肾性高血压防治现状治疗目标.ppt

肾性高血压的防治现状药物选择及治疗目标 邓菲主治医师四川省医学科学院 四川省人民医院肾脏内科暨肾病研究所 分类 肾血管性高血压 肾实质性高血压 由各种肾实质疾病引起的高血压称肾实质性高血压 其发病率在继发性高血压中占第一位 由单侧或双侧肾动脉的主干或其分支狭窄性病变 导致肾脏缺血引起的高血压 由肾实质和 或 肾血管病变引起的高血压称为肾性高血压 肾性高血压的定义 MDRD ModificationofDietinRenaldisease 研究 1996年美国对1795例慢性肾疾病高血压的发生流行病学调查 CRF的黑人人群中 高血压发病率为93 CRF的白人人群中 高血压发病率为81 由肾小球疾病引起的CRF人群中 高血压发病率为85 由小管间质性疾病引起的CRF人群 高血压发病率63 GFR50 80ml min 1 73m2CRF的人群 高血压发病率为65 GFR10 20ml min 1 73m2CRF的人群 高血压发病率为90 肾性高血压的流行病学调查 ComplicationsofCKD prevalenceincreasesbystage Source NationalInstitutesofHealth NationalKidneyDiseaseEducationProject NKDEP 2003 慢性肾脏病 CKD 是全球范围内普遍存在的疾病 正在日益成为全世界的公共卫生问题 美国和澳大利亚 成人CKD的患病率11 美国 慢性肾衰竭患病率为7 6 中国 部分城市不全统计报告CKD患病率8 10 2型糖尿病患者CKD发生率63 9 K DOQI AmericanJournalofKidneyDiseases 2004 43 5suppl1 S1 290 高血压的严重程度 慢性肾脏疾病 CKD 进展历程 150 120 90 60 30 15 0 GFRml min 1 73m2 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿 慢性肾病 CKD 特点 进行性进展 第1阶段高灌注 第2阶段肾功能轻度 第5阶段ESRD ESRD 终末期肾病 既需要血透或肾移植 第3阶段肾功能中度 第4阶段肾功能重度 SeguraJ etal KidneyIntern2004 92 Suppl S45 S49 心血管和肾脏危险 动脉粥样硬化多发性大动脉炎纤维肌发育不良肾动脉血栓或栓塞结节性多动脉炎肾动脉内膜纤维增生 肾血管性高血压 美国国立心脏病研究所报道以肾动脉粥样硬化最多占63 1988年全国肾血管性高血压研讨会分析了1960例肾血管性高血压 其中大动脉炎占55 46 动脉粥样硬化占11 94 纤维肌性发育不良占9 34 2002年岭南心血管杂志报道 大动脉炎性肾动脉狭窄仍居首位 但动脉粥样硬化增至22 随着社会人口老龄化及介入诊断技术的提高 我国动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的发病率有急剧上升趋势研究发现 50岁以上终末期肾脏病患者中5 15 由动脉粥样硬化性肾动脉狭窄所致 肾血管性高血压的病因 血压昼夜节律异常 交感神经过度兴奋 尿毒性代谢产物缺血性代谢产物 化学性感受器 钠水潴留 容量负荷过多 局部肾素 血管紧张素系统激活 非对称性二甲基精氨酸清除 NO合酶受抑制 NO合成 血管内皮细胞和小管上皮细胞产生ET 1 肾脏清除胰岛素减少 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 肾小球内 三高 肾小球硬化 肾小血管硬化 组织缺血 肾小管萎缩 间质纤维化 CKD 高血压 慢性肾脏病与高血压 美国第3次全国健康和营养检测对15 600名参加者的调查表明 在GFR小于60mL min 1 73m2 CKD3 5期 的人群当中有50 75 患有高血压 在Baltimore有关衰老的纵向研究显示 在1000名年龄在22 97岁的男性志愿者中 血肌酐的升高与平均血压有显著关系 年龄的增长和平均动脉压的升高是肾功能下降的独立危险因素 50 75 的慢性肾病患者同时患有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素 AllenRN etal AmJKidneyDis 2001 37 1177 1183 慢性肾脏病与高血压 慢性肾实质性疾病高血压的发病率 疾病发病率 局灶节段性肾小球硬化60 80膜增生性肾小球肾炎65 85膜性肾病40 50系膜增生性肾小球肾炎35 40IgA肾病30 43微小病变性肾病20 30糖尿病肾病65 70多囊肾50 75肾盂肾炎20 30间质性肾炎35 1996年 Buckalew等的统计资料显示 我国慢性肾小球肾炎高血压发病率 我国约40 的IgA肾病患者伴发高血压 1987年1月至1999年12月301医院住院 经肾活检确诊的IgA肾病患者 共540例 血压标准 140 90mmHg 庄永泽 陈香美等 FJMedicalJournalVol123 No132001 43 54 32 07 0 10 20 30 40 50 男性患者患病情况 女性患者患病情况 总人群发病比例 39 62 糖尿病肾病中高血压的发病率 27 的ESRD患者以高血压首诊 透析患者的首次诊断情况 肾小球肾炎 13 其他 10 UnitedStatesRenalDataSystem Annualdatareport 2000 患者人数 Projection 95 CI 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 0 100 200 300 400 500 600 700 r2 99 8 243 524 281 355 520 240 每千名患者发病人数 间断透析患者中患高血压的比例 AgarwalAmJMed2003 115 291 高血压 BP 140 90或接受抗高血压治疗 高血压 BP 150 85或接受抗高血压治疗 US2003n 2535 14 86 正常血压 高血压 SGH2004n 97 12 88 正常血压 高血压 眼底病变更重 心血管并发症更多 更易进展成恶性高血压 预后更差 与同等水平的原发性高血压比较 肾性高血压 高血压在相当程度上影响着CKD患者心血管事件 的发病率和致死率 同时也是加速慢性肾衰竭进展的最重要危险因素对于CKD患者来说 将血压控制至靶目标值可以维持肾功能及减少 事件的发生 AmericanJournalofkidneyDisease 2004 43 5 pps14 s15 收缩压的变化是决定肾脏病进展的关键 BakrisGL etal ArchInternMed 2003 163 1555 1565 RENAAL研究多因素Cox模型分析 收缩压升高10mmHg ESRD或死亡危险升高6 7 P 0 007 血压降低减少肾衰事件发生 SBP降低肾衰事件的降低2 15mmHg35 16 20mmHg40 20mmHg60 ArchInternMed1993 s76 s71 肾实质疾病引起终末期肾脏疾病 ESRD 约80 发生高血压 不少患者由于长期高血压未能满意控制或在一次重度或急进性高血压后肾功能急剧恶化 结论 对患有肾脏疾病合并高血压的个体而言 收缩压降低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比 控制肾性高血压减少终末期肾脏疾病的发生 血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响 0 2 4 6 8 10 12 14 9598101104107110113116119 r 0 69 P 0 05 130 85 140 90 GFR mL min year 平均动脉压MAP mmHg 未治疗的高血压 MogensenCE JInternMed 2003Jul 254 1 45 66 患病率高 知晓率低 治疗率低 肾性高血压 我国CKD患者的高血压知晓率是76 4 接受各类降压药物治疗的占78 2 其中仅11 8 得到了有效的血压控制 以血压降至130 80mmHg为理想血压水平 如果将血压控制标准提高为140 90mmHg 有效控制率也仅有25 5 全国肾实质性高血压调查协作组 中华医学杂志 2003 83 2 137 138 我国CKD患者高血压现状 加拿大CKD患者血压控制情况 加拿大金士顿CKD2 4期 n 317 低清除率 临床CKD4 5期 n 329 糖尿病CKD2 4期 n 73 注 控制不佳 BP 130 80mmHg BanerjeeJASN2004 75 控制不佳 控制理想 71 56 44 29 25 间断透析患者血压控制情况 英国Brighton地方研究2000 n 182 美国Gambro 2001 n 33799 英国SGH医院2004 n 97 BanerjeeDetalAJKD2000 35 583 BanerjeeJASN2003 75 63 57 注 控制不佳 BP 140 90mmHg 控制不佳 控制理想 25 43 37 KROLE等报道 通过对2476名入选者调查发现CKD患者456例其中68 患者存在高血压 140 90mmHg 仅22 的患者血压得到有效控制21 患者未应用降压药物 Kr lE CzarniakP RutkowskiB JRenNutr 2008Jan 18 1 134 9 哥伦比亚49个地区 调查了55 220个早期CKD患者 其中10 813人完成调查 发现高血压患病率为86 2 高血压知晓率为80 0 高血压治疗率为70 0 高血压有效控制率仅为13 2 性别 男性 种族 体重指数 30kg m2 与血压控制率呈负相关 其中3期肾脏病患者血压控制较1期患者好 SarafidisPA etal AmJMed 2008Apr 121 4 332 40 血压控制的靶目标值 MDRD蛋白尿 1 0g d的慢性肾脏病 靶目标 130 80mmHg蛋白尿 1 0g d的慢性肾脏病 靶目标 125 75mmHgAnnInternMed1995 123 754 HOT分析不同血肌酐 Scr 水平的最佳目标血压水平Scr 1 5mg dl舒张压 DBP 最佳值为80mmHg Scr 1 5mg dl舒张压 DBP 最佳值为71 9mmHg 提示肾功能较差者血压水平应降得更低Lancet 1998 351 1755 JafarRH慢性肾脏病 收缩压110 119mmHgAnnInternMed2006 69 22 JNC 7高血压 140 90mmHg 靶目标 140 90mmHg糖尿病或慢性肾脏病 靶目标 130 80mmHgJAMA2003 289 19 血压控制的靶目标值 ISN2004专家共识 CKD患者血压应降至130 80mmHg必须常规辅以限盐饮食为达到目标血压 需要在ACE抑制剂 ARB的基础上联合利尿剂及其他降压药物 如长效CCB ConsensusStatementsoftheISN2004 HongKong June29 2004 收缩压靶目标是多少 收缩压与肾脏终点的关系 收缩压与所有原因死亡的关系 IDNT研究 收缩压 120mmHg肾脏终点事件无显著差异 但总死亡危险增加 Pohl etal JASN 2005 16 3027 3037 1 40 90 4 0 1 0 6 1 1 N BP 53 121 196121 130 487131 140 467141 150 232151 160 97161 170 36171 180 22 180 1 51 00 50 0 0 5 1 0 N BP 53 121 196121 130 487131 140 467141 150 232151 160 97161 170 36171 180 22 180 ln 肾脏终点事件相对风险 ln 总体死亡率的相对风险 参考值 参考值 收缩压过低将增加心血管死亡 IDNT研究 收缩压 120mmHg心血管死亡率和充血性心力衰竭发生危险增加 Berl Tomas etal JASN 2005 16 2170 2179 Kovesdv等对860例老年CKD患者 年龄 68 1 10 1 进行研究发现 在中到重度CKD患者中 当收缩压 133mmHg和 或 舒张压 65mmHg时 病死率明显升高 KovesdyCP etal Associationoflowbloodpressurewithincreasedmortalityinpatientswithmoderatetoseverechronickidneydisease NephrolDialTransplant 2006 21 5 1257 1262 weiner等对1549例CKD患者的研究发现 当收缩压 120mmHg时 CKD患者卒中的患病率明显高于收缩压为121 129mmHg的CKD患者 当收缩压 130mmHg时 卒中的患病率也明显高于收缩压为121 129mmHg的CKD患者 而在对应的18809例非CKD患者中则无此现象 说明对于CKD患者而言 降血压的预后并不完全等同于非CKD患者的降压治疗 对于CKD患者的降压治疗 血压并不是降的越低越好 应尽早明确血压下降不宜超越的水平 WeinerDE etal Lowestsystolicbloodpressureisassociatedwithstrokeinstage3to4chronickidneydisease J JAmSocNephrol 2007 18 3 960 966 流行病学研究证实 过低的舒张压对冠心病患者和老年人是不利的 脉压 PP 增大和舒张压下降提示大动脉顺应性较差 随之而来的临床风险将会增加 舒张压过低的危险 2007年欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会 ESC ESH 颁布的高血压防治指南中 将舒张压过低 60 70mmHg 视为一项独立的危险因素 因此 指南中已经明确建议 降压治疗时舒张压不应 70mmHg CKD患者血压的靶目标下限在哪里 ZagerPG etal KidneyInt 1998 54 561 569 血压和透析患者死亡率并不呈线性关系 而呈 U 关系 CKD患者血压的靶目标的变化 无白蛋白尿的CKD患者为持续 140 90mmHg有白蛋白尿和接受肾移植的CKD患者为持续 130 80mmHg 大多数高血压患者血压目标为 150 90mmHg合并CKD的患者 140 90mmHg可能仍然是合理的高血压合并2型糖尿病患者血压目标为140 150 80 85mmHg JNC 8 在 18岁的CKD患者中 在SBP 140mmHg或DBP 90mmHg时起始药物治疗 将血压降至SBP 140mmHg和DBP 90mmHg的目标值 2012KDIGOCKD高血压指南 2012ACC高血压指南 JNC 8高血压指南 首选ACEI ARB 特别是糖尿病肾病患者 为增加疗效 减少副作用 常需多种降压药配伍应用要尽量避免对糖 脂及嘌呤代谢的影响 慢性肾病高血压及抗高血压药物临床实践指南 选择降压药物的原则 2007版ESC高血压防治指南 防治肾功能进展有两项主要要求 严格控制血压 1g day 尽可能降低尿蛋白至正常水平为达到目标血压 经常需要联合多种降压药物 包括襻利尿剂 GiuseppeMancia Co Chairperson GuyDeBacker etal JournalofHypertension2007 25 1105 1187 IDNT6SBP 135 DBP 85 血压靶目标 mmHg 降压药数量 1 UKPDS1DBP 85 ABCD2DBP 75 MDRD3MAP 92 HOT4DBP 80 AASK5MAP 92 Trial 2 3 4 1 BMJ 1998 317 703 713 2 AmJCardiol 1998 82 9R 14R 3 Hypertension 1997 29 641 650 4 Lancet 1998 351 1755 1762 5 ControlClinTrials 1996 16 40S 46S 6 NEnglJMed 2001 345 851 860 CKD降压治疗通常需要多种药物联合 D BB CCB ACEI ARB 10 28 20 Mancin 2006 0 10 20 30 BB 16 24 VsPlacebp VsActiveTABP 2 1 不同类别药物起始治疗高血压带来的CVD下降 CVDR