国内外居民健康素养研究进展.doc

公共卫生与预防医学2009年第20卷第4期 J of Pub Health and PrevM ed 2009, Vol 20, Na 4综述国内外居民健康素养研究进展胡晓云 覃世龙 马丽娜 杜玉开中图分类号 R181. 8 文献标识码 B 文章编号 1006-2483 (2009) 04-0044-04 当前，居民健康面临着巨大的挑战，健康促进和健康教育理论为解决这一问题提供了新的思路和策略，而健康素养(health literacy)则是这一理论中的重要组成部分。健康素养作为一个与健康产出相关的变量，受到国内外学者和政府的高度重视。1974年键康素养第一次出现在文献中，1990年后关于健康素养的研究才逐渐开始开展。2006年，中国首次在全国范围内开展了公众健康素养状况调查。1健康素养概述1.1健康素养的提出健康素养一词，最早出现在1974年一篇题为健康教育和社会政策 (health education as social po licy)的论文中。该文章讨论了健康教育作为一个政策问题对卫生保健系统、教育系统、大众传播等方面的作用及影响，并提出应为学生制定健康素养最低标准（1，2）。从20世纪80年代末，健康素养这个名词陆续引入到研究中。其后的10多年中，越来越多的医学键康教育机构把目光放在了对健康素养的研究上，其中包括医院、保健诊所、医药公司、医疗保险公司，还有一些专业协会、学会(如美国癌症学会、美国糖尿病协会、艾滋病健康教育机构等)。他们研究目标人群的健康素养，目的在于使他们的服务最有效地作用于目标人群，并最大限度地唤起社区对某特定健康问题的关注和认识。1.2健康素养的涵义 1995年美国国家健康教育标准 (The National Health Education Standards)中，对健康素养的定义为:“个体获得、解释和理解基本健康信息与服务，并能运用信息和服务来促进个体健康的能力水平。”它强调了个体本身的文化素养，知识的获得，处于复杂健康背景下解决问题的技能和健康教育材料的使用能力等。 1999年美国医学会下属健康素养研究会将健康素养定义为:“价体具备一定的技能，包括在医疗环境中所需要基本的阅读和计算能力”，并提出具体的技能应包括“间一阅读并理解药物说明书，可看懂预约卡片以及其他与健康相关的宣传材料”。该定义体现了医疗卫生保健体系中关键的一个内容，但是界定的范围较窄，只把人的健康素养限定在单纯的医疗卫生保健体系中。后来该研究会又把定义外延扩大，超出医疗卫生体系涵盖了更广泛的领域如社区、工作环境等提出个人在该背景下能对健康做出正确抉择的能力也是健康素养的一部分。 1995年，健康人类2010提出美国未来10年的公民健康目标，并定义健康素养为:“它是一个标尺，用来衡量一个人是否具备自如地获取、理解并采纳相关健康信息的能力，是否能正确地接受健康方面的服务，并能借助这些信息和服务，对自己健康状况做出恰当的决定（3,4）。”它不仅囊括了以往定义中涉及的内容，并包含了个体处于的各种健康背景下应对健康问题的能力。 医学和公共卫生教育领域中认为一个人的健康素养是促进个人健康意识，改善医生与患者沟通的基本条件。包括可以理解药瓶上的药物说明，看懂科普小册子、医嘱和知情同意书等，并具备使用复杂的卫生保健体系的能力。健康素养不是单纯意义上的阅读能力，它要求个体具备完成阅读、倾听、分析和决定的能力，并运用这些技能来解决健康问题。 健康素养的定义中还强调了个体能力以。受教育水平对个体的健康素养存在影响，但在很大程度上还受文化、语言和环境的影响。同样，作为一个群体的健康素养，也受到教育体系、文化与社会环境等因素的制约和影响。因此，也有学者认为该定义有缺陷，提出外延应该上升到影响健康素养的几大因素上，即对提高整个社会群体健康素养起到重要作用的社会环境、医疗保健体系及教育体系。1.3健康素养的内涵 健康素养主要包括2个方面的内容: A.健康的知识(knowledge)，重要的医学观念、健康问题和保持良好身心状态的健康知识; B.健康的技能(skills)，即沟通、理性思考和探究问题等思辨的技能。 知识和技能都是健康素养的重要组成部分，美国国家健康教育标准中也对知识和技能在健康素养中的重要作用做出了如下描述。 (1)有健康素养的人:可以通过考虑并作出正确的决定来解决自己问题的人；有责任感并能做出有利于个体及他人的决定的人；可以正确运用现有知识的人；可以简洁而准确地进行交流的人。 (2)有健康素养的人应具有的能力:理解健康促进和疾病预防的概念;选择接受健康信息和健康促进的相关产品和服务;分析文化、媒体、技术和其他相关因素对健康的影响;应用人际交流技巧增进健康;应用制定目标和决策的技巧增进健康;倡导个人、家庭和社区的健康;实践促进健康的行为以及减少健康危险因素。1.4健康素养与其他相关素养1.4.1健康素养与科学素养 经济合作与发展组织(OECD)认为:“科学素养(scientific literacy)包括运用科学基本观点理解自然界并能做出相应决定的能力。科学素养还包括能够确认科学问题、使用证据、做出科学结论，并就结论与他人进行交流的能力。”它包括三个部分，一是具有足够的能力阅读报纸涂志中表达科学信息的科学词汇，二是基本了解科学的研究过程，三是对科学技术对个人和社会的影响具有基本的了解。1979年美国首次进行科学素养调查，以科学素养三部分的评分作为评价标准，在国际上被广泛使用。中国自1992年开始进行公众科学素养调查，因为它关乎综合国力的提高和人的综合素质的提高，公众科学素养结果还会影响国家宏观科技决策，因此科学素养已被人们所广泛重视。 借鉴科学素养概念在我国的普及，公众科学素养调查的深入开展，以及调查结果的广泛使用，适时组织开展健康素养调查研究工作，这不仅能使我国获得的公众健康素养指标和数据能够与国际社会进行比较，而且能及时准确地了解公众的健康知识、行为、信念及技能等重要信息为政府部门的有关决策提供依据。1.4.2健康素养与健康素质 个体的健康素质很大程度上取决于健康素养的高低，而健康素养与健康素质又有很多相同的影响因素，如二者均易受外界环境、文化、社会、经济等因素的影响。人健康素质的提高离不开健康素养的培养。随着对健康素养认识的提高和研究的不断深入，我国将更全面地了解公众的健康素养情况，并制定出公众可以接受的健康传播计划及提高公众健康素养的计划，进而提高人们自我管理健康的能力。健康素质与健康素养也存在着小同，健康素养强调的是个体对健康信息的读写能力，以及利用信息作出正确选择的能力。健康素质涵盖的范围更充分地体现了对健康的理解。1.4.3健康素养与媒体素养 媒体素养(Media Literacy)是指在各类处境中存取、理解及产制媒体讯息的能力。“媒体素养教育”或“媒体教育”仅别于培养媒体从业人员的媒体专业教育，它所教育的对象是全体公民，目标在于培养全民具备思辨与分析资讯的能力，能够以批判性的角度去解读媒体信息。其含义涵盖两方面:一是指现代大众对于传媒信息和传媒专业人员本质特征的；一种基本认识和解读、评判、接受以及利用传媒信息的实际能力；二是指大众进行这种基本认知和实际能力教育和培养的过程。 媒体在全民健康素养的提高中发挥积极作用。一直以来，公众健康知识的普及离不开大众媒体的传播，健康教育与广播、电视、报纸等大众传媒的结合日趋紧密。但是由于健康教育与大众媒体分属于不同的领域，加之媒体的日益市场化，两者尚缺乏有效的信息沟通平台。这就导致健康教育界很难将有价值的信息及时提供给媒体，大众媒体也未能建立健康教育报道的相关规范，发布的健康教育信息时常出现科学性和准确性方面的欠缺这就很容易使公众接受到不科学、不准确的健康信息。1.4.4健康素养与信息素养 1974年，美国信息产业协会首先使用了信息素养(information literacy）一词，美国图书馆协会在1989年将信息素质定义为:“具备较高信息素养的人，是一个有能力觉察信息需求的时机并且有检索、评价以及高效地利用所需信息的人，是一个知道如何学习的人”。 现代社会，信息素养是个人能力和素质发展的重要基础。信息素养是思维能力、问题解决能力、决策能力以及合作能力的基础，这些能力的有机整合就形成个人的综合能力，具有这种综合能力的人就会具有较强的实践能力和创新能力。强调信息和信息技术在各个层次的应用，强调信息素养与个人发展的关系，强调信息技术与人的学习、生活和工作的联系，是信息素养教育理论研究与教学实践中必须面对和急待解决的问题。通过提高居民的信息素养，进而提高居民接受健康信息、寻求健康知识的能力，将有利的推动健康教育工作的开展，使居民更好的了解与掌握健康知识，逐步提高居民的健康素养。2 健康素养的评估方法2.1 成人医学素养快速评估(The Rapid Estinate of AdultL iteracyin Medicine, REALM ) REALM是一种通过测验视读能力评估成人阅读和拼读能力的筛选工具。它的原始模型是以前在教学环境中用于儿童阅读认知能力测试的评估工具全面成绩测试(The Wide Range Achievement Test,WRAT)。REALD包含66项常见医学术语和表达身体部位或疾病的名词，评估中参与者大声朗读难度逐渐增大的单词表，根据受试者发音正确与否，给出一定分数并转换成一个相应的等级，该评估把素养水平分为四个等级。REALM可以帮助医护人员估计病人的文化知识水平并据此为其提供合适的教育材料或指导。REALM的优点在于操作简单和节省时问，而且所测试的内容是在现实中确实给低健康素养的病人带来困难的词汇。REALM的缺点在于不能测定理解能力，而只能简单测定认知能力。目前仅有英语版本，但已有研究开始尝试西班牙语或其他语言的工具。2.2 成人功能性健康素养测试(The Test of Functional Health Literacy in Adults, TOFHLA) TOFHLA有英语和西班牙两个版本，该工具主要是通过测量病人在医疗环境中的计算和阅读能力来评估健康素养。这个测试包括17项的计算能力测试，36项完型填空形式的阅读能力测试，使用真实的医疗环境中的阅读材料，如医疗方案中病人的权利和义务部分，上消化道手术准备的指令标准的医院知情同意书和药品瓶上的标签。TOFHLA需要花约22 h,可以把病人划分为三个等级，研究人员在1998年开发了简化版TOFHLA，只需小超过12分钟就可以达到相同的目的（6）。2.3 健康素养评估分量表(Health Literacy Component,HLC)这是美国进行2003年全国素养评估使用的健康素养评估工具，也是第一种全国性大样本的健康素养评估工具，测量的是成人对健康相关材料的阅读理解和计算等素养水平。评估问卷中使用28项与健康相关的材料包括医药资讯、医疗指令、健康保险和预防保健信息，这部分既可以作为整个素养水平的一部分，也可以单独评估健康素养水平。3 国内外健康素养发展现状3.1 国外健康素养发展现状 美国等发达国家对公民健康素养十分重视，已进行了30多年的研究，制定了健康素养评价标准体系，进行过数次全国健康素养调查，开展了形式多样、针对性强的公民或特殊人群（如病人)健康素养促进活动，制定了相应的规划和考核评价标准，如美国健康人民2010 研究显示(Gazmararian, JA. JAMA, 1999)，美国健康素养低下的问题非常严重，33.90%讲英语和53. 90%讲西班牙语的调查对象缺乏或只有很少的健康素养。在医学发展突飞猛进的21世纪，许多美国人仍然没有采取恰当的健康行为来提高生活质量、延长寿命，他们不去进行乳腺癌、直肠癌、宫颈癌的检查，并不是因为不关心身体健康，而是因为没有很好地理解和利用健康知识，根本小知道应该定期检查。人们对卫生保健有着很大的需求，但是缺少最基本的使用现有卫生资源的能力。 缺乏健康素养的病人通常需要更多的卫生保健服务，他们对医疗系统和治疗缺乏认识，健康状况差，住院率高，有时不能正确的按照指示用药，造成再次就诊及住院治疗。根据美国国家成年人素养研究(NALS)的报告，75. 00%长期患病的病人缺乏健康素养，这说明他们对于怎样处理自己的健康问题知之甚少。因此，这是一个病人安全的问题，美国的很多医疗机构位（如Biermans agency and the National Academy of Sciences Institute of Medicine)正在对造成公众健康素养的因素进行研究。 2003年，在美国相关论坛曾呼吁重视病人的阅读、理解和采纳医生信息能力这一逐渐增长的问题一一即健康素养问题，它影响着4000万美国人，尽管缺乏健康素养和卫生产出之问并没有直接的因果关系，但种种研究表明，缺乏健康素养影响了卫生产出。缺乏健康素养不仅对病人造成影响，其对社会的影响造成严重的经济后果，健康素养低的人医疗费用比常人高4倍。由健康素养低而形成的医疗费用占个人一年医疗费用的3.00% 5.00%，使美国每年增加300亿至540亿的卫生保健费用，已经成为了“全国性的危机”。1998年因健康素养低造成的额外医疗保健费用达到730亿美元，同时还伴随着无法计算的误工时间。如果能利用这些费用来更好的帮助人们使用卫生系统，为自己的健康做出正确的决定，将节省有限的医疗资源，改善医疗卫生系统条件，帮助人们更好的处理他们的健康需求。3.2国内健康素养发展现状 近年来，世界卫生组织(WHO)陆续就各主要卫生问题发布核心信息，我国卫生部也发布了防治乙肝、艾滋病、结核病、癌症、血吸虫、高血压等的健康传播核心信息。自1992年至今，由中国科协牵头已进行了5次中国公众科学素养调查。2006年，中国疾病预防控制中心健康教育所获得科技部社会公益基金资助，首次在全国范围内开展了我国公众健康素养状况调查。 2005年1月，卫生部印发了全国健康教育与健康促进工作规划纲要(2005一2010)，使我国健康教育与健康促进工作有了规范化发展的指导性规划。但是，目前我国健康教育与健康促进工作缺乏客观科学的评价和监测指标，社会上开展的一些健康教育活动缺乏科学性，有的受商业利益影响，甚至传播错误信息，误导公众。上述情况严重影响和制约我国健康教育与健康促进事业的发展（7.8）。 2007年12月，卫生部确定了中国公民健康素养基本知识与技能的各项条目，2008年1月4日，卫生部以公告形式全文发布。公告正式界定了我国公民健康素养的66条基本知识与技能，其中包括基本知识和理念25条、健康生活方式与行为34条和基本技能7条。 中国公民健康素养公告是我国健康教育领域所发布的第一个政府公告，也是世界上第一份界定公民健康素养的政府文件。目前也未检索到国内外界定公民其他素养内容的政府文件。公告不但明确了今后开展健康教育与健康促进工作的重点内容，还提供了一个全新的切入点，改变了以往以疾病为重点的传播模式。卫生部刘谦副部长指出:公告对于界定我国公民应具备的基本健康知识和技能，推动公民健康素养监测与评价，提高健康教育与健康促进工作水平具有重要意义。要把推行公民健康素养基本知识与技能作为一条主线，始终贯彻落实到各项健康教育与健康促进活动之中，促进全民健康素质不断提高（9）。”4 改善居民健康素养的途径4.1 健康素养的影响因素 健康素养是在卫生保健系统、教育系统及广泛的社会、文化、经济因素共同作用下的结果。很大程度上取决于人们的阅读能力，但缺乏健康素养不仅仅是阅读水平问题造成的。在少数民族、新移民和穷人群体中健康问题比较突出，说明社会、经济、文化及其他因素也直接对医疗保健产生重大影响（10）。 世界范围内，在很多经济、工业欠发达的国家人民健康素养普遍较低。限制健康素养的众多因素包括:贫穷、女性、缺乏教育、政治等（11-15）。据报道，最低的健康素养发生在非工业化的非洲国家布基纳法索和尼日尔的妇女当中，其具有健康素养比例为10.00% 15.00%（16）。 在工业化国家，在穷人、少数民族、失业者、缺乏教育及其他社会经济方面的弱势群体中，缺乏健康素养的状况普遍存在（17.18）。另外，工业化国家有相当数量的来自欠发达国家的移民，通常他们的健康素养也普遍较低。 年龄是另一个近期被普遍关注的危险因素。美国国家成年人素养研究报告显示，44.00%的65岁以上的老年人素养技能评分最低。研究者平衡受教育时间和认知缺陷等因素后发现，健康素养水平随着年龄的增长而下降（19-22）。另一个问题是，许多老年患者因为年龄引起智力的下降，会出现难以理解和使用卫生保健系统的情况。而且这个问题会越来越严重，因为很多国家已经进入老龄社会。4.2 改善健康素养的途径4.2.1 合理搭配膳食改善饮食健康合理搭配膳食对改善人群健康有着重要意义。膳食要符合个体生长发育和生理状态等特点，各种营养成分含量适当。也就是说，饮食中应含机体所需的营养成份；饮食要与人的