BNC脑血管病临床指南(六).doc

BNC脑血管病临床指南（六）第二十一章 疼痛BNC脑血管病临床指南一、肩痛 肢体不活动并长期处于固定状态和体位常会导致膝盖和肘部的固定性挛缩。肩部活动减少会引起肩痛、凝肩，又称肩-手综合征。表现为外展、屈曲、外旋上肢时，感到疼痛、压痛；腕骨疼痛、肿胀；远端手关节水肿。严重的肩部力弱、强直痉挛、不全脱位将增加肩部疼痛、上肢肿胀的可能性。早期全范围活动肩关节对于预防卒中的这种不适性残障非常重要。非甾体类抗炎药（如消炎痛）和低剂量皮质激素，对于减轻肩部疼痛有一定的作用。然而，最重要的治疗是有效的理疗。肩部不全脱位是轻偏瘫的另一个并发症。力弱的上肢应支持性悬吊。 70-80%偏瘫侧有肩痛可能，与肩关节半脱位有关。肩关节稳定有赖于肩旋转韧带固定，肌肉瘫痪或无力易使肩关节半脱位；有些有粘连性囊炎证据；少数EMG示臂丛或肩胛上神经受到损伤；痉挛状态可能亦为原因之一；肩手综合征（反射性交感性营养不良症）卒中后1-3月发生。指、肩关节活动疼痛，手部水肿，温度异常。一般呈自限性且轻。严重例可有手小肌肉萎缩或挛缩等。恢复很困难。 1、预防 保持正确的良肢位，防止关节挛缩。 2、治疗 短程皮质激素类固醇治疗；向心性加压缠扎法；冰冻（含冰2/3，水1/3）疗法或颈上神经节封闭。根据病因给与对症治疗，纠正错误坐姿及卧姿。肌张力增高引起的疼痛给与肌肉松弛剂。二、丘脑痛 梗死或出血涉及丘脑后外侧部时有之。特点为感觉减退或过敏伴有触痛，细微刺激引起激烈疼痛的过敏感觉。顶叶深部病可引起同样综合征，丘脑-皮质失连接结果。 由于病灶损伤丘脑，在感觉障碍的基础上，感觉刺激阈增高，达到阈值时可产生一种强烈的定位不明确的不适感，且持续一段时间才消失。 治疗主要是针对原发病。可试用卡马西平，加巴喷丁（Gabapentine）治疗，有时不能收效。三、头痛 脑卒中患者的头痛是常见的。SAH的头痛发生率最高，其次为ICH、脑梗死、TIA。卒中患者的头痛机制是多方面的，治疗时应针对病因。ICH的头痛多为高血压和颅高压所致，应积极处理颅高压。SAH的头痛以血液刺激和颅内高压为主，定期放出脑脊液能迅速减轻头痛。缺血性卒中的头痛原因是综合性的，治疗可应用抗血小板聚集药物。 第二十二章 癫痫BNC脑血管病临床指南 频繁的癫痫发作是卒中病人潜在的致命并发症，可使卒中加重，故应控制。癫痫发作能起源于神经元损失和严重病人病情不稳定时，必须积极治疗。除此之外，非惊厥癫痫可能起自昏迷，10%的神经重症监护病人。在卒中后急性期的癫痫发生率报道是4%43%；发生率变化如此之大反应了研究设计的不同。癫痫最经常在卒中后24之内发生，并通常是部分性发作，伴或不伴继发大发作。复发癫痫在大约20%80%的病例中出现。间断出现的癫痫发作似乎不能改变卒中预后。但是，癫痫持续状态是一种威胁生命的并发症；幸运的是它并不常见。没有数据证明在卒中后预防性给予抗痉厥药物的价值。 建议：1、建议卒中后癫痫的治疗同其他急性神经系统疾病并发癫痫的治疗（I 级证据）。2、近期出现卒中的病人若没有癫痫不推荐预防性应用抗惊厥药（IV级证据）。不建议预防用药。 3、强烈推荐预防癫痫复发应用抗惊厥药（I 级证据，A级推荐）。4、支持治疗包括：气道通畅、吸氧、维持体温正常。5、首选抗惊厥药为苯二氮卓类，静脉给予安定（5mg，2min，最大量10mg），可反复应用，随后应改用长效抗惊厥药。6、孤立出现的癫痫不必接受抗痉厥药治疗，除非能有其他指征。治疗根据癫痫的类型和发作频率、给药途径和任何特殊药物的禁忌症。大约90% 的癫痫可以用单一药物控制。氯羟安定（1 to 2mg静点） 或安定（5 10 mg 静点）可以治疗癫痫持续状态。7、部分发作的癫痫对卡马西平或苯妥英治疗反应最好。部分（局灶）或继发全身癫痫发作可能发生在缺血性卒中急性阶段，治疗可选择氯硝安定（2mg i.v.）或安定（10-20mg i.v.）加卡马西平治疗。 第二十三章 褥疮BNC脑血管病临床指南一、褥疮的评价 按照褥疮危险度评分（Norton）进行评价。二、褥疮的预防 （1）对每一个中风病人进行Norton评分 （2）根据Norton评分12分的患者选择适当的垫子（普通床垫或充气垫） 每2小时翻身一次，在翻身时检查皮肤的完整性 避免长期坐在床上（骶部褥疮）表55：褥疮危险度评分（Norton） 1、内容 A、身体状况 良好 4 内科状况平稳，外观健康、营养良好 一般 3 总体上内科状态平稳，健康状况一般 差 2 内科状况不平稳，外观不健康 很差 1 内科状况紧急，病态面容 B、精神状态 清醒 4 与外界接触良好 淡漠 3 迟钝 模糊 2 时间概念混淆 昏睡 1 无反应 C、活动度 自由活动 4 不用帮助可以走动 在帮助下行走 3 没有别人帮助则不能行走 轮椅行走 2 只能靠轮椅行走，行动范围受轮椅限制 卧床不起 1 活动空间限制在床上 D、可移动性 完全 4 可独立移动 轻度受限 3 需要些帮助改变位置 非常受限 2 没有帮助就不能改变位置 不能移动 1 一点也不能动 E、失禁 无 4 没有便失禁的导尿患者 偶尔 3 应用Pauls管/foley管，有便失禁 经常小便 2 每天36次失禁 二便失禁 1 不能控制大小便，每天 710次失禁 2、解释: 总分 14 低风险 12 中度风险 95分（满分为100分）表明能力良好，功能独立，可以回归社会或家庭。BI60分者与行走有关，给予帮助，可考虑出院。这个分数重要，意味着回家后给予帮助，即可发挥一定功能，其中还包括可行走50米。 一般脑卒中病人急性期入院时，其BI分大都为30左右。经康复后，每周约可增加BI分7-8分。三、卒中预后估计表35：康复预后估计表36：发病后不同时间手功能状态与康复预测第七节 其它康复一、失语症的康复 卒中时失语症在我国约为22-32%。应从理解、复述、命名、读、写方面予以评定，进行分类定位。它与特殊的脑解剖有一致性，但可有例外。 言语恢复具有一定特殊性，一般认为与失语症的严重程度和病变的大小相关。例如运动性失语，疗效最好。感觉性失语疗效最差，但完全性失语也可有恢复，特别是在言语的接受能力上，随着时间的转移多会有进步。 可选用Schuell刺激疗法或旋韵音律法治疗。同时服用溴隐亭有助于恢复。 通过对York-Durham卒中失语治疗中心的调查，大多数卒中患者对于调查的态度是积极的。多数意见认为，康复应立即进行，重点在从卒中初始到1月内这段时间。人们已经认识到，在不同的时间所需的服务是不同的，即使是1年后也是如此；在卒中后2年，康复仍很重要。对参与调查的卒中患者进行前瞻性研究表明，康复需要语言治疗、家属和朋友的配合、理疗、卒中小组、职业治疗师和坚定的信念。对康复最严峻的挑战是语言和活动障碍、害怕卒中复发、完全了解病情的真相、孤僻与孤独、被动坐等治疗、家庭变故、社交；此外还有饮食和生活节制。患者还要认识到不同的时期需不同的治疗，患者必须学会应对多次的失败。二、认知障碍康复 卒中后注意、记忆障碍，重者痴呆，非优势半球的视觉-空间功能异常和疏忽症均是。应进行功能缺失的定量判定。轻度痴呆病人可通过训练，使多记录或运用视觉提醒物来代偿丧失的记忆。对严重痴呆者，情绪淡漠，缺乏自知能，康复更为困难。三、注意障碍康复 注意缺失将阻碍新事物编码而成为不能学习的原因。有各种注意障碍，康复时应在控制环境下进行，即在一个分离，单独屋中进行，才能获得迅速进展。 1、忽视症（视觉知觉障碍，neglect）非优势半球或丘脑右侧卒中损伤时见之。20-31%卒中病人有之。表现为进食、阅读时对病变对侧失去注意。穿衣困难，不易认识周围环境，当驾驶或驱动轮椅时常用病侧手指抓握轮椅辐条或冲向周围危险物，危及安全。有时还伴有自知能障碍。 2、康复方法 通过视觉、言辞诱导使疏忽侧受到注意；通过视觉扫描和躯体感觉意识的训练。电视反馈、计算机扫描与注意训练等。在个别方法获及一些疗效。眼罩与嗅隐亭疗法也在使用中。视疏忽症常与偏盲同时存在，一般在3个月内消失 四、日常生活能力康复 为康复的重要