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肝细胞癌影像诊断 hupo2016 04 14 目录 1 解剖回顾 肝分段2 肝脏的影像检查 CT MRI3 肝细胞癌概述4 肝细胞癌影像表现5 鉴别诊断 海绵状血管瘤 肝胆管细胞癌 肝局灶性结节增生 转移瘤 炎性假瘤 1 肝脏分段 Couinand分段 肝中静脉 将肝脏分为左叶 右叶肝右静脉 将肝右叶分前段 后段肝左静脉 将肝左叶分内 外段肝门静脉 将以上肝段分为上 下段肝脏的切除需平行于肝静脉 CT 首先找出肝脏的三大静脉 肝中静脉 肝左静脉 肝右静脉 找出门静脉及其分叉部位 门静脉分叉可以区分上段和下段 即肝S5 S8 S6 S7 S 3 门静脉分叉以上为S8 S7 肝右静脉和肝中静脉之间是右前叶 肝右静脉以后是右后叶 一般规律 从CT上看 最先看到的是S8 然后是S2 3 肝左外叶以肝裂为界 比较容易辨认 左内叶为肝裂和肝中静脉之间区域 胆囊往下的层次是S5 最后的层面一般是肝S6 下腔静脉和门静脉夹着的是尾状叶 即S1 2 肝脏的影像检查 检查技术 CT检查1 CT平扫 1 扫描前30分钟口服1 2 泛影葡胺500 800ML 2 层厚及层隔 10MM 小病灶2 5MM 3 范围 肝顶至肝下缘2 增强扫描 1 目的 增加正常组织与病灶间的密度差 显示等密度或可疑病灶 帮助鉴别病灶性质 显示肝内血管解剖 2 方法 静脉快速注射对比剂后扫描 肝动脉期 20 25秒 门静脉期 60秒 肝实质期 2 3分钟 延迟期 5 7分钟 正常CT表现1 肝实质呈均匀一致的软组织密度 CT值50 70HU 2 肝动脉 门静脉进出肝门其密度低于肝实质 3 增强扫描 肝动脉 门静脉 肝静脉不同时期明显强化 肝实质均匀强化至实质期达峰值 检查技术 MRI检查1 MRI平扫 SE序列 横断面T1WI T2WI冠状面T1WI T2WI2 MRI增强扫描 同CT静脉快速注射对比剂后扫描 肝动脉期 20 25秒 门静脉期 60秒 肝实质期 2 3分钟 延迟期 5 7分钟 正常肝脏的MRI表现肝实质1 信号均匀2 T1WI像肝为中等信号略高于脾 T2WI像肝的信号明显低于脾门静脉主支及肝静脉主干因流空效应而呈低信号肝动脉 肝内胆管不显示肝裂因含有脂肪T1WI像 T2WI像呈高信号 3 肝细胞癌概述 好发于30 60岁 男性多见 死亡率极高 在消化系统恶性肿瘤中列第三位 仅次于胃癌和食管癌 50 90 的肝细胞癌合并肝硬化 30 50 肝硬化并发肝细胞癌病毒感染 HBV及HCV 以前者感染多见 后者病程较短 90 原发性肝癌血供丰富 由肝动脉优势供血 快速 膨胀性生长 导致瘤周肝实质受压及导致纤维组织增生 形成假包膜 按大小分3型 1 巨块型 5cm 占31 78 2 结节型 5cm 占19 49 3 弥漫型 弥漫小结节分布全肝 占1 5 10 其中直径 3cm的单发结节或2个结节直径之和不超过3cm的肝细胞癌称为小肝癌 3 概述 病理 分型 3 概述 转移方式 肝内转移 最早 最常见1 沿门脉系统肝内播散 2 直接侵犯血管形成癌栓 肝外转移 1 淋巴转移 肝门 主动脉旁 锁骨上淋巴结2 肝静脉转移 常累及肺 肾上腺 脑及骨等3 种植性转移 少见 累及腹膜 肠管 附件等 3 概述 临床表现 早期 症状不明显 中晚期 肝区疼痛 多呈持续性胀痛或纯痛 如破裂出血 产生急腹症肝大 进行性肿大 质地坚硬 表面凹凸不平 有大小不等的结节 肝硬化征象 腹水 脾大 侧枝循环形成恶性肿瘤的全身表现 进行性消瘦 发热 食欲不振 乏力 营养不良和恶病质 肝功能损害表现 黄疸 肝细胞受损或癌压迫胆道 肝掌 蜘蛛痣 3 概述 实验室检查 甲胎蛋白 fetoprotein AFP 正常人AFP含量不到20 g L 广泛用于普查 早于症状出现8 11月 诊断 疗效判断 预测复发 诊断标准 AFP 500 g L持续1月AFP 200 g L持续8周AFP由低浓度逐渐升高不降排除妊娠 活动性肝病 生殖腺胚胎瘤 消化道癌症 4 影像表现 CT 1 平扫 单发或多发 密度混杂 瘤内坏死及囊变低密度 伴有出血则密度增高 若有假包膜则边界清楚 2 增强 快进快出 假包膜延迟强化 3 转移征象 1 门静脉 肝静脉及下腔静脉内癌栓形成 2 淋巴结及肝内 外转移 3 肝门区及肝内胆管扩张 4 影像表现 CT 形态及边缘 1 形态规则或不规则 2 边缘清晰 有假包膜 晕圈征 Halosign 纤维组织增生病灶周围肝组织受压 3 边缘模糊 肿瘤浸润性生长 密度1 低密度 2 等或高密度 少见 3 混杂密度 囊变 陈旧出血 坏死 钙化 脂肪变性 4 影像表现 CT 间隔宽窄不一 方向不定 间隔征 原来的包膜由于癌瘤发展而残留在更为扩大的病灶中 肝表面凹凸不平 4 影像表现 CT 供血1 正常肝脏供血 20 30 由肝动脉供血 70 80 由门静脉供血2 肝癌供血 90 由肝动脉供血10 由门静脉供血增强1 动脉期 增强明显 条状 结节状或片絮状 乏血管者无增强2 门静脉期 轻或中度增强 病灶与正常肝脏对比明显 瘤中坏死出血区无增强 4 影像表现 CT 门静脉改变门静脉主干或主支侵蚀破坏中断消失或腔内形成充盈缺损 肝动脉 门静脉短路肝门及肝内胆管扩张癌瘤侵犯或淋巴结压迫胆管形成梗阻性黄疸肝门或附近淋巴结转移 4 影像表现 CT 4 影像表现 CT 平扫A 呈不均匀低密度 增强B D 动脉期 B 病灶斑片状强化 门脉期强化程度下降 中央见裂隙样坏死 C 周围环以假包膜 C 4 影像表现 CT 平扫 多发低密度结节 动脉期 明显强化 延迟期 密度降低 结节性肝Ca 小肝细胞癌 造影剂典型快进快出 假包膜CT及病理表现 4 影像表现 CT 弥漫型肝细胞癌 典型HCC 低 高 低 CT扫描可以出现如下表现 肝动脉血供丰富的SHCC 低 高 等 等 等 低 不典型HCC 肝动脉血供不足的SHCC 低 低 低 肝动脉和门静脉双重血供的SHCC 信号T1WI 多呈边界不清的低信号 少数可等 高信号 T2WI 信号多高于正常肝组织 如瘤灶内合并出血 变性 坏死囊变等 信号混杂 镶嵌样结构 纤维间隔或坏死灶将有活性的瘤结节分隔使瘤内信号不均重T2像 TE时间的延长而信号逐渐减低 4 影像表现 MRI 肝细胞癌的典型表现 镶嵌征 假包膜 纤维组织和受压的肝组织 T1WI像肿瘤周围窄带状低信号 T2WI像显示不清瘤周水肿 T1WI像显示不清 T2WI像高信号静脉瘤栓 血管流空信号消失 等低信号 4 影像表现 MRI 4 影像表现 MRI 平扫 肝左右叶多发较大肿块 边界较清楚 T2WI等 稍高信号 T1WI低信号 增强 动脉期高度不均匀强化 门脉期呈较低信号 周边轻度强化 延迟期周围可见强化的假包膜影 4 影像表现 MRI 小肝癌 T1WI T2WI典型的长T1长T2信号 T1WI C典型的 快进快出 5 鉴别诊断 肝海绵状血管瘤 肝脏最常见良性肿瘤 由扩张的异常血窦组成 内衬单层的血管内皮细胞 血窦间有纤维组织不完全间隔 形成海绵状结构 瘤内偶有血栓形成和钙化 CT 低密度 边界清楚 边缘先强化 早出晚归 MRI 灯泡征 包膜多不能显示 肝海绵状血管瘤 肝海绵状血管瘤 多见于50岁以上成年人 绝大多数无肝炎及肝硬化病史 AFP多不高 无包膜 可浸润性生长 质硬 瘤内有丰富纤维质 左叶多见 CT平扫常为单发 内可见扩张胆管 结石和钙化 增强呈 慢进慢出 的特点延迟持续增强是胆管癌的非常典型表现 5 鉴别诊断 肝胆管细胞癌 5 鉴别诊断 肝胆管细胞癌 CT表现 平扫多为结节或环形低密度 部分为高密度或有钙化 增强动脉多呈结节或环状轻 明显强化 静脉期及延迟强化程度有下降 靶征 牛眼征 MRI表现稍长T1或稍短T1及稍长2信号 增强与CT相近 5 鉴别诊断 肝转移瘤 常为肝浅缘多发病灶 肿块边缘强化 中央多有无强化的坏死区 形成典型的 牛眼征 5 鉴别诊断 肝转