护理课件-生命体征观察与护理

第十三章生命体征的观察与护理,更多精彩就在这里/lbk,课堂内容,一、了解正常体温和脉搏的产生和生理调节二、熟悉正常体温和脉搏的生理变化三、掌握异常体温和脉搏的观察和护理重点：异常体温和脉搏的观察和护理,生命体征（vital signs）包括体温（body temperature,T） 脉搏（pulse,P） 呼吸（respiration,R） 血压（blood pressure,BP） 是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体状况的可靠指标。,第一节 体温的观察与护理,体核温度 体 温 体壳温度 通常所说的体温是指体核温度。,一、正常体温的生理变化,（一）体温的产生,糖、脂肪、蛋白质三大营养物质代谢,氧化分解产生能量,（二）体温调节,1、自主性体温调节 是在下丘脑体温调节中枢控制下，机体受内外环境温度刺激，通过一系列生理反应调节机体的产热与散热，使体温保持相对恒定的体温调节方式。2、行为性体温调节 是机体在不同环境中的姿势和发生的行为。,通常所说的体温调节是指自主性体温调节。（1）温度感受器 外周、中枢（2）体温调节中枢 散热中枢 下丘脑 产热中枢,冷热刺激,温度感受器,下丘脑,效应器,血管,汗腺,骨骼肌,细胞代谢,（三）产热与散热,1、产热过程（1）产热方式：化学方式（2）产热器官：内脏、骨骼肌（3）影响因素：食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌,2、物理散热方式A.辐射：是人体在安静状态下处于气温较低环境中的主要散热方式。B.传导：冰袋、冰帽、冷湿敷、冰水灌肠等为高热患者降温。C.对流：是传导散热的一种特殊形式，通过气体或液体的流动来交换热量，如通风。D.蒸发：是外界温度人体皮温时的唯一的散热方式。如温水或酒精擦浴。,3 、物理散热途径： 皮肤、呼吸、排泄,（四）正常体温及生理变化,1、正常体温 正常范围 平均温度口温 36.3-37.2 37.0肛温 36.5-37.7 37.5腋温 36.0-37.0 36.7,2、生理变化（1）昼夜：清晨2-6时最低，午后2-8时最高。（2）年龄：婴幼儿成人老年人 注意：新生儿（早产儿）应加强保暖。（3）性别 (4) 环境温度 (5) 活动 (6) 饮食 (7) 药物：麻醉药 手术病人术中、术后应注意保暖。,二,异常体温的观察,（一）体温过高,1、概念 体温过高（hyperthermia）又称发热（fever），由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移,产热增加而散热减少,导致体温升高超过正常范围。 一般而言，当腋温 37或口温 37.5 ，一昼夜体温波动在1以上即可称为发热。,2、分类（1）感染性发热（2）非感染性发热,3、发热程度的判断（口温） 低热： 37.5-37.9 中等热： 38.0-38.9 高热： 39.0-40.9 超高热： 41.0 及以上,4、发热过程,5、热型（fever type）（1）稽留热（2）弛张热 ( 3）间歇热（4）不规则热,（二）体温过低,1、原因：（1）散热过多（2）产热过少（3）体温调节中枢受损,2、分期轻度：32-35中度：30-32重度：30，瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23-25,3、症状 发抖、BP、心跳、R频率 ，皮肤苍白、冰冷、躁动不安、嗜睡、意识紊乱，晚期可出现昏迷。,三、异常体温的护理,（一）体温过高的护理措施,1、降温 物理降温或药物降温2、加强病情观察（1）生命体征（2）伴随症状（3）原因及诱因（4）治疗效果（5）饮水量、饮食摄入量、尿量及体重变化等,3、及时补充营养和水分4、促进病人舒适（1）休息（2）口腔护理（3）皮肤护理5、心理护理,（二）体温过低的护理措施,1、环境温度2、保暖3、加强监测4、病因治疗5、积极宣教,第二节 脉搏的观察与护理,在每个心动周期中，由于心脏的收缩与舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏（arterial pulse），简称脉搏(pulse）,一、正常脉搏的生理变化,（一）脉搏的产生,窦房结自律细胞兴奋冲动 心脏收缩 左心室射血入动脉 主动脉压力骤升 动脉管壁扩张 心脏舒张 动脉弹性回缩,（二）正常脉搏及生理变化,1、脉率（pulse rate）正常成人在安静状态下脉率为60-100次/分（1）年龄：随年龄而逐渐 （2）性别：女性男性（3）体形：身材细高者矮壮者（4）活动、情绪（5）饮食、药物、进食,2、脉律（pulse rhythm）跳动均匀规则、间隔时间相等3、脉搏的强弱决定于动脉充盈度和周围血管的阻力4、动脉壁的情况正常动脉管壁光滑、柔软、且有弹性,二、异常脉搏的观察,（一）脉率异常,1、心动过缓（bradycardia）：成人脉率60次/分。2、心动过速（tachycardia）：成人脉率100次/分。,（二）节律异常,1、间歇脉（intermittent pulse）：（1）定义：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇。（2）发生机制：心脏异位起搏点过早地发出冲动而引起的心脏搏动提前出现。（3）常见于器质性心脏病,2、脉搏短绌（pulse deficit）定义：在单位时间内脉率少于心率。特点：心律完全不规则、心率快慢不一，心音强弱不等。发生机制：心肌收缩力强弱不等。常见于房颤病人。,（三）强弱异常,1、洪脉（full pulse）定义：当心输出量，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大，称为洪脉。常见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等,2、细脉（small pulse）或丝脉（thready pulse）定义：当心输出量，周围动脉阻力较大，动脉充盈度时，脉搏弱而小，扪之如细丝，称为洪脉。常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄等,3、交替脉（alternans pulse） 定义：指节律正常，强弱交替出现。是心肌损害的一种表现。机制：心室收缩强弱交替出现常见于高心病、冠心病。,4、水冲脉（water hammar pulse）定义：脉搏骤起骤降，急促而有力。机制：脉压差所致常见于甲亢、主动脉瓣关闭不全等,5、奇脉（paradoxical pulse）定义：吸气时脉搏明显或消失。是心包填塞的重要体征之一。机制：主要与左心室搏出量的变化有关。常见于心包积液和缩窄性心包炎,6、重搏脉（dicrotic pulse）定义：正常脉波在其下降期中有一重复上升的脉波，但较第一波为低，不能触及。但在某些病理情况下，此波增高而被触及。机制：可能与血管紧张度有关常见于伤寒、一些长期热性病和肥厚性梗阻性心肌病。,（四）动脉管壁异常,表现：变硬、失去弹性、呈条索状、迂曲状，见于动脉硬化。原因：动脉壁弹力纤维 ，胶原纤维。,三、异常脉搏的护理,异常脉搏的护理,休息与活动给氧准备急救物品密切观察病情健康教育,脉搏的测量,凡浅表、靠近骨骼的大动脉均可测量脉搏。 常用诊脉部位： 临床上最常用的是桡动脉。,脉搏测量,1、目的（1）判断脉搏有无异常（2）动态监测脉搏变化，间接了解心脏状况（3）协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。2、评估、计划、实施见实验课,3、注意事项（1）测量前先评估有无影响测量值准确性的因素存在。（2）体位（卧位、坐位）（3）不可用拇指诊脉（4）同时注意脉律、强弱的变化（5）对异常脉搏、心血管击毙感、术后、新入院病人应测1分钟。,（6）脉搏细微难于触诊时，应测心尖搏动1分钟。（7）对脉搏短绌者，诊脉时应由2名护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，由听心率者发口令，计时1分钟。记录方式为心率/脉率。,第二讲 血压和呼吸的观察与护理,3学时,课堂目标,1、了解正常血压、呼吸的生理变化2、熟悉异常血压、呼吸的观察与护理3、掌握测量血压、呼吸的方法和注意事项4、掌握清除呼吸道分泌物的护理措施5、掌握氧气吸入疗法重点： 1、测量血压和氧气吸入疗法的注意事项 2、清除呼吸道分泌物的护理措施,第三节 血压的观察与护理,血压（blood pressure）：心脏收缩和舒张时,流动的血液对血管壁的侧压力;收缩压（systotic pressure）：心室收缩时，主动脉血液对动脉管壁所形成的最大压力;舒张压 （diastotic pressure）：心室舒张时，主动脉压下降，在心舒末期降到最低值;,体循环的动脉血压,主动脉压,脉压（pulse pressure）：收缩压与舒张压之差;平均动脉压（mean arterial pressure）：指在一个心动周期中，动脉血压的平均值。 平均动脉压=舒张压+1/3脉压 或 =1/3收缩压+2/3舒张压,一、正常血压及其生理变化,（一）血压的形成,1、足够的血液充盈前提条件2、心脏射血和外周阻力基本因素3、主动脉和大动脉管壁的弹性重要因素,（二）影响血压的因素,（三）正常值及其生理变化,1、正常血压（成人安静状态下） 收缩压：90140mmHg(12-18.6kpa) 舒张压：6090mmHg(8-12kpa) 脉 压：3040mmHg(4-5.3kpa)换算公式:mmHg=kpa7.5 kpa=mmHg0.13,2、生理变化 年龄 性别 昼夜和睡眠 环境 体型 体位 身体不同部位： 右上肢左上肢10-20mmHg 下肢上肢20-40mmHg,二、异常血压的观察与护理,（一）高血压（hypertension）,1999年，WHO/ISH提出了新的高血压分类标准，它将18岁以上成人的血压按不同水平分类为：,（二）低血压（hypotension）,BP 90/6050mmHg，称为低血压。 常见于大量出血、休克、急性心力衰竭,（三）脉压差的变化,1、脉压 常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲亢。2、脉压 常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。,三、护理措施,（一）血压的测量,1、血压测量有三种方法： 直接测量有创血压 间接测量无创血压2、原理： 以大气压为参照系，用血压高于大气压的数值表示血压的高度。,3、血压计的种类和构造4、测量方法5、注意事项：（1）测量之前要先检查血压计。（2）测量前要询问、观察患者有无影响血压测量值的因素。（3）血压计应垂直平稳放置，平心脏水平。（4）肢体位置适宜，与右心房同一水平。坐位-平第四肋间，卧位-平腋中线。,若肢体高于心脏水平，测量值偏低；低于心脏水平，则偏高。（5）袖带宽度符合规定标准。如太窄，测量值偏高；太宽，则偏低。（6）袖带的松紧度应适宜，以能插入一指为宜。太松，测量值偏高；太宽，则偏低。（7）打气不可过快过猛，以免水银柱溢出和病人不适。（8）放气速度要适中，不可太慢也不可太快。太慢，使舒张压测量值偏高；太快，猜测血压值。,（9）读数时，眼睛视线应与水银柱弯月面保持在同一水平。低于弯月面，读数偏高；反之，偏低。（10）发现血压听不清或异常，应重测。重测时，要驱尽袖带内的气体，使汞柱降至零点，并休息片刻后再测。（11）密切观察血压者，应作到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计。（12）上肢偏瘫者，应选择健侧或下肢测量。应避免在输液或手术肢体测量。,（二）高血压的护理措施,1、密切监测BP变化，“四定”2、观察病情；按时服药，并观察降压效果及药物的副反应，注意有无潜在并发症。3、休息，减少活动，保持充足的睡眠4、环境安静、舒适，室内温、湿度适宜。5、保持情绪稳定,6、饮食：低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、多纤维素饮食。根据高血压程度适当限盐。7、健康教育：戒烟、戒酒，保持大便通畅，养成规律的生活习惯和合理的生活方式，提高自我保健意识。,第四节 呼吸的观察与护理,呼吸（respiration）：机体与环境之间进行气体交换的过程。 摄取O2 外界环境 机体 排出CO2,新陈代谢,一、正常呼吸的生理变化,（一）呼吸过程,空气,呼吸道,肺泡,肺毛细血管,肺静脉,肺动脉,左心,动脉,右心,静脉,毛细血管,组织细胞,肺静脉,肺动脉,1、外呼吸（exernal respiration）：也称肺呼吸，指外界环境与血液之间在肺部进行的气体交换，包括肺通气和肺换气两个过程。2、气体运输（gas transport）：通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将CO2由组织细胞运送到肺。3、内呼吸（intertion respiration）也称组织呼吸，即组织换气，指血液与组织细胞之间的气体交换。,（二）呼吸调节,1、呼吸中枢 延髓和脑干是产生基本呼吸节律性和调整呼吸的部位。 大脑皮质可随意控制呼吸运动，发出说唱动作，在一定程度内可随意屏气或加强加快呼吸。,2、呼吸的反射性调节（1）肺牵张反射定义：由肺的扩张和缩小所引起的呼吸抑制或兴奋的反射，又称黑-伯反射。是一种负反馈调节机制。生理意义：是吸气不致过长、过深，促使吸气转为呼气。,（2）呼吸肌本体感受性反射 定义：指呼吸肌本体感受器传入冲动引起的反射性呼吸变化。 生理意义：参与正常呼吸运动的调节；在呼吸肌负荷改变是发挥的作用更大，即呼吸肌负荷增加，呼吸运动也相应增强。因此，它是一种代偿机制。,（3）防御性呼吸反射 咳嗽反射（cough reflex） 喷嚏反射（sneeze reflex） 生理意义：排除呼吸道刺激物和异物，对机体起保护作用。,3、呼吸的化学性调节定义：PaO2、PaCO2、H+的改变对呼吸运动的影响。 外周化学感受器化学感受器 中枢化学感受器PaO2PaCO2 化学感受器兴奋 呼吸H+ 中枢兴奋 呼吸加深加 快,（三）正常呼吸及生理变化,1、正常呼吸 正常成人安静状态下呼吸频率为16-20次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。 R：P=1：4 呼吸运动 腹式呼吸（男性及儿童） 胸式呼吸（女性）,2、生理变化 年龄 性别 活动 情绪 环境 BP,二、异常呼吸的观察与护理,（一）频率异常,1、呼吸过速（tachypnea）定义：呼吸频率24次/分，称为呼吸增快，也称气促。见于: 发热、疼痛、甲亢等2、呼吸过缓（bradypnea）定义：呼吸频率10次/分，称为呼吸减慢。见于: 颅内压增高、安眠药中毒等,（二）深度异常,1、深度呼吸定义：又称库斯莫尔（Kussmauls）呼吸，是一种深而规则的大呼吸。见于: 糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等2、浅快呼吸定义：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于: 呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，也可见于频死的病人。,（三）节律异常,1、潮式呼吸定义：又称陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸，是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变为浅慢，再经过一段呼吸暂停后，又开始重复以上的周期性变化，其形态如潮水起伏。多见于: CNS疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥药物中毒。,产生机制： 由于呼吸中枢的兴奋性下降，只有当缺氧严重，CO2积聚到一定程度，才能刺激呼吸中枢，使呼吸恢复或加强，当积聚的CO2呼出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋，呼吸又再次减弱继而暂停，从而形成了周期性变化。,2、间断呼吸定义：又称毕奥（Biots）呼吸。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停交替出现。常在临终前发生。产生机制：同潮式呼吸，但更为严重。,3、点头呼吸定义：又称胸锁乳突肌呼吸，头随呼吸一起上下移动。是呼吸中枢衰竭的一种表现。多见于：新生儿、早产儿、昏迷患者。4、叹息式呼吸定义：间隔一段时间出现一次深而大的呼吸，反复出现。见于：危重、临终濒死者。,（四）声音异常,1、蝉鸣样呼吸 吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音响。 常见于：喉头水肿、喉头异物 机制：声带附近阻塞，使空气吸入困难。2、鼾声呼吸 呼吸时发出一种粗大的鼾声 常见于：昏迷、神经系统的疾病 机制：气管或支气管内分泌物堆积,（五）形态异常,1、胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强 见于：胸膜、胸壁、肺部疾病，如肺炎、 胸膜炎、肋骨骨折、肋骨神经痛2、腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强， 见于：大量腹水 腹膜炎 肝脾极度肿大 腹腔内巨大肿物 妊娠后期,（六）呼吸困难,定义： 主观上感到空气不足 + 客观上表现为呼吸费力，发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动 呼吸频率、节律、深度异常,分类：1、吸气性呼吸困难特点： 吸气显著困难 吸气时间延长 三凹征常见于： 气管阻塞 气管异物 喉头水肿原因：上呼吸道部分梗阻,2、呼气性呼吸困难特点： 呼气费力、呼气时间延长常见于： 支气管哮喘 阻塞性肺气肿原因：下呼吸道部分梗阻,3、混合性呼吸困难特点： 呼气吸气均费力，呼吸频率增加常见于： 大片肺不张、大量胸腔积液、广泛性肺纤维化、重症肺炎、呼吸衰竭原因： 广泛性肺部病变，使呼吸面积减少，影响换气功能。,三、护理措施,（一）测量呼吸,见实习课,（二）清理呼吸道分泌物,1、有效咳嗽实施要点：(1)取坐位或半坐位，屈膝，上身前倾(2)双手或枕头支托患者胸腹部(3)瞩其深吸气后,屏气3秒种，然后用力做爆破性咳嗽。,2、叩击实施要点：（1）取坐位或侧卧位（2）手法：背隆掌空状，自下而上，由外向内，叩击胸背部注意事项：不可在裸露的皮肤、肋骨上下、脊柱、乳房等部位叩打。,3、体位引流定义： 将患者置于特殊的体位，借重力,使肺和深部支气管的痰液引流至大支气管,并咳出体外的方法。适应症： 支气管扩张 肺脓肿 有大量脓痰者 禁忌症： 高血压 心衰 极度衰竭 高龄4、湿化与雾化,5、吸痰吸痰法（aspiration of sputum） 定义： 是利用机械吸引的方法，经口、鼻或人工气道将呼吸道分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎，肺不张、窒息等方法。适应症 ： 年老体弱、危重、昏迷、麻醉未醒,常用方法： 中心负压装置吸痰法 电动吸引器吸痰法见实验课 注射器吸痰法 用于急救 口对口人工吸痰法,电动吸引器吸痰法,原理： 利用负压的原理将痰液吸出负压： 小儿：250300mmHg 成人：300400mmHg手法： 左右旋转，向上提出,注意事项：鼻腔、口腔、气管切开处均需吸痰时： 先吸气管切开处，再吸口腔，最后吸鼻 腔。呼吸道深部及口咽部均需吸痰时： 先吸口咽部， 再吸呼吸道深部 吸痰动作应轻柔，不可固定一处持续吸引，每次吸痰持续时间不超过15秒。吸痰前后需适当增加氧气的吸入。,（三）氧气疗法（oxygenic therapy）,1、概念： 是指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2） ，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。,2、缺氧分类： 低张性缺氧：高山病 COPD 先心病 血液性缺氧：缺血 CO 中毒 高铁Hb症 循环性缺氧：休克 心力衰竭 心梗 组织性缺氧：氰化物中毒 大量放射线照射,血气分析正常值： PaO2 95100mmHgSaO295%PCO23545mmHg,3、缺氧程度判断与氧疗指针,4、氧疗的种类,（1）低浓度氧疗（控制性氧疗） 吸氧浓度40% 用于：低氧血症伴CO2潴留，如COPD、型呼衰。 机理： 肺通气不足，PaCO2长期处于高水平，呼吸中枢失去了CO2的敏感性，呼吸的调节主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激来维持，吸入高浓度氧，解除了缺氧对呼吸中枢的刺激作用，使呼吸,中枢抑制加重，甚至呼吸停止。 因此， 型呼衰的病人应给予低浓度、低流量持续给氧，使PaCO2维持在60 mmHg即可。 氧流量与氧浓度的关系： 吸氧浓度（%）=21+4*氧流量（L/分）,（2）中等浓度氧疗 吸氧浓度为40%-60% 用于：有明显V/Q比例失调或显著弥散障碍的患者，特别是HB浓度很低或心输出量不足者，如肺水肿、心梗、休克。 急性肺水肿，常选用20%30%酒精作为湿化液，降低肺泡内泡沫表面张力。,（3）高浓度氧疗 吸氧浓度为60% 用于：单纯性缺氧而无CO2潴留者，如急性呼吸窘迫综合征、心肺复苏后的生命支持阶段。（4）高压氧疗 指在特殊的加压舱内，以2-3Kg