成人社区获得性肺炎(cap)诊治进展

成人社区获得性肺炎(CAP)诊治进展,主要内容,CAP定义及特点CAP流行病学特征非典型病原体感染在CAP中占重要地位CAP患者与特殊致病原相关的流行病学特征CAP诊断治疗原则和推荐的治疗方案,CAP定义,医院外发病的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,CAP特点,CAP流行病学特征,发病情况（美国）每年有23百万人患CAP500，000 CAP患者需住院治疗45，000人左右因此导致死亡，居主要致死病因的第六位病原体构成谱非典型致病原所占比重不断升高随地区、人群、季节等因素而变化,346名CAP患者的病原学构成(以色列),肺炎链球菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,军团菌属,检出率（%）,43%,29.2%,17.9%,16.2%,109位CAP患者中病原体分布,17,30,22,35,13,17,常规方法细针活检（n=90）,常规方法检测（n=54）,病原体检出率（）,肺炎链球菌,肺炎衣原体,肺炎支原体,欧洲的临床研究显示，在CAP住院患者中非典型病原菌的发病率分别是第2、4、5位。,北美的临床研究显示，在CAP门诊患者中非典型病原菌的诊断率最高达55%,.,住院成人患者的CAP病因,肺炎链球菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,军团菌,流感嗜血杆菌,伯氏考克柯斯体,其它,病毒,非典型病原体感染在CAP中占重要地位,不典型致病原在CAP中占340%肺炎支原体感染在CAP中占2-30%肺炎衣原体感染在CAP中占6-22%军团菌属感染在欧美CAP中占2-15%,非典型病原体的重要性在不断增加,非典型病原体已成为引起CAP前几位的病原体有报道在CAP中非典型病原体的发病率要高于细菌感染,CAP1999年Moola等报道肺炎支原体感染占25%肺炎链球菌占22%1993年Antela等报道肺炎支原体为最常见的病原菌占33%细菌性肺炎只占31%，其中肺炎链球菌占17%,非典型病原体的重要性在不断增加,非典型致病原可能取代肺炎链球菌成为CAP最重要的病原体,1990年1993年斯堪的那维亚的一项多中心研究显示：50%的患者单独或混合有不典型致病原感染除外混合感染后,肺炎支原体占17%肺炎衣原体占14%军团菌属占3%肺炎链球菌仅占9%,可能影响病原体调查结果的因素,抗菌药物的应用基础疾病/危险因素诊断标准季节年龄地区,混合感染,CAP的混合感染率高达15% -38%左右，尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体感染Lim等报道1998-1999英国CAP的混合感染率为28%,在肺炎链球菌感染患者中，约有47%患者存在多重感染，其中 1/3合并肺炎衣原体感染；在肺炎衣原体感染患者中，74%患者为混合感染，其中80%合并 肺炎链球菌感染。,103例CAP患者, 共有50例患者检测到病原体，检出率为48.5%，其中6例患者存在混合感染。,北京地区CAP病原学流行病学调查研究,11.7,8.7,6.8,22.3,2.9,1.9,0,5,10,15,20,25,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,肺炎克雷伯菌,肺炎支原体,嗜肺军团菌,肺炎衣原体,病原体检出率（%）,50例有病原学诊断患者的病原体分布情况,肺炎球菌（pneumococcus）,肺炎球菌（pneumococcus），链球菌属，学名为肺炎链球菌（streppneumoniae)。常寄居于正常人的鼻咽腔中。仅少数有致病力，是细菌性肺炎的主要病原菌。矛头状，成双排列，又名肺炎双球菌（diplococcus pneumoniae），在咳痰或脓汗中，有单个存在，成双或短链状排列，在液体培养基因常呈短链。在机体内形成荚膜，革兰氏染色阳性。兼性厌氧，营养要求高。在含有血液或血清的培养基中才能生长。,CAP患者与特殊致病原相关的流行病学特征,临床特征 常见致病原 肺炎链球菌（包括DRSP）酗酒者 厌氧菌， 革兰氏染色阴性肠道细菌， 结核菌 肺炎链球菌COPD/吸烟者 流感嗜血杆菌 粘膜炎莫拉菌， 军团菌,临床特征 常见致病原 肺炎链球菌，革兰氏染色阴养老院 性肠道细菌，流感嗜血杆菌， 金黄色葡萄球菌，厌氧菌， 肺炎衣原体，结核菌,牙齿卫生差 厌氧菌,流行性退伍军人病 军团菌,暴露于蝙蝠 组织胞浆菌,暴露于鸟类 鹦鹉热衣原体 ，新型隐球菌 组 织胞浆菌,暴露于兔 土拉热弗郎西斯菌,临床特征 常见致病原,暴露于农场动物或临产的猫 伯氏柯克斯体（Q热）,社区流感流行 流感病毒，肺炎链球菌，金 黄色葡萄球菌，流感嗜血杆菌,暴露于蝙蝠 组织胞浆菌,怀疑大量吸入 厌氧菌，化学性肺炎或阻塞 性病变,至美国西南部旅游 球孢子菌病,临床特征 常见致病原,药物注射史 金黄色葡萄球菌，厌氧菌，结 核菌，卡氏肺孢子虫,支气管内阻塞 厌氧菌,新近抗生素治疗 耐药肺炎球菌，铜绿假单胞菌,结构性肺病 （支气管扩张，囊性纤维化等） 铜绿假单胞菌，洋葱假单胞菌， 金黄色葡萄球菌,肺炎诊断标准的建立,1. 新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病症状 加重，并出现脓状痰，伴或不伴胸痛。2. 肺实变体征和（或）湿性罗音。3. 发热4. WBC10109/L或 4109/L,伴或不伴核左移。5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间 质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项任何一项加第5项可诊断，但应初步除外肺结核、肿瘤、肺水肿、肺不张、肺栓塞等病。,CAP诊断方法,1 病史 2 胸片3 疾病严重程度的评估（门诊病人）4 动脉血气分析5 血生化检查6 血细胞计数7 血培养 8 痰培养,痰液检查,1. 采集：清晨采集痰标本，嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。 2. 送检：尽快送检，不得超过2小时，延迟送检或待处理标本应置于4保存，保存标本应在24小时内处理。 3. 实验室处理：挑取脓性部分做革氏染色，镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞25个/低倍视野，或二者比例1：2.5） 4. 以合格痰标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其它培养基。用标准4区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。,社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法,治疗原则和推荐的治疗方案,根据患者各自核心致病原，首先应给予经验性治疗当得到培养结果时，应给予针对致病原的特异性治疗。所有患者均应进行非典型致病原的治疗, 无DRSP、革兰氏染色阴性或误吸危险因素的住院患者单独给予一种静脉大环内酯类药物治疗。门诊或非ICU住院患者如存在其他致病原感染的危险因素，应给予一种-内酰胺类/大环内酯类药物的联合治疗或单独一种抗肺炎球菌的喹诺酮类药物治疗。对住院者，后者更适宜。,不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗,不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗,CAP初始经验性治疗无反应或恶化的处理,核心问题：寻找原因重新评估初始经验性治疗和进一步核实诊断审慎调整方案，不要频繁更换抗生素重复病原学检查处理并发症或影响疗效的宿主因素,青壮年、无基础疾病门诊患者大环内酯类可为一线用药,老年人或有基础疾病，联合大环内酯类,需住院患者联合大环内酯类或单用新大环内酯类,重症患者联合大环内酯类,中国成人CAP治疗指南,氮-甲基基团,15元环阿奇霉素,N,C,H,3,14元环红霉素克拉霉素,16元环螺旋霉素交沙霉素麦迪霉素,罗红霉素,大环内酯类的化学结构,抗菌谱特点,新大环内酯类的抗菌谱比红霉素等的抗菌谱广红霉素等大环内酯对呼吸道常见病原菌流感杆菌等的抗菌作用差阿奇霉素对流感杆菌、卡他莫拉菌、空肠弯曲菌的抗菌活性最强阿奇霉素对淋球菌的抗菌活性最强克拉霉素和罗红霉素对嗜肺军团菌的活性较好阿奇霉素、克拉霉素和罗红霉素对肺炎链球菌、百日咳杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体的体外活性相似,阿奇霉素药代动力学特点,口服吸收率37%单剂口服500mg后的血峰浓度0.4mg/L体内分布容积大，鼻窦分泌物、扁桃体、肺、前列腺等组织浓度达到同期血浓度的10-100倍中性粒细胞等细胞内浓度为细胞外的79倍药物从组织中消除缓慢，消除半减期为2-3天可以延长给药间隔，缩短疗程，提高病人对口服药治疗的依从性组织细胞内浓度高特别有利于治疗细胞内病原体感染,选择性转运机制，确保感染组织中高浓度,阿奇霉素在组织中的浓度高，持续时间长，被吞噬细胞大量浓集，具有向感染部位定向释放药物的特点，因此可以直接向感染组织运送额外抗生素。,The American Journal of Medicine Volume 91(suppl 3A),吞噬细胞转运机制，确保感染组织中高浓度,单剂口服500mg 阿奇霉素肺组织中的浓度高而持久,组织浓度高而持久，确保疗效,The American Journal of Medicine Volume 91(suppl 3A),组织浓度高而持久，确保疗效,肺炎、蜂窝组织炎等组织感染需要抗生素在血管外感染部位达到治疗浓度，持续高于MIC值的抗生素组织浓度在决定临床疗效方面的意义远比血清峰浓度重要,The American Journal of Medicine Volume 91(suppl 3A) Chest 1999;116:535-538,阿奇霉素的释放可因感染的存在而增加,0,20,40,60,80,100,1.5小时后阿奇霉素释放的百分比,无感染,金黄色葡萄球菌感染,23%,82%,The American Journal of Medicine Volume 91(suppl 3A),组织中高浓度，确保体内疗效,虽然肺炎链球菌对大环内酯类的体外耐药率较高，但较少有大环内酯类临床治疗CAP的失败报告有报道体外耐大环内酯类的肺炎链球菌，用阿奇霉素治疗，其中75%有效,S. Niederman, Medical Clinics of North America,非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在社区获得性肺炎中占据重要地位各国CAP治疗指南推荐大环内酯类（阿奇霉素）为治疗门诊CAP一线用药阿奇霉素抗菌谱广，同时覆盖CAP常见典