常熟市医护质量和安全管理考核细则.doc

常熟市医护质量和安全管理考核细则常熟市基层医院护理质量评价标准（试行）项目标准要求分值评分细则扣分原因得分一、组织管理（30）1根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。2（1）查护理管理组织体系 ，有一名副院长分管护理工作。做不到扣1分。(2)护士长应具备护师以上专业技术职称，不符合要求扣1分。2.有年度工作计划、工作重点、工作安排、工作总结。4查年度工作计划、工作重点、工作安排及落实情况。缺1项扣1分。3结合医院实际情况，制定护理工作制度、工作职责、工作流程和工作标准；常见疾病护理常规、技术操作规程。护士知晓并保证实施。8有健全的护理工作制度、岗位职责、工作标准、护理常规、操作规程并成册。缺1项或不符合规范扣2分。无成册可用者扣6分。未及时组织修改完善扣4分。4对护士岗位职责落实情况有考核记录。2无考核记录扣2分，不全扣1分。5.护士长每月召开护士工作会议，分析总结及布置工作，护理质量检查有结果及改进措施，会议记录完整。2查看资料，与护士交谈验证会议落实情况，无召开会议扣2分。6每月进行满意度调查，征求病人意见，每月组织工休座谈会，对病人意见有整改措施。2查看资料、验证措施落实情况，未定期组织实施扣2分，整改措施不力扣1分。7 护士着装规范，行为举止符合要求，配戴服务卡。2查看现场，1人不符合要求扣1分 。8严守行业作风，遵守劳动纪律，实行首次接待负责制。做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。2有无迟到、早退、脱岗、私自换班等现象。一项不符合扣1分。9尊重患者，态度和蔼，执行保护性医疗制度。2询问2名患者，了解保护性医疗制度执行情况。1人不符合要求扣1分。10护士熟悉工作职责、岗位职责及核心制度和护理常规，并落实到位。4抽2名护士对职责、各项规章制度、工作流程、质量标准、护理技术操作规程及常见疾病护理常规的掌握情况。1名不熟悉酌情扣1-2分。项目标准要求分值评分细则扣分原因得分二、基础与危重病人护理（40）1护理分级符合要求，标记与级别相符。2抽查2名病人，一项不符合要求扣1分。2. 及时观察T、P、R、BP及病情变化并记录。43.护士熟悉病人情况，对病人做到“七知道”。2抽查2名护士，不掌握酌情扣0.5-1分。4. 静脉用药现配现用，输液速度与病情相符。静脉留置针有时间标记，留置时间符合要求。4静脉用药未现配现用扣0.5分，滴速与记录误差不超过20%，超出扣0.5-1分，留置针上无护士工号或名字，无起始时间扣0.5分，超过留置天数扣0.5分。5.口服用药准确、安全、及时、无存药。2抽查2名病人，一项不符合要求扣0.5分。6. 无护理并发症：压疮、烫伤、冻伤、坠床、输液外漏等。有预防措施。2抽查2名病人，有一并发症扣2分。7.病人床下无杂物,床单位清洁整齐，床褥平整、被褥清洁干燥，无血迹及污迹 。4床单位不整洁，床单有血迹及污迹扣0.5-1分。8.病人个人卫生达到“六洁” “三短”。4抽查2名病人，一项不符合要求扣0.5分。9.病人体位舒适，特殊病人使用约束带、床栏、手腕牌。2病人体位与病情不符扣1分。特殊病人未使用约束带、床栏、手腕牌扣1分。10.各种管道标识清楚，固定妥善，保持通畅。2引流物倾倒不及时，依赖陪护扣1分。管道无标识扣1分。11.饮食需求到位，治疗饮食宣教、落实率为100%。2治疗饮食宣教不到位扣1分。12. 危重病人由护士陪检，危重病人陪检率为100%。2危重病人无护士陪检扣1分。13患者了解所用药物的作用、注意事项。2健康教育覆盖率95%，知晓率达85%。询问2名病人，1人不了解酌情扣分。3 14患者了解与疾病康复有关的饮饮食知识。24 115患者了解各种检查的注意事项。216患者了解手术目的、术前、术中中、术后的注意事项。2项目标准要求分值评分细则扣分原因得分三、护理安全（30）1落实护理核心制度，有重点护理环节质量管理措施。2有无护理分级制度、交接班制度、查对制度，无扣2分，不全扣1分。2建立护理缺陷报告和管理制度。有预防措施。2无扣2分，记录不全扣1分。3严格执行抢救制度。各类抢救仪器、药品及用物齐全；仪器功能良好；管理做到“四定”（定品种数量、定位放置、定人管理、定期检查）和“三及时”（及时检查、及时消毒、及时补充）；抢救危重患者有组织、有记录；氧气四防标志清晰；抢救设备完好率100%。6查看各类抢救仪器、药品及用物,一项未达标扣1分。4护士掌握本科抢救仪器、药物的使用。4抽查名护士操作本科室抢救仪器，抽查名护士对药物的作用的掌握情况，不掌握扣2分。5认真落实药品、物品管理制度。各类药物保存、保管方法正确；外用、口服、注射、静脉用药分层、分柜放置；药物定期清点、清理；口服、注射药有原装盒；各类药物标签清晰，药瓶清洁无破损；无霉变、变质、过期、积压。6一项不符合要求扣1分，药物过期一支扣1分6严格执行麻醉药品和第一类精神药品管理制度。做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专用登记本）；交接班记录和使用登记符合要求。2一项未达标扣1分。7有药物皮试专用盘和抢救盒，用物符合要求；药物过敏患者标识清晰。4查看现场，无专用盘扣2分；药物过敏患者无标识扣2分。8建立停电、停水、紧急疏散等应急预案护士了解。有防滑倒、跌倒等警示标志。4无预案和管理制度各扣2分，护士不了解扣2分。无警示标志扣2分。项目标准要求分值评分细则扣分原因得分四、护理文件质量（30）1体温单：楣栏内容，项目齐全；入院、分娩、手术、转科、死亡、出院等项目记录格式符合要求；新入、发热、手术病人测量体温符合要求或按医嘱测温；物理降温表示正确；绘图清晰、线直、点线分明。5抽查2份病历，一处不符合要求扣0.5分。（不用印章）2医嘱与医嘱单：执行、核对医嘱及时、准确、全面；签全名，字迹清晰。4抽查2份病历，一处不符合要求扣0.5分。查过敏试验医嘱，有无过敏试验结果记录。3一般护理记录单：楣栏填写完整；日期、时间记录齐全；病情变化要及时客观记录；护理措施及效果和实际相符，体现相应专科特点；频次按要求记录；手术病人当日及术后三日内要有病情观察记录；记录各种引流管道的引流量、性质及管道的情况；带教老师、护士长及时修改签名。8抽查2份病历，一处不符合要求扣0.5分。4危重病人记录单：病情记录、护理措施及效果和实际相符；正确记录出、入量；有病情变化要及时客观记录；病危医嘱按要求记录完整；按规定小结。8抽查2份病历，一处不符合要求扣1分。5手术记录单：楣栏逐项填写；认真填写术前、术中、术后核对情况；术中护理情况填写齐全；备注栏内填写手术中的特殊情况，如抢救情况，记录等；签全名，字迹清晰、工整。5抽查2份病历，一处不符合要求扣0.5分。项目标准要求分值评分细则扣分原因五、人力资源管理（20）1严格执行护理人员准入制度。有护士信息汇总表。4按照护士条例的规定，执行护理人员执业资格准入管理。未取得执业证书而执业的1人扣2分。无护士信息汇总表扣2分。2护士人力资源配备能确保实施等级护理质量与患者安全的需要。4查人力资源配置情况。护士具有大专及以上学历者不低于30%。1项不达标扣2分。3每班做到护理人员的合理分工、分层使用、责任到人。2查看护士排班表，不合理扣1分。4有紧急状态下护理人力资源调配的方案。2查看方案及现场调度到位情况。无方案扣2分。5制定护理人员“三基”“三严”培训计划，定期开展三基理论与操作培训。4无培训计划扣4分。有计划未培训扣2分。6有各级各类护士的在职培训计划、培训与考核记录。2有培训安排与考核记录。无培训扣2分，无考