脑卒中吞咽困难的康复治疗护理进展.doc

脑卒中吞咽困难的康复治疗护理进展宝坻区中医医院刘丽霞脑卒中吞咽困难的康复治疗护理进展宝坻区中医医院 刘丽霞摘要：综述脑卒中吞咽困难的康复治疗护理进展，包括吞咽困难的康复评估方法、康复训练、康复护理等。关键字：脑卒中；吞咽障碍；康复护理吞咽困难可以引起脱水、腹泻、营养不良、吸入性肺炎、颈后倾挛缩、心理障碍等并发症，还可因窒息危及到生命，这些因素均能增加病人的致残率和病死率，影响脑卒中病人的康复和预后。1、吞咽困难的康复评估方法临床上一般根据洼田式饮水实验来评价其吞咽困难的程度。方法：患者取坐位，像平常一样喝下30ml温水。级：患者可以一次喝完30ml温水，无噎呛；级：分两次喝完，无噎呛；级：能一次喝完，有噎呛；级：分两次以上喝完，有噎呛；级：常常呛咳，难以全部喝完。该实验方法操作简单，分级明确清晰，但是患者的主观感觉较为强烈，易产生误差。临床护理评估有吞咽障碍三步评定法、阶梯评估模式等。刘海兰等1采用吞咽障碍三步评定法，第一步初查、第二步少量饮水吞咽测试、第三步中量饮水测试。经评估符合经口进食条件者，按常规进食，对不符合经口进食条件者给予鼻饲加静脉供给营养，并进行康复护理。叶秋兰2以阶梯评估模式对98例脑卒中病人依次进行初步筛查、洼田饮水试验和香蕉泥进食试验，通过评估指导进食，饮水试验阴性者即可正常饮食；饮水试验阳性但香蕉泥试验阴性者，及早进食同样性状的食物，能保证病人的营养；香蕉泥试验阳性者，说明误吸的可能性大，宜早期鼻饲。2、康复训练2.1康复训练方法全丽娟3通过探讨Vitalstim吞咽障碍理疗仪治疗脑卒中真性球麻痹（下运动神经元延髓麻痹）、假性球麻痹（上运动神经元延髓麻痹）的不同临床效果及其机制，发现真性球麻痹对电刺激治疗效果差，假性球麻痹的治疗效果优于真性球麻痹。Lim KB4通过研究发现神经肌肉电和热的触觉刺激的联合疗效优于单单的热触觉刺激。郭钢花5采用电视透视吞咽检查（VFSS）观察患者的吞咽功能情况，并按照不同的病情采取不同的吞咽功能康复训练，发现采用连续VFSS指导吞咽障碍康复训练可进一步改善吞咽功能，疗效好且治疗针对性强。Khedr EM提出，重复经颅刺激对于治疗中风后吞咽困难有着较好的疗效。顾莹将脑卒中患者60例随机分为康复组和对照组各30例。康复组给予三级吞咽康复治疗，对照组给予一般的吞咽康复治疗，其它内科治疗均为相同，分别在患者入院时、发病第二周末、一个月末、两个月末采用才藤分级法进行吞咽功能分级，换算成相应的评分后进行比较，发现三级吞咽康复治疗对于脑卒中患者吞咽功能的改善具有明显的促进作用。2.2中医治疗方法魏爱翔6将100例吞咽障碍患者随机分为治疗组50例，给予针刺治疗外加吞咽功能训练，对照组组50例，给予常规单纯药物治疗。连续治疗21天后，观察两组临床综合疗效，发现针刺配合吞咽功能训练治疗中风后吞咽障碍效果显著，可以明显改善患者吞咽呛咳、进食困难等症状。薛文雄7在常规输液治疗的基础上选择风池穴进行注射药液（0.9生理盐水3.5ml加甲钴胺0.5ml），每次注射2ml，每天1次，次为一个疗程。他认为普通针灸控制症状效用时间短，而穴位注射在一定程度上能延长穴位刺激的时间，刺激时间缓慢而持久，则针刺效果好。经过次的治疗，两组患者治疗后的症状和体征都有好转，但明显治疗组优于对照组。3、康复护理3.1康复护理的时间康复护理的时间窗早期、科学和合理的康复训练，一方面能提高中枢神经系统的可塑性和修复能力；另一方面早期训练还可防止口腔和咽部肌群失用性萎缩。于永侠等8报道吞咽训练越早越好，一般在病人发病后3d5d，意识转清、生命体征稳定即可开始训练。患者吞咽障碍进食时易发生呛咳，食物和水进入肺部，引起感染。安全的喂食技巧能降低患者误吸的几率，降低肺部感染的发生率以及病死率。霍建珊9对69例病人实施喂食护理干预，经过周的喂食技巧训练，61例患者顺利从鼻饲过度到经口安全进食，没有一例发生肺部感染，且体重均增加1.02.5kg。马月利10提出，当患者在进食时出现呛咳，应立即将头偏向一侧，使头前屈，根据呛咳出现在吞咽前、吞咽时、吞咽后的不同时间采取相应的处理措施，并通知医生进行抢救。张婉11将口腔护理与时间护理相互融合，在常规口腔护理的基础上，在每天的11:0，1:0进行康复训练。训练方法为：操作者以止血钳夹取冰制棉球，先湿润口唇，然后缓缓进入口腔，擦拭清洗口腔两侧颊部舌面、舌下的分泌物，轻压舌体前13处，并快速震颤，换作轻柔的手法轻轻刺激软腭及咽后壁，待患者适应后以冰制棉球重压舌根部直至患者做出咳嗽动作或产生呕吐动作为宜，取出棉球，擦拭13唇周围使之清洁干爽，然后嘱患者做空吞咽动作数次。以上治疗次为疗程，两周后效果确切，并且操作简单，易于学习掌握，相对于其它治疗方法，还能减轻病人的经济负担。3.2心理护理脑卒中后吞咽困难给病人带来极大的心理痛苦，出现焦虑、抑郁等不良情绪，是年龄、性别、文化程度、合并疾病、病灶部位、神经功能缺损程度等多因素共同作用的结果。在进行吞咽障碍功能训练的同时针对病人的性格特点，文化程度和社会阅历等有的放矢进行心理疏导并早期介入心理干预，能明显改善抑郁状态，提高吞咽功能训练效果。常规康复护理的基础上同步实施家属系统化康复护理培训也有利于提高病人对生活的信心12。3.3中医康复疗法中药疗法。廖喜琳等报道中药冰块刺激法对脑卒中吞咽障碍痰热腑实型病人有良好效果。蔡超群等对59例吞咽障碍病人实施中药与针灸结合疗法，有效率为81.25%。针灸疗法。针刺治疗脑卒中吞咽障碍疗效显著，可改善病人吞咽功能和升高血氧饱和度，明显减少误吸，降低疾病危险性。联合应用头穴丛刺和吞咽功能训练，也可有效防止咽下肌群发生失用性萎缩，促进舌和咀嚼肌的运动，提高吞咽反射的灵活性。中医综合护理疗法。章王媛等13对脑卒中吞咽障碍病人在常规护理和康复训练的基础上采用针灸、中药、情志调护等中医综合方法，治疗组总有效率(90%)高于对照组(69%)。3.4物理疗法排痰机治疗。对脑卒中后吞咽障碍病人进行排痰机治疗结合吞咽功能训练，能有效地促进脑卒中病人的功能康复和防止吸入性肺炎的发生。吞咽治疗仪。通过低频脉冲电流刺激，肌肉群受刺激后产生收缩，以重建吞咽反射的大脑皮层控制功能，同时可促进组织血液循环改善，提高咽部肌肉的灵活性和协调性，防止咽部肌肉萎缩，明显改善和恢复吞咽功能14。神经肌肉电刺激(NMES)治疗；。晋丹丹等15报道NMES治疗吞咽障碍有积极显著的效果同时发现，单侧大脑卒中组疗效优于双侧大脑卒中组，脑梗死组疗效优于脑出血组。经颅磁刺激(TMS):利用产生的磁场诱导皮层神经元去极化，随之产生一个运动诱发电位，增加食管诱发电位的振幅，促进吞咽反射的发生。4、讨论脑卒中具有较高的致残率和死亡率，90%的脑卒中存活者有不同的功能缺失16，17。吞咽障碍是延髓性麻痹的主要特征，主要是由于双侧大脑皮质或脑干束损伤产生的假性延髓性麻痹所致。脑卒中后吞咽障碍的发生率较高，吞咽障碍病人不同程度存在饮水呛咳、食物误吸等，易发生肺部感染等。早期、科学、合理的康复训练可提高脑卒中吞咽障碍病人中枢神经系统的可塑性和修复能力，防止口咽部肌群失用性萎缩。指导病人进行早期康复训练、摄食训练，配合医生进行物理治疗和中医针刺治疗，以促进病人疾病康复和提高病人的生活质量。参考文献：1刘海兰，杨和平，包艳，等.三步评定法配合康复护理干预对脑卒中吞咽障碍患者的影响J.护理研究，2010，24(9B):23842385.2叶秋兰.早期鼻饲对脑卒中后吞咽障碍患者误吸与吸入性肺炎的影响J.护理雪豹，2010.17（8A）：38-40.3全莉娟，黄经纬，覃波等Vitasti吞咽障碍理疗仪治疗脑卒中真、假性球麻痹的临床研究J南昌大学学报2012.5(4).4LimKB， LeeHJ， LimSS. Neuromuscular electricalandthermal actile stimulation for dysphagia caused by stroke:a randomized controlled trial J.Jounal of Rehbilation Medcine SCI.2009.413.5郭钢花，李哲，关晨霞等电视透视吞咽检查指导吞咽障碍康复治疗的疗效观察J中华物理医学与康复杂志200.32（）.6魏爱翔，安玉兰针刺配合吞咽功能训练治疗中风后吞咽障碍50例临床观察J世界中西医结合杂志2012.7(5).7薛文雄，吴秋义，汤文达穴位注射治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察.8于永侠，陆永姝，脑卒中吞咽障碍40例的护理J.中国误诊学杂志，2010.10（5）：1169.9霍建珊，窦祖林，张丁脑卒中病人吞咽障碍恢复期的安全喂食技巧J护理研究2002.2(1).10马月利护理干预对改善老年脑卒中患者吞咽功能障碍的效果评价J中国实用护理杂志2012.2(6).11张婉改良式口腔护理配合时间护理在脑卒中吞咽障碍患者中的应用J护理实践与研究2012.9(1).12卢丽艳.同步实施家属康复护理对脑卒中吞咽功能障碍患者康复效果的影响J.齐鲁护理杂志，2010，16（16）：33-34.13章王媛，王俊，韩琳，脑卒中吞咽障碍患者中医综合护理效果观察J.现代中西医结合杂志，2011，20（20）：2581-2582.14钦晓英，