肝性脑病PPT课件(1).ppt

肝性脑病 hepaticencephalopathy 大连医科大学附属一院 概念 亦称肝性昏迷 hepaticcoma 是严重肝病引起的 以代谢紊乱为基础 中枢神经系统功能失调的综合征 主要表现为意识障碍 行为失常 昏迷轻微肝性脑病 病因 各型肝硬化 病毒性肝炎肝硬化最常见 70 门体分流手术重症肝炎 病毒性 中毒性 药物性 原发性肝癌严重胆道感染妊娠期急性脂肪肝 发病机制 病理生理基础 神经毒素学说神经递质假说 氨中毒学说 门体分流性脑病的重要发病机制 诱因 影响血氨进入脑组织量改变脑组织对氨的毒性 氨的产生 吸收增加 高蛋白饮食 消化道出血 感染 便秘 低钾碱中毒低血容量 肾前性氮质血症 腹泻 呕吐 消化道出血 大量利尿 放腹水门体分流 氨进入体循环血管阻塞 门静脉血栓 肝静脉血栓药物 镇静剂 麻醉剂 酒精原发性肝癌 诱因 影响血氨进入脑组织量改变脑组织对氨的毒性 便秘 利尿 感染 大量放腹水 上消化道出血 高蛋白饮食 低血容量与缺氧 低钾性碱中毒 呕吐 腹泻 神经递质的变化 氨基丁酸 苯二氮卓 GABA BZ 神经递质 GABA BZ复合体模式图 肠道细菌 GABA GABA受体 巴比妥类苯二氮卓类药物 Cl通道开放 产生 结合 中枢抑制 GABA BZ学说 假神经递质 去甲肾上腺素 酪氨酸 酪氨 苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇胺 真性神经递质 羟酪氨 脑细胞 神经传导障碍 芳香族氨基酸 肌肉 支链氨基酸 胰岛素 假N递质 血脑屏障 血脑屏障 竞争 氨基酸代谢不平衡 色氨酸 正常时色氨酸与白蛋白结合不易透过血脑屏障肝病时白蛋白降低 游离色氨酸增加色氨酸透过血脑屏障 5 羟色胺5 羟吲哚乙酸二者为抑制性神经递质 临床表现 急性肝性脑病 诱因不明显 起病后很快进入昏迷 常无前躯症状慢性肝性脑病 常有诱因 可反复发作 终末期昏迷加深 死亡根据意识障碍程度 神经系统体征及脑电图改变 分四期可有明显黄疸 出血倾向 肝臭 并感染 肝肾综合征 脑水肿 早期表现有表情淡漠 反应迟钝 随后出现扑翼样震颤 随后出现烦躁不安 性格改变 行为失常 后期出现昏睡 昏迷 亚临床肝性脑病 轻微肝性脑病 有严重肝病 尚无明显的肝性脑病的临床表现 精细的智力测验或电生理检测可发现异常情况 患者反应力低 不宜驾车及高空作业是肝性脑病发病过程中的一个阶段 实验室和其他检查 血NH3 慢性 动脉血氨较稳定 可靠 急性不高脑电图 特异性不强 节律变慢 4 7 秒 波 1 3 秒 波 对早期和亚临床价值小诱发电位 用于轻微肝性脑病的诊断和研究心理智能测验 木块图试验 数字连接试验 数字符号实验 早期或亚临床期有用CTMRI 急性 脑水肿 慢性 脑萎缩磁共振波谱分析 新开展临界视觉闪烁频率 轻微肝性脑病 诊断 严重肝病和 或广泛门体侧枝循环精神紊乱 昏睡 昏迷 不同程度意识障碍 有诱因明显的肝功能生化指标异常和 或血NH3 扑翼样震颤及脑电图改变 轻微肝性脑病的诊断 有严重肝性脑病和 或广泛的门体侧枝循环心理智能测验 诱发电位 头部CT或MRI检查及临界视觉闪烁频率异常 鉴别诊断 低血糖 脑血管意外 镇静剂过量 糖尿病 尿毒症 脑部感染 治疗原则 消除诱因减少肠内毒物的生成和吸收促进有毒物质清除代谢纠正氨基酸代谢紊乱调节神经递质其他 治疗 消除诱因 禁用吗啡 水合氯醛 杜冷丁 有狂躁不安 安定1 2 1 3 抗组胺药 纠正离子酸碱平衡紊乱 避免大量放腹水及利尿过度 止血 清除肠道积血 预防 控制感染 通便 防治便秘 治疗 减少肠内毒物的生成和吸收 饮食 限蛋白 20g d 或禁蛋白 灌肠 生理盐水 弱酸性液 适于便秘及上消化道出血患者 口服乳果糖 口服抗生素 抑制细菌生长 甲硝唑 新霉素 利福昔明 益生菌制剂 治疗 促进体内氨的代谢 降氨治疗新近L 鸟氨酸 L 门冬氨酸鸟氨酸 酮戊二酸谷氨酸钠 过去常用谷氨酸钾 精氨酸 治疗 调节神经递质纠正氨基酸代谢紊乱减少假神经递质给予支链氨基酸po或ivgtt六合AA250mlivgttQdGABA BZ复合体受体拮抗药 氟马西尼 其他 人工肝 活性炭 树脂 血液透析 清除血氨 其他毒性物质肝移植 终末期纠正与注意