产科诊断选择依据.doc

产科诊断选择依据一、总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断做患者的主要诊断。（顺序： 先主要、后次要；先严重、后轻微；先本科、后别科；先病因、后症状；先临床表现、后外部原因）二、主要诊断的选择卫生部病案首页填写说明中明确指出产科的主要诊断是指：产科的主要并发症或伴随病。在遵守这个大前提下，产科情况具体主要诊断选择原则如下：1、选择威胁母婴生命最危险的情况（最主要并发症或伴随病）作为主要诊断例如：危及母亲生命的有：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘卒中、子宫破裂、羊水栓塞、妊娠合并心脏病等。危及胎儿生命的有：胎儿宫内窘迫、羊水过少等。2、选择影响产程发展的情况为主要诊断例如：持续性枕横位、持续性枕后位、巨大儿致头盆不称、原发性或继发性子宫收缩乏力。3、单纯剖宫产者选择手术指征为主要诊断例如：高年初产、社会因素、珍贵儿。4、如果无危及生命的情况则按顺序选择主要诊断前后顺序为：妊娠的患者以妊娠情况为主要诊断，分娩的患者以分娩情况为主要诊断，产褥期的患者以产褥期的情况为主要诊断。二、主要诊断及其他诊断填写方法1、患者没有并发症，自然分娩主要诊断应该是下面诊断中的一种：O80.000 头位顺产O80.100 臀位顺产O80.800 单胎顺产，其他的O80.900 单胎顺产其他诊断依次填写，但其他诊断中一定要有分娩结局的编码（即下面的某个编码）：Z37.000 单一活产Z37.001 人工授精，单胎活产Z37.002 试管婴儿，单胎活产Z37.100 单一死产Z37.200 双胎，均为活产Z37.201 单卵双胎活产Z37.202 双卵双胎活产Z37.203 人工授精，双胎活产Z37.204 试管婴儿，双胎活产Z37.300 双胎，一为活产，一为死产Z37.301 双胎，一胎活产，一胎葡萄胎Z37.302 人工授精，一胎活产，一胎死产Z37.303 试管婴儿，一胎活产，一胎死产Z37.400 双胎，均为死产Z37.500 多胎产，均为活产，其他的Z37.501 三胎活产Z37.502 试管婴儿，三胎活产Z37.600 多胎产，某些为活产，其他的Z37.700 多胎产，均为死产，其他的2.患者有并发症，自然分娩应将患者最主要的并发症作为主要诊断。其他诊断依次填写，但其他诊断中一定要有分娩结局的编码。例如：孕1产1 38+38周LOA顺产胎膜早破低体重儿足月活女婴主要诊断选择应为：O42.901 胎膜早破；其他诊断应为：P05.102 足月小样低体重儿；Z37.000 单一活产。3、患者没有并发症，因患者自己要求原因做了剖宫产术主要诊断应为：O82.800 经其他剖宫产术的单胎分娩；其他诊断中填写分娩结局的编码。4、患者有并发症，做了剖宫产主要诊断为患者的并发症，其他诊断中需要有以下某种情况的编码（选择性附加编码），当然还要有分娩结局的编码。O82.000 经选择性剖宫产术的分娩O82.100 经急症剖宫产术的分娩O82.200 经剖宫产子宫切除术的分娩O82.201 子宫切除分娩O82.800 经其他剖宫产术的单胎分娩O82.900 经剖宫产术分娩三、产科编码中需要注意的问题1、 妊娠伴有高血压编码为：妊娠伴原有的高血压 O10.-妊娠伴单纯水肿或蛋白尿 O12-妊娠伴轻度妊高症 O13.-妊娠期短暂性高血压 O13.x01妊娠伴中度妊高症 O14.-妊娠伴重度妊高症 O14.1妊娠伴先兆子痫 O14.9妊娠伴子痫 O15.- (要注意时间段)孕产妇高血压 O162、产科出血问题产科出血是产科比较严重的并发症(大量的出血会危及母婴的生命或造成死亡,所以我们要把这种并发症作为主要诊断。常见的有：前置胎盘伴出血编码为 O44.1胎盘早剥 O45.-其他产前出血 O46.-产间播散性血管内凝血 O67.0胎盘滞留伴出血 O72.0产后即时出血 O72.1产后延迟性出血 O72.2产后播散性血管内凝血 O72.33、梗阻性分娩的问题O64-O66当第一产程开始时仍存在胎位异常、 骨产道异常、 软产道异常而造成难产(称为梗阻性分娩)， 梗阻性分娩作为主要诊断。常见的有：持续性枕横位O64.0持续性枕后位O64.0臀位难产O64.1肩位难产O66.0均小骨盆O65.1漏斗骨盆O65.3如果以上情况在产程未开始时已经处理, 没有造成梗阻性分娩，则编码于O32-O34中。例如：漏斗骨盆 计划性剖宫产 O33.34、臀位问题临床常见 臀位 这个诊断(要根据具体情况具体分析,酌情编码。例如孕32 周臀位 因某种不适住院，以臀位未生产出院 O32.1孕足月臀位入院 计划性剖宫产，择期手术 O32.1孕足月臀位入院 第一产程开始胎位仍为臀位，造成梗阻性分娩,后改为剖宫产 O64.1臀位顺利自娩,未有手法助产 O80.15、巨大儿问题巨大儿导致头盆不称，影响产程进展，甚至造成梗阻性分娩，要作为主要诊断。没有造成梗阻性分娩 O33.5；造成梗阻性分