个人健康档案、就诊转诊指引、异地就医、个人就医辅助等服务的专业性和成效的认可,另一方面标志着海虹PBM业务超脱出智能审核的范畴,向医保基金全权管理升级。具体包括:1、 智能审核控费和支付评审,湛江社保基金将以海虹的月度审核结算数据为参考指标,进行费用的核定和拨付,并与医院进行核查、分析、评审;2、医保大数据分析,提供基金科学管理的决策支持;3、建立医保支付价格库和评价体系,基于1999年开始在药品、耗材招标采购价格知识库的积累,建立药企、医院、医保之间的定价机制和医疗服务质量的评价体系;4、建立个人健康档案,参保人可实现基于移动APP的历史健康数据的查询,并为其提供综合性医疗健康落地服务等。海虹通过卡位医保支付入口,掌握医院、保险公司、药企、患者等资源水到渠成,今年正是资源变现元年,维持强烈推荐!海虹打出了PBM+GPO+TPA业务组合拳,可支撑公司未来业绩跳跃式增长:1、 PBM（医疗福利管理业务）,已与168个地级市签订了PBM共建协议,并致力于在医院端接入前置审核系统并收取年服务费; 2、GPO,在政策鼓励药品联合集采趋势下,公司通过抓住医院需求方,进而掌握对药企的话语权,医药电商交易规模有望突飞猛进,按交易量分成模式极具可行性; 3、TPA(医疗保险第三方管理公司),与20家保险公司达成合作,有望在慢病险种领域取代保险公司占据商业健康险的主体地位,基于8亿人口健康档案,承揽保险产品的设计、参保人的预约、转诊、挂号、药品推送、康复管理、健康干预等一条龙生态服务,在保费收入分成方面具有定价权,刷新市场对TPA商业模式的认知。部分业内人士认为,海虹控股掌握了医疗健康领域最稀缺的资源,且在医保二级目录的制定、医保基金的全权管理等顶层设计方面捷报频传,是未来大健康领域的最大玩家。国寿大病保险保费破6亿元近日，广东江门通过家庭医生制度推行“大病保险”的做法引起各地的关注。江门市政府将城乡居民医保、职工医保和公务员医保大病保险合并统一由商业保险公司承办，而家庭医生只看病、不售药，通过与定点药店谈判签约，让民众享受购药优惠，减少了看病购药的花销。据了解，中国人寿广东省分公司立足服务民生，积极参与承办城乡居民大病保险，广东国寿成立专门机构健康保险部，在全国率先引用医保智能审核系统，使医保基金系统化管理，合理降低医疗费用，创新医保管理模式。截至目前，广东国寿大病保险年承保保费规模超6亿元，为2000余万民众提供大病医疗保障服务。江门市人社局负责人表示，如何预防大病的发生以及健康管理，控制医保赔付的支出，这本身是一种创新。家庭医生制度是推行大病保险的有效途径。目前，江门已开设8个家庭医生诊所。业界评价：江门市人社局负责人表示，家庭医生制度是借助香港的家庭医生团队，利用先进的管理模式和工作经验。江门模式通过政府购买服务来推行，政府通过有效监督来保证服务质量不下降。更让患者开心的是，国寿江门分公司将医疗(大病)保险服务窗口直接开设到了医院，只要是江门的参保患者，患大病在医院治疗期间，经保险公司审核通过的医疗费用直接兑现，患者只需要支付报销范围以外的开支，不仅提升医保经办效率，更给经济拮据的患者免去了举债治病之苦。国寿江门分公司健康保险部梁华介绍称，江门市相关部门为“家庭医生”项目创新服务出台了