浅谈如何提高书写护理记录质量.doc

浅谈如何提高书写护理记录质量吉林医学2009年1O月第3O卷第20期浅谈如何提高书写护理记录质量秦晶,孙丽娣,丛悦(吉林大学第一医院肿瘤中心,吉林长春130021)关键词护理记录;质量管理为了适应新形势下护理质量管理要求,强化护理人员高度认识护理记录的重要性,我们依据病历书写规范,不断从实践中总结经验,纠正不正确的思想观念,书写内容,从中得到几点启示,使护理病历质量不断提高,现报告如下.1护理队伍结构现状我院是一所大型综合医院,床位多,患者多,护理人员紧缺,聘用制护士越来越多.由于她们大多承担着临床一线护理工作,实践经验少,从事工作时间短,缺乏判断思维和解决各种护理问题的能力,直接影响了护理质量的提高.护理部虽然逐步完善了护理病历的书写和设计,护理记录内容归于客观资料后,使内容和形式都发生了变化,许多人在认识和理解上有困惑和迷茫感,工作方法仍停留在工能制护理模式上,对护理记录的重要性认识不够,再加上护理工作量不断加大,如取药,送药,查帐,记帐,退费等,使护士大部分时间用在非护理工作上,造成护士长期超负荷工作,顾此失彼,影响了护理记录的时效和质量.2措施2.1加强护理理论学习,明确护理记录指导思想:在护理记录中经常困扰护士的问题是记录内容.为此我们不断开展专科理论知识学习,明确护理记录指导思想,丰富专业知识,从而提高服务内涵,规范护理行为,使护理记录内容规范化.2.1.1马斯洛的人需要层次论:根据该理论评估患者的需要,提供相应的护理服务.如预防贫血患者跌倒的措施,护理记录可记为:床头插提示牌;与患者家属沟通;使用床护栏;将物品放于患者随手可取的地方.2.1.2奥勒姆的自理学说:护理的任务就是帮助患者克服干扰或影响他们实现自理能力的阻力,护理活动就是围绕事情发生,发展,转归而开展的补偿教育支持.护理记录可以把这些护理活动如实记下来.2.1.3罗伊的适应理论J:护理的目的就是通过护理措施的实施,提高患者的适应性.2.1.4护理观察理论:包括观察患者病情,准确判断,正确处理,及时评价.护理记录包括尿量,尿比重,生命体征,肢体温度等客观情况.2.2遵守护理记录原则,严谨书写内容:客观:包括患者的症状,护士已实施的护理措施,患者的反应;真实:不加主观推理判断,不想当然;准确:时间准确,文字描述准确;完整:文字陈述完整;及时:病情发生变化的及时记录,易发生并发症的及时记录,给予护理行为的及时记录.?2515?2.3护理记录方法2.3.1直接记录法:做什么,记什么.适用于各种检查前和实施健康教育等.2.3.2问题记录法:以生命体征,症状,观察内容为主线记录,如:于10:oo患者突然主诉呼吸困难,痰稠,不易咯出,给予雾化吸人,协助患者翻身,叩背等.2.3.3病情变化记录:如协助患者深呼吸,半卧位,床头抬高30.等.2.3.4出院记录:记录患者出院时间,给予出院指导,包括饮食,活动,随诊时间等.2.3.5专科记录:如今天9:00开始化疗,行XXX化疗方案;给患者讲解预防化疗药的不良反应方法,输液情况等.2.3.6特殊检查治疗记录:如行超声刀,热疗术等,术中,术后情况,敷料情况等.2.3.7住院记录:如生活护理,口腔,肛周皮肤护理等.2.3.8危重患者记录单:内容包括患者资料,病情,专科,特殊内容,抢救过程,护理措施;针对病情变化给予实施的护理行动,效果;患者接受治疗护理后的反应或症状的改变等.2.4加强培训和考核:加强法律知识培训,提高全体护理人员对书写护理记录重要性的认识;加强对聘用护士培训考核制度,进一步规范护理记录单书写格式,完善护理记录内容,合理利用人力资源:应用PDCA科学管理法,加强环节控制.3小结综上所述,通过全方位的培训,我们认识到护理记录的内容应凸显客观性与准确性,以确保其法律效力,从而认真对待每一次的护理记录.通过沟通学习后,使护理记录书写质量不断提高,全体护士掌握了护理记录单的书写标准与质量要求,使我科的护理记录单的缺陷明显减少,书写合格率达到98.75%4参考文献1唐维新.病例书与规范M.南京:南京大学出版社,2003:114