居民健康调查问卷333.doc

八、饮食习惯史（6-10题可多选）1. 您是素食者吗？是 否2. 您有特殊的饮食禁忌吗？是 否 3. 您一星期中至少有七次以上外出就餐吗？是 否4. 您的饮食模式？以鱼、肉为主 以蔬菜、水果为主 以减肥餐为主5. 您每餐进食饱和度？5分饱 7-8分饱 10分饱 非常饱6. 您喜爱的烹调方式？清蒸 水煮 炒 煎 凉拌 炸 碳烤7. 您喜爱的口味？ 清淡口味 咸味 辣味 甜味 酸味8. 您较常吃的主食？白米 糯米 五谷杂粮饭 面食9. 您较常吃的肉类或海鲜是？红肉（猪牛羊肉） 白肉（鸡肉）、鱼 贝壳类 虾蟹类10.您平均每天吃的蔬菜份量与种类？吃很少的一种蔬菜 从不吃蔬菜瓜果吃很少的两三种蔬菜 吃三四种蔬菜加两三种瓜果11.您平均每天吃的水果份量？不吃水果 吃一点水果 吃很多水果 吃三种以上水果12.您有吃宵夜的习惯吗？否 是，您都吃什么宵夜： ？13.您每天喝白开水？1000ml以下 10001500ml 15002000ml 20002500ml14.您有喝饮料的习惯吗？否 是，您都喝那些饮料： ？15.您是否能接受营养师为您设计的菜单？能接受 不能接受 怕麻烦 味道不好居民健康调查问卷尊敬的客户您好！西禅养生体验中心指出：亚健康状态是一种介于有病与无病之间的状态，表现为经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。工作节奏的加快、体育锻炼次数下降，不健康的生活习惯是陷入亚健康状态的主要原因。此问卷表是特别为您精心设计的，请您务必在来养生中心前详实填写，使之能真正为您量身定制健康养生项目，作为健康管理之重要依据。谢谢您的配合！如有疑问，欢迎来电咨询3320558姓名： 性别：男 女 年龄： 岁生日： 年 月 日 血型： 身高： cm体重： kg QQ：_ _ 联络电话： 联络住址： 一、基本资料：1. 您是否曾做过全面的健康检查：否 是您以上做一次健康检查：每1年 2年 3年 3年以上上次健康检查的时间距今6个月内 12个月左右 1-2年 2-3年 3年以上2. 婚姻：未婚 已婚 离婚3. 教育程度：初中 高中以下 大专 本科 硕博士4. 职业： 企业主 文娱体 会计师 设计师 工程师公务人员 教师信息业 服务业 家庭主妇 自由职业 工业 农业 学生 医护 律师 商业 其它5. 职务：负责人 高阶主管 基层主管 职员 其它二、健康期望: 1. 整体而言，您对自己的健康状况觉得：A. 身体感觉上：很满意 满意 尚可 不太好 很糟糕B. 主观态度上：很重视 还算关心 不太在意 无所谓2. 您接受养生调查目的是希望：(可多选)早期发现疾病以利早期治疗 找出身体不适的原因 了解体质找出适合自己的保健方式 例行常规健康检查 保持青春延缓衰老其它请详述_3. 您希望以何种方式来促进健康呢？(可多选)改变生活型态 改变饮食习惯 营养辅助品 药物 其它：_ _4. 您最希望解决的问题是（请依优先顺序）： A._B._ C._D._ E._ F._三、相关病史：1. 您是否曾被医师诊断出疾病？ 无 有，具体疾病： 2. 是否长期服用药物（如治疗失眠、高血压、糖尿病、止痛.）？否 是 服用多久：3个月以内 3个月-1年 1-3年 3-5年 5年以上四、运动习惯1、您是否有规律的一周至少三次，一次至少持续30分钟以上的运动习惯？否，从来没有 否，一个月以前有，现在没有 是2、您运动的频率是每周几次？没有 少于一次 1-2次 3-4次 5次以上3、运动习惯多久了？没有 半年内 半年-1年内 1-3年 3年以上4、您一天累积的身体运动或活动，如步行、中等费力的活动时间是： 10分钟以内 10-30分钟 30-60分钟 60分钟以上5、您参加体育锻炼的主要目的是？ 防病治病 减肥、健美 提高运动能力 减轻压力、调节情绪 社交 其他6、您经常参加体育锻炼的项目是？跑步 游泳 长走 登山 自行车 健身操 球类 武术 其他 健美 跳舞 练习力量7、您参加体育锻炼的主要形式是？ 工作时间组织 业余时间组织 业余时间自发8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？ 无兴趣 没时间 无经费 无场地 不喜欢 其他五、睡眠与大小便状况1、睡眠时间 小时；约点睡，点起床；起床后精神_；有否白天易瞌睡_ _2、睡眠品质：佳 普通 不好；失眠原因：入睡困难 早醒 易惊醒多梦，睡不沉，维持不久3、您的排便型态？ 正常 便秘 腹泻频率：_天_次；常伴腹痛？否 是4、您的大便颜色？ 黄色或棕色 绿色 白色 黑色 红色5、您夜间小便次数_次，尿液颜色：_；白天有否？排尿困难 淋漓不尽 频尿 尿失禁 泡沫尿六、工作与生活状况1、工作状况：工作时间不固定 需轮值三班 工作忙、压力大 工作时人际关系紧张 常加班、熬夜 喜欢目前的工作 感到筋疲力尽和心情不佳 感到有头痛感到生病了 喜爱你的日常活动出现无缘由的惊吓或恐慌 满意您做事的方式方法 对事容易做出决定感到头部有绷紧感或压迫感 尽量使自己工作保持忙碌和无空闲2、生活状况：总是没有安全感 为生活焦虑 生活无规律 家庭与婚姻关系紧张 生活中缺乏朋友 睡觉晚、爱喝酒抽烟喜欢帮助朋友和陌生人 与亲融洽和睦 喜欢目前的生活渴望有钱和事业成功 对