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小学生心理咨询个案记录表 NO： 初询: 年 月 日 来源:本人老师家长转介 结案: 年 月 日姓名: 可不填 性别: 出生: 年 月 日 民族: 籍贯:班级: 班主任: 电话:目前健康状况:很好 良好 普通 较差 很差曾患特殊疾病: 无 脑炎 癲痫 心脏病 过敏症 肺结核 小儿麻痹症 其它:是否独生子女: 是 否 家庭情况父亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作：母亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作：特殊情况：生活与学习目前居住： 家里 祖父母家 外祖父母家 其它亲友家 住校 其它:环境: 独用房间 共用房间 宽敞 拥挤 安静 嘈杂 其它:每天睡眠 小时； 最短 小时； 最长 小时； 主要休闲活动:课外学习(补习):学习成绩: 其它:求询问题咨 询 ( 辅 导 ) 过 程 扼 要日 期对 象咨询形式与问题备 注追踪小结 咨询员:
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