妊娠合并糖尿病诊治指南课件

妊娠合并糖尿病诊治指南 妊娠合并糖尿病诊治指南解读 2014 中华医学会妇产科学分会产科学组中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组 中华妇产科杂志 2014 49 8 561 9 妊娠合并糖尿病诊治指南 背景 中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指南 草案2007 进行了修改 制订了本指南主要参考了我国现行的GDM诊断标准 国际妊娠合并糖尿病研究组IADPSG 国际糖尿病联盟IDF以及英国 澳大利亚和加拿大制订的妊娠合并糖尿病指南参照国内 外临床研究的大量循证医学证据 妊娠合并糖尿病诊治指南 妊娠合并糖尿病的分类 杨慧霞等 中华妇产科杂志 2014 49 8 561 9 妊娠合并糖尿病诊治指南 4 内容 诊断不良结局妊娠期监测咨询和治疗特殊情况下的处理GDM孕妇的产后随访 杨慧霞等 中华妇产科杂志 2014 49 8 561 9 妊娠合并糖尿病诊治指南 5 孕前糖尿病 PGDM 的诊断 符合以下两项中任意一项者 可确诊为PGDM 杨慧霞等 中华妇产科杂志 2014 49 8 561 9 妊娠合并糖尿病诊治指南 6 妊娠期糖尿病 GDM 的诊断 杨慧霞等 中华妇产科杂志 2014 49 8 561 9 妊娠合并糖尿病诊治指南 7 HAPO研究结果引起GDM诊断标准更新 GDM诊断标准的里程碑 根据HAPO研究 国际妊娠糖尿病研究组IADPSG及ADA 分别在2010 2011年更新了GDM诊断标准IADPSG2010 妊娠期采用75gOGTT 诊断界值空腹 餐后1H 餐后2H的血糖值分别为5 1 10 0 8 5mmol L 只要其中一项达到或超过上述界值 即可诊断GDM 2011ADA也做了相应更新 而2012 2013年的ADA指南均继续沿用了这一诊断方法 妊娠合并糖尿病诊治指南 ADA自2011年开始使用GDM新诊断标准 ADA DiabetesCare 2010 33 suppl1 s16ADA DiabetesCare 2011 34 suppl1 s15ADA DiabetesCare 2013 36 suppl1 s15 妊娠合并糖尿病诊治指南 诊断的争议 美国NIH 2013 发布报告 对采用IADPSG诊断标准后 快速增加的GDM的发病率 及可能过度诊断带来的相应医疗干预及资源浪费 NIH表示应对GDM诊断方法进一步标准化尚缺乏足够证据支持 IADPSG一步法干预后对母儿结局的获益NIH ACOG 2013年3月 50gGLT 100gOGTT 基于60年代研究演变NDDG标准 妊娠合并糖尿病诊治指南 2014年ADA妊娠糖尿病的诊断 无糖尿病病史的孕妇于孕24 28周时筛查GDM 与NIH近期发布的共识指南一致 相比此前国际糖尿病和妊娠研究小组的推荐 新版提供两种筛查和诊断妊娠糖尿病的方法 妊娠合并糖尿病诊治指南 WHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类 妊娠期间发现的高血糖 妊娠期间的糖尿病 妊娠糖尿病 妊娠期任意时间 满足以下一点即可 FPG 7 0mmol l 126mg dl 75gOGTT2h血糖 11 1mmol l 200mg dl 有糖尿病症状且随机血糖 11 1mmol l 200mg dl 妊娠期任意时间 满足以下一点即可 FPG 5 1 6 9mmol l 92 125mg dl 75gOGTT1h血糖 10 0mmol l 180mg dl2h血糖 8 5 11 0mmol l 153 199mg dl WHO2013 DiagnosticCriteriaandClassificationofHyperglycaemiaFirstDetectedinPregnancy 妊娠合并糖尿病诊治指南 内容 诊断不良结局妊娠期监测咨询和治疗特殊情况下的处理GDM孕妇的产后随访 杨慧霞等 中华妇产科杂志 2014 49 8 561 9 妊娠合并糖尿病诊治指南 13 新标准诊断更严格 妊娠糖尿病患病率不断增加 杨慧霞等 中华妇产科杂志 2011 46 8 578 581ZhuWW YangHX etal DiabetesCare 2013 36 3 586 90 妊娠合并糖尿病诊治指南 妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加 高血糖增加母婴不良结局 为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局 妊娠合并糖尿病诊治指南 妊娠合并糖尿病的近期影响 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 人民卫生出版社2013年5月第二版 p101 114 妊娠合并糖尿病诊治指南 妊娠期血糖增高对母婴的近期影响 TheHAPOstudycooperativeresearchgroup NEnglJMed 2008 358 1991 2002LandonMBetal NEnglJMed 2009 361 1339 48CrowtherCAetal NEnglJMed 2005 352 2477 86 随着血糖的升高 增加胎儿不良结局 HAPO研究 NEJM2008 高血糖带来37 的不良结局 LandonMBetal NEJM2009 高血糖带来4 的严重不良结局 CrowtherCAetal NEJM2005 妊娠合并糖尿病诊治指南 GDM对胎儿的长期影响 增加糖尿病的发生 单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7 76倍 ClausenTD etal DiabetesCare2008 单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍 ClausenTD etal JClinEndocrinolMetab2009 GDM后代超重的风险增加2倍8岁时体重较正常水平增加30 DabeleaD DiabetesCare2007 ClausenTD etal DiabetesCare 2008 31 2 340 6ClausenTD etal JClinEndocrinolMetab 2009 94 7 2464 70DabeleaD DiabetesCare 2007 30Suppl2 S169 74 妊娠合并糖尿病诊治指南 GDM患者的长期不良预后 随访时间 年 T2DM累积发病率 28个对GDM患者进行产后随访的研究显示 GDM患者产后T2DM的发生率高达70 KimC etal DiabetesCare 2002 25 10 1862 8 妊娠合并糖尿病诊治指南 妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加 高血糖增加母婴不良结局 为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局 妊娠合并糖尿病诊治指南 妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要过度限制饮食 少吃或不吃即饥饿疗法会导致产生酮体 影响胎儿神经系统发育低血糖 营养不良 使胎儿不能正常的生长及发育 低体重儿 胎儿生长受限 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 2013年第2版 人民卫生出版社 P167 169 妊娠合并糖尿病诊治指南 GDM患者酮体水平增加 GinH etal DiabetesMetab2006 32 592 597 在孕25 37周进行血糖及酮体检测 GDM患者摄入的热量更少 GDM患者酮体水平更高 妊娠合并糖尿病诊治指南 酮体影响胎儿智力 RizzoTetal NEnglJMed 1991 325 911 6 糖尿病妊娠 n 89GDM n 99正常对照 n 35 在婴儿2岁时进行Mental development指数检测 在婴儿3 4 5岁时进行Standford Binet智商测验 妊娠合并糖尿病诊治指南 DamodaramM etal AustNZJObstetGynaecol 2011 51 204 209 对1997年以来发表的有围产期结局的胎儿生长受限的文章进行荟萃分析 新生儿死亡 5分钟阿氏评分 7 颅内出血 败血症 呼吸系统疾病 P 0 01 FGRvsAGA 比例 比例 比例 比例 比例 宫内生长受限低体重儿使不良妊娠结局增加 妊娠合并糖尿病诊治指南 合理管理妊娠合并糖尿病 控制血糖 减少巨大儿等不良结局 合理的营养 减少低体重儿及胎儿生长受限 妊娠合并糖尿病诊治指南 内容 诊断不良结局妊娠期监测咨询和治疗特殊情况下的处理GDM孕妇的产后随访 杨慧霞等 中华妇产科杂志 2014 49 8 561 9 妊娠合并糖尿病诊治指南 妊娠期血糖控制目标 杨慧霞等 中华妇产科杂志 2014 49 8 561 9 无论GDM或PGDM 经过饮食和运动管理 妊娠期血糖达不到上述标准时 应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖 妊娠合并糖尿病诊治指南 27 GDM的血糖控制目标并不过低 血糖 mmol L ParrettiE etal DiabetesCare 2001 24 8 1319 23 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 2013年第2版 人民卫生出版社 P196 7 时间 妊娠合并糖尿病诊治指南 正常妊娠期血糖变化 空腹血糖偏低 餐后血糖迅速升高 恢复延迟 孕妇与非妊娠期妇女血糖对比 空腹血糖偏低进食后血糖迅速升高 餐后血糖恢复延迟 PhelpsRL etal AmJObstetGynecol 1981 140 730 6 妊娠合并糖尿病诊治指南 妊娠合并糖尿病监测 控制餐后血糖比餐前血糖更有利于改善妊娠结局 依据餐后血糖水平调整胰岛素治疗 改善血糖控制 减少不良妊娠结局 deVecianaM etal NEnglJMed 1995 333 1237 41MandersonJGetal AmJObstetGynecol 2003 189 507 12 除特殊说明外 数据均为患者比例 妊娠合并糖尿病诊治指南 妊娠期监测 孕妇血糖监测血糖监测血糖控制目标HbA1c尿酮体尿糖孕妇并发症监测胎儿监测 杨慧霞等 中华妇产科杂志 2014 49 8 561 9 妊娠合并糖尿病诊治指南 31 内容 诊断不良结局妊娠期监测咨询和治疗特殊情况下的处理GDM孕妇的产后随访 杨慧霞等 中华妇产科杂志 2014 49 8 561 9 妊娠合并糖尿病诊治指南 32 妊娠合并糖尿病 及时使用胰岛素 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 2013年第2版 人民卫生出版社2 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010 妊娠糖尿病患者 妊娠前糖尿病患者 中国2型糖尿病防治指南 妊娠合并糖尿病诊治指南 咨询和治疗 妊娠前 计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖 使HbA1c 6 5 使用胰岛素者HbA1c可 7 妊娠期分娩时机及方式 杨慧霞等 中华妇产科杂志 2014 49 8 561 9 妊娠合并糖尿病诊治指南 34 咨询和治疗 妊娠前药物的合理应用PGDM如果妊娠前应用ACEI治疗DN 一旦发现妊娠 应立即停用合并慢性高血压者 妊娠期血压控制目标为收缩压110 129mmHg 舒张压65 79mmHg应用二甲双胍的T2DM患者 需考虑药物的可能益处或不良反应 如果患者愿意 可在医师指导下继续应用计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖 使HbAlc 6 5 使用胰岛素者HbAlc可 7 杨慧霞等 中华妇产科杂志 2014 49 8 561 9 妊娠合并糖尿病诊治指南 35 妊娠期 医学营养治疗营养摄入量推荐餐次的合理安排GDM的运动疗法药物治疗 杨慧霞等 中华妇产科杂志 2014 49 8 561 9 妊娠合并糖尿病诊治指南 36 医学营养治疗 确诊GDM 应立即进行医学营养治疗和运动指导 并进行如何监测血糖的教育等 医学营养治疗和运动指导后 FPG及餐后2h血糖仍异常者 推荐及时应用胰岛素 少量多餐 定时定量进餐对血糖控制非常重要运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗 是GDM综合治疗措施之一 杨慧霞等 中华妇产科杂志 2014 49 8 561 9 妊娠合并糖尿病诊治指南 37 刘冬岩等 中国实用妇科与产科杂志 2002 18 5 283 284 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病实用手册 人民卫生出版社 2012年2月第一版 单纯饮食控制很难满足所有患者治疗需求 饮食治疗不足之处 患者在饮食上诸多约束容易依从性差饮食控制后出现饥饿性酮症 酮体对胎儿具有很大危害 而增加热量摄入血糖又超标 0 妊娠合并糖尿病诊治指南 胰岛素治疗的时机 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 征求意见稿 饮食控制要求保证孕妇和胎儿能量需要 尽可能选择低生糖指数的碳水化合物饮食控制的目标是 保证孕妇和胎儿能量需要 维持血糖在正常范围 不发生饥饿性酮症饮食治疗3 5天后 测定全天7点血糖 如果空腹或餐前血糖 5 3mmol L或餐后2h血糖 6 7mmol L 或调整饮食后出现饥饿性酮症 增加热量摄入后血糖又超过控制妊娠期标准者 应及时加用胰岛素治疗 杨慧霞等 中华妇产科杂志 2014 49 8 561 9 妊娠合并糖尿病诊治指南 39 Joslin糖尿病中心GDM中需要胰岛素的患者比例 胰岛素 饮食 FlorenceMB ADA2012 妊娠合并糖尿病诊治指南 亚洲GDM患者胰岛功能更差 M rkridK etal EurJEndocrinol 2012 167 4 579 88 妊娠合并糖尿病诊治指南 中国妊娠糖尿病患者胰岛素使用比例 1 张长宁等 华西医学 2009 24 11 3045 30462 唐琼秀等 中国妇幼保健 2008 12 1639 1640 妊娠合并糖尿病诊治指南 CFDA只批准胰岛素治疗妊娠糖尿病 二甲双胍和格列本脲在我国尚无妊娠期适应证 如考虑其潜在风险远小于高血糖未控制对胎儿的危害 在知情同意的基础上 部分GDM孕妇可慎用 杨慧霞等 中华妇产科杂志 2014 49 8 561 9 杨慧霞 中华糖尿病杂志 2012 4 697 699 妊娠合并糖尿病诊治指南 43 妊娠期可用的胰岛素制剂 杨慧霞等 中华妇产科杂志 2014 49 8 561 9 妊娠合并糖尿病诊治指南 44 胰岛素治疗方案 治疗方案 基础胰岛素 适于空腹血糖高的孕妇餐前超短效 短效胰岛素 适于餐后血糖高的孕妇胰岛素联合 基础 餐时 最普遍初始剂量 0 3