腰椎间盘突出症中医临床路径.doc

宣威市中医院针推科腰椎间盘突出症中医临床路径一、腰痛病中医临床路径标准住院流程（一）适用对象。1、第一诊断为腰痛病（腰椎间盘突出症）（TCD编码为： ICD10编码为：M51.202 腰椎间盘突出症）； 2、患者同意接受该方案治疗。（二）诊断依据。诊断标准根据国家中医药管理局“十一五”重点专科腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案相关诊断依据拟订（见附件）。中医诊断标准【中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZYT001.1-94）】1、有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。2、常发于青壮年。3、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。4、脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。5、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力减弱。6、X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。中医证候分类标准【中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZYT001.1-94）】1、血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。2、寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。3、湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。4、肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。西医诊断标准【胡有谷主编，腰椎间盘突出症，人民卫生出版社，2005年9月第3版】1、腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛，常表现下肢痛重于腰痛。2、按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神经障碍体征中的两种征象。3、神经根张力试验 无论直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性。4、影像学检查发现 包括X线、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致。（三）治疗方案的选择和依据。治疗方案根据国家中医药管理局“十一五”重点专科腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案拟订（见附件）。1.符合腰痛病的诊断标准2. 年龄18-70岁，性别不限。3. 愿意签署知情同意书。 （四）标准住院日为10-21天。（五）进入路径标准。1、第一诊断必须符合腰痛病（腰椎间盘突出症）（TCD编码为： ICD10编码为：M51.202 腰椎间盘突出症）；2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；3、患者同意接受治疗。（六）入院1-2 天，必须的检查项目。1必需的检查项目（1）腰椎CT片或MRI检查。（2）血常规、尿常规、便常规。（3）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、血沉、特定蛋白2、梅毒、抗HIV。（4）心电图。（5）胸部透视或胸部X线片。2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白等。（七）中医分期治疗。参照国家中医药管理局“十一五”重点专科诊疗方案。1. 急性期以身体功能与结构水平的障碍为主，临床以疼痛及活动困难构成的被动体位为主要表现。此期患者多表现为疼痛剧烈，刻无安宁，腰背肌肉高度痉挛，脊柱显著侧凸、后凸畸形；棘旁显著压痛并向下肢放射，局部扣击痛；被迫卧床，坐起或站立、行走则痛剧。此期一般3天。治疗以被动性治疗为主。2. 缓解期以活动水平障碍为主，临床上虽然疼痛及活动困难依然存在，但主要的功能障碍以日常生活活动能力障碍为更突出的表现。此期患者下肢放射痛逐步减轻，脊柱保护性畸形明显改善，直腿抬高幅度明显提高，棘旁压痛存在，但不向下肢放射，扣击痛阴性；可短暂坐起和进行短距离行走。此期约为发病后3-7天。治疗在被动性治疗基础上，逐渐增加主动功能训练。3. 恢复期以参与水平障碍为主，临床上虽然日常生活活动能力显著改善，但难以参加正常的工作学习及社会活动。此期患者腰痛消失和下肢放射痛消失，下肢小范围痠胀、麻木、不适感，劳累后上述症状加重。此期约为发病1周以后。治疗逐渐过度到以主动功能训练为主，辅以被动性治疗。形成相对稳定的康复方案和康复计划。出院，继续执行康复计划，每半月复查，随访45天。若某些康复锻炼计划适合该病人的社会角色，嘱病人可把该行为带入生活，形成习惯。（八）临床治疗1.急性期三维正脊疗法三维快速牵引，三维牵引者可直接担架车推回病床卧硬板床休息。麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗在手术室由麻醉师行腰神经根阻滞后，应用推拿大手法治疗。限制活动三天 在硬板床静卧（可仰卧、俯卧，限制侧卧）6小时。 正常饮食，可下床大小便； 可摩腹、揉脐、床头慢牵、针灸疗法、穴位注射等被动活动。 限制活动三天（72小时），以卧硬板床为主，可站，禁久坐。 24小时之内禁热敷，摩腹揉脐，口服麻子仁丸润通大便，大便燥结者，番泻叶代茶饮。 24小时后，针灸疗法、其他疗法、物理疗法、被动活动，可下地适当活动，以站、卧为主，少坐。 72小时后，评价疗效，降低3分以上为显效。 有效者进入缓解期治疗，无效者调整计划，再次治疗。2.缓解期治疗方法推拿疗法松解类手法整复类手法针灸疗法：普通针刺、艾灸。牵引疗法：电脑智能牵引。其他疗法：电针、温针、手指点穴、敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、穴位埋线、穴位注射、封闭疗法等。中医辨证治疗寒湿痹阻证：祛风散寒，通络止痛。拟用方剂：甘姜苓术汤。湿热痹阻证：清热祛湿，通络止痛。拟用方剂：四妙散。瘀血阻络证：行气活血，通络止痛。拟用方剂：桃红四物汤。肝肾亏虚证：补益肝肾，通络止痛。拟用方剂：独活奇生汤。 物理治疗：电脑中频、红外线照射、蜡疗、药物透入、电磁热疗法等。 运动疗法 根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。3.恢复期治疗l 形成新的良好的生活规律，改变既往影响病情康复的生活和工作习惯。杜绝自作主张，盲目增加锻炼项目，防止复发。l 危机教育：居安思危，告诫病人腰椎间盘突出症易复发，但复发是有其常规的规律和条件，避风寒、适劳逸、畅情志，科学、持久、静心锻炼。切忌盲目追求锻炼结果，盲目增加运动量。腰背臀腿部肌肉锻炼l 空登自行车：每天起床前300次左右，要质量也要数量。l 飞燕点水：每天起床前100次左右，要质量也要数量。l 五点三点静力支撑法：每天起床前20-30次，每次坚持2分钟左右，起、放均要求主动，避免起时主动，放时“自由落体”。l 以上三项，开始阶段达不到数量或时间要求的，以综合锻炼后身体明显汗出为准。l 生活中可适当进行太极拳、太极剑、五禽戏中缓慢有序的动作，持之以恒，形成生活习惯。针灸治疗，推拿治疗，其他疗法，物理疗法。单杠、双杠、引体向上、减重跑步、游泳等腰椎减重的活动。（九）出院标准1. 腰腿痛消失，直腿抬高70以上，能恢复原工作；2. 腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。 （十）有无变异及原因分析。1因实验室检查结果异常需要复查，导致住院时间延长。2治疗其间出现其他意外情况需进一步明确诊断，退出路径，调整治疗。u 腰痛病临床路径表单适用对象：第一诊断为腰痛病（TCD编码为： ICD10编码为：M51.202 腰椎间盘突出症）；患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日标准住院日：21天实际住院日：天时间 年月日（第1天） 年月日（第2天）年月日（第3-7天）主要诊疗工作询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断实施各项实验室检查和影像学检查完成上级医师查房，进一步明确诊断，指导治疗向家属交代病情和治疗注意事项实施手法等治疗措施上级医师查房明确诊断及诊疗评估。根据患者病情变化及时调整治疗方案。重点医嘱针推科护理常规二级护理 普食中医辨证治疗针灸疗法推拿疗法其他疗法牵引疗法物理治疗临时医嘱血、尿、便常规腰椎CT片或MRI血糖及其他必要生化检查心电图胸部X线片对症治疗长期医嘱针推科护理常规二级护理 普食中医辨证治疗针灸疗法推拿疗法其他疗法牵引疗法物理治疗临时医嘱对症治疗实施中药调理长期医嘱针推科护理常规二级护理 普食中医辨证治疗针灸疗法推拿疗法其他疗法牵引疗法物理治疗临时医嘱必要时复查异常项目必要时请相关科室会诊对症治疗主要护理工作办理入院手续介绍入院须知，签定相关协议入院健康教育介绍相关检查及治疗护理的注意事项 按照医嘱执行诊疗护理措施按医嘱完成护理操作、日常治疗完成常规生命体征的监测治疗前中医情志疏导、健康教育饮食指导安排并指导陪护工作晨晚间护理、夜间巡视按照医嘱执行诊疗护理措施饮食指导安抚疏导、健康教育病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任护士签名医师签名时间 年月日（8-15天） 年月日（16-20天） 年月日（出院日 第21天）主要诊疗工作根据患者病情变化及时调整治疗方案。上级医师查房作出进一步的诊疗评估。根据患者病情变化及时调整治疗方案。上级医师查房作出进一步的诊疗评估。强调运动疗法及康复疗法的应用。交代出院注意事项、复查日期完成出院记录通知出院制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼开具出院诊断书重点医嘱长期医嘱：针推科护理常规二级护理 普食中医辨证治疗针灸疗法推拿疗法其他疗法牵引疗法物理治疗临时医嘱：必要时复查异常项目必要时请相关科室会诊对症治疗长期医嘱：针推科护理常规二级护理 普食中医辨证治疗针灸疗法推拿疗法其他疗法牵引疗法物理治疗运动疗法康