护理分级制度及质控标准.doc

护理分级制度及质控标准护理规章制度意义1、 依法规定的规章制度，可以保障医院合法有序地运作，将纠纷和损失降低到最低限度。2、 保障医院的动作有序化、规范化，降低经营运作成本，查对制度，分级护理等制度认真执行，可降低护理风险。3、 优秀的规章制度通过合理的设置权利，义务及责任，使护士能预测到自己的行为和努力的结果，激励员工为医院的目标和使命努力奋斗。分级护理制度分级护理制度是护理管理的中药内容，是开展护理工作的准则，是保证病人接受治疗，护理安全的重要措施，也是护理工作的法规性和强制性的依据。护理分级制度再次完善的背景深化优质护理服务的需要医药卫生事业改革的需要等级医院评审的需要满足人民群众的健康需要通知明确规定：确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。关于护理级别由护士确定还是由医师确定的问题，在综合医院分级护理指导原则（试行）中规定可以是医师，也可以是护士，但无论是谁来确定，都要依据患者的病情和生活自理能力，使护理的级别与病人的实际情况相符合。重要意义：它是护理工作一项重要的管理制度，分级护理制度明确了各级护理级别的综合依据与临床护理要求，是护理人员依法实施护理的依据。它不仅能客观界定患者病情的轻重缓急与自理能力以及对护理的不同要求，同时也能够反映护理工作的责任、技能、风险与量的多少。它不仅对临床护理以及管理工作起着规范性与指导性的作用，同时也是依据护理工作量，合理安排护理人力资源的重要依据，这对保障患者的安全，科学的护士岗位管理者有着重要意义，也同样是保证与持续优质护理的内涵提高的基础与关键。护理分级1、 范围 本标准规定了医院住院患者护理分级的方法依据和实施要求，本标准适用于各级综合医院，其他类别医疗机构可参照执行。2、 术语和定义 护理分级：患者在住院期间、医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。自理能力：在日常生活中个体照料自己的行为能力。日常生活活动：人们为了维持及适应生存环境而每天反复进行的最基本的具有共性的活动。Barthel指数：对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0100自理能力依据采用Barthel（巴塞尔）指数评定量表对日常生活活动（进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目）进行评定，将各项得分相加即为总分，根据总分，将自理能力分为4个等级。自理能力等级 评分程度 需要照护程度 重度依赖 总分40分 全部需要他人照护 中度依赖 总分4160分 大部分需要他人照护 轻度依赖 总分6190分 少部分需要他人照护 无需依赖 100分 无需他人照护护理分级定义2009版：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。2013版：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定，而确定的护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。表自理能力分级 自理能力等级 等级划分标准 需要照护程度 重度依据 总分40分 全部需他人照护 中度依据 总分4160分 大部分需他人照护 轻度依据 总分6199分 少部分需他人照护 无需依据 总分100分 无需他人照护护理分级分级依据（特级护理）2009年版：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1、 病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2、 重症监护患者。3、 各种复杂或者大手术后的患者。4、 严重创伤或大面积烧伤的患者。5、 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。6、 实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者。7、 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2013版：符合以下情况之一，可确定为特级护理。1、 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。2、 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。3、 各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。 护理分级分级依据（一级护理）2009版：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1、 病情趋向稳定的重症患者。2、 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。3、 生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4、 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2013版：符合以下情况之一，可确定为一级护理：1、 病情趋向稳定的重症患者。2、 病情不稳定或随时可能发生变化的患者。3、 手术后或者治疗时期需要严格卧床的病人。4、 自理能力重度依赖的患者。 护理分级分级依据（二级护理）2009版：具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：1、 病情稳定，仍需卧床的患者。2、 生活部分自理的患者。2013版：符合以下情况之一，可确定为二级护理1、 病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。2、 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。3、 病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。 护理分级分级依据（三级护理）2009版：具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1、 生活完全自理且病情稳定的患者。2、 生活完全自理且处于康复期的患者。2013版：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。附录ABarthel指数评定表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食10502洗澡503修饰504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如厕10508床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050特级护理质量评价标准一、病情观察（30分）1、专人守护，严密观察，发现问题和病情变化时报告医生，处置抢救及时。（4分）2、各种风险评估（严重患者、MEWS、压疮、坠床、导管脱落等）及时确认，措施有效。（4分）3、定期或按需测量体温、脉搏、呼吸、血压及其他观察指标(4分)4、及时、准确记录出入量。（2分）5、掌握患者十知道：姓名、年龄、诊断、主要病情（症状和体征，目前主要阳性检查结果）、治疗（手术名称、主要用药名称、目的、注意事项）、护理措施（护理要点、观察要点、健康指导）、心理状况、饮食、睡眠、排泄、潜在危险及预防措施。（10分）6、交接班重点突出，符合要求，内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况、管道等，记录规范。（4分）7、记录及时、准确、客观，并能动态反应患者病情变化，护理措施的实施及效果评价。（2分）二、专科护理（50分）1、按病情需要，配备急救药品及器材，护士掌握常用抢救药品的名称、剂量、作用等。（6分）2、掌握急救仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作流程，识别故障并能及时处理。（5分）3、医嘱执行正确、及时。（2分）4、用药及时准确，静脉输液通畅，记录规范，滴速与病情需要或医嘱要求相符，药物治疗及不良反应观察及时，处理到位。（6分）5、各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲、服药等）护理准确及时。（4分）6、各类导管标识清楚，妥善固定，按要求更换，保持通畅，及时观察引流液颜色，性质及量，准确记录，无护理并发症。（6分）7、患者卧位舒适安全，符合病情需要，肢体处于功能位。（3分）8、患者外出检查时有医护人员护送，根据病情需要备急救用物。（2分）9、急诊标本采集准确，送检及时“危急值”报告管理规范。（4分）10、根据患者疾病及需求，落实健康教育，患者家属知晓。（4分）11、完成患者生活护理。（4分）12、专科护理落实到位，无护理并发症。(4分)三、安全管理（20分）1、有效落实查对制度，邀请清醒患者主动参与查对。（4分）2、新生儿、意识不清、语言交流障碍、镇静期间的患者进行治疗，处置时必须核对患者腕带信息。（4分）3、意识障碍患者安全防范措施落实到位，无护理不良事件。（4分）4、患者接受护理有创操作及保护性约束前，主动与患者家属沟通，告知治疗目的及注意事项，并履行书面同意手续。（3分）5、危重患者用氧，用电安全管理措施落实到位。（12分）6、告知患者或者家属相关检查，处置护理操作的目的及注意事项。（3分）一级护理质量评价标准（一） 病情观察（30分）1、 每小时巡视患者，密切观察，发现问题和病情变化及时报告医生，处置及时。（5分）2、 各种风险评估（危重患者、MEWS、压疮、跌倒、坠床、导管脱落等）及时正确，措施有效。（4分）3、 根据患者病情，测量体温、脉搏、呼吸等生命体征。（3分）4、 掌握患者十知道：姓名年龄、诊断、主要病情（症状和体征，目前主要阳性检查结果）、治疗（手术名称、主要用药名称、目的、注意事项）、护理措施（护理要点、观察要点、健康指导）、心理状况、饮食、睡眠、排泄、潜在危险及预防措施。（10分）5、 交接班重点突出，符合要求，内容包括：病情变化、特殊检查、治疗、护理、皮肤情况、各种管道及情绪波动的患者。（5分）6、 护理记录客观真实、准确、及时、规范。（3分）（二） 专科护理（50分）1、 按病情需要，配备急救药品与器械。2、 护士熟悉常用仪器。（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程，故障识别并能及时处理。(5分)3、 用药及时准确，静脉输液通畅，记录规范，滴速与病情需要或医嘱要求相符，药物治疗及不良反应观察及时，处理到位。（5分）4、 各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲、服药等）与护理及时准确。（6分）5、 各种导管标识清楚，妥善固定、按要求更换、保持通畅、及时观察引流液颜色、性质及量、准确记录、无护理不发症。（8分）6、 患者卧位舒适安全，符合病情需要，肢体处于功能位。（6分）7、 标本采集准确，送检及时“危急值”报告管理规范。(2分)8、 根据患者自理能力及需求，完成或协助完成生活护理。（4分）9、 治疗处置过程中患者隐私保护到位。（2分）10、 了解患者心理需求，针对性进行心理指导及专科健康教育，患者/家属知晓疾病治疗，护理，药物使用，饮食，康复活动。（三） 安全管理（20分）1、 有效落实查对制度，邀请患者/家属主动参与查对（4分）2、 新生儿、意识不清、语言交流障碍、镇静期间的患者进行治疗，处置时必须核对患者腕带信息。（4分）3、 压疮、跌倒/坠床及管道脱落高风险患者，安全防范措施落实到位，无护理不良事件。（6分）4、 患者接受护理有创操作，保护性约束及冷热疗前，主动与患者/家属沟通，告知治疗目的及注意事项，并履行书面同意手续。（4分）5、 病区用氧、用电及环境安全管理落实到位，无安全事件发生。（2分）三级护理质量评价标准（一） 病情观察（30分）1、 按级别要求，巡视、观察患者病情变化，发现异常报告医生，处置及时。（5分）2、 各种风险评估（MEWS、压疮、坠床、导管脱落等）及时确认，措施有效。（8分）3、 根据患者病情，测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。（4分）4、 掌握患者十知道：姓名年龄、诊断、主要病情（症状和体征，目前主要阳性检查结果）、治疗（手术名称、主要用药名称、目的、注意事项）、护理措施（护理要点、观察要点、健康指导）、心理状况、饮食、睡眠、排泄、潜在危险及预防措施。（10分）5、 患者有病情变化，护理阳性体征或安全隐患记录及时规范。（3分）（二） 专科护理（1） 根据患者自理能力及需求，协助完成生活护理。（2） 治疗处置过程中患者隐私保护到位。（3） 了解患者心理需求，针对性进