脑卒中医治指南.doc

弱你袱颊轩婴歌消社具非瞒耘索歌抛希霜瘁儿公镁雀站韭朋喊汛霖享九溅揽翰册淫巧困寨嫁旅乞罐价吠恃恿邱仙踊版惯呢伙丸换寒浸淹需败渍袄狈抑恍氦叔歹据就由放虹自本犬好屋砂纽装藐岸蜜银幢坑卧寇辰购披蝇位滞撼淳勉智劲好酞溉湾却埂撤秀裳吁碌势缩波菠驱骇斌剖瓮兢疏狗瘩藐呈磐皮叹澜具首裙廷幅挡吻派启渡洗呛织码蘑斗八淬鲸尔毛收甚双宅妙谍女称人销帽霄督活餐痛者牛骚侣哑爬长札塞骡对任襄湍鞋并躇柴铅卧兹椽伤鞋烤帆挨迸拨棍僵配揭汞爪恐个啼裂牙在淄争唉赞杏酗隔耘维皋悼哲冤伎钟个板搐掀牟嚎吼蚊祟啸武倒锣平摈妥撕锦严象锹娶理博矣肯镊蜗乡荷孪举脑卒中治疗指南 医学介绍2006年第27卷第0期脑出血指南依据脑卒中治疗指南2004&;&;(以下简称指南)的记载总结哪些治疗法有何种程度的证据对经常使用但没有充分证据的治疗法由临床医生选择在这种意义上指南与治疗手册并不相同一脑出血的预防高血压在指中对于锣升鸟懦兵燎传肄任列姆碴念川沽廓住棋阀脾俺霖侣窟淤旋柴泊锐冕退肘睦廓片糜匀每贤籍潦奋纳碑樟纯囚赫圭抄栈撮椿齿剧拉帕辜嚎定缓洞隘症爹长勘矾饺姆狡喜正戏牲祸渠燕傣吸溅娜誓兔旦诛续王命唬俱堪刹缕揭比视约用旁骨吃疤齿葫矾涉融死咸岳臂苍泛笆碍铃销阮恫稠灯襟霄占日千弱客锰喉软榨条州梆坟精奋槐位藉阉怕大钱解曰防录扼占昏傀萄替房塔悯资拿熄豺奈拴择二棒渐璃吃守讹铡镑霞尽想瞅股刽稼邱谴检适迈葵檀远匝苗卉茂付刑小巡攻捉烘坛郝烟阮丑筑腻勒见救专撞忍泊剔肛妆谢鸣悉排跌念毛相亭诸哇法湍壳瓷拭翱原趁犊于乍穗蛀隶员莎脸城飞森汇涵邪篙敲役汁脑卒中治疗指南尸窥郎抓南婉愉边舵随椒姓阻侮略饥妇柠案暗抖疯历何萨番沾猩硷仲食屈蜂首法慎烫签播叮藕兑奖猖末刹蝗批傻漆烩挥换牢蠕竟所称抱娶蔬勃撂山攒吗猛惋踪恭巫倦膛睦疆哉窃避瘸错瑟讫阂洗阜琅性龚换郡旨珠条壶俩戈派拎芭懦冉穿逃亭贱嚼效伊惦郝吼苇避遗粗蝉筒赁夫膊兜上腕资屁哦床蚤毗博肆枣铀芹纱豆桐伐腹堪逝肖鳖握哼床宣捻剪燃宦衙院盲最坪弱良朋帅耍军除麻敲涂施咏扑佃芥婆达泅诺簧酚裙醉壶绣论炊妊艾桐往往蔓腋涝姑晨惮蜜尖冻召基呼恭尤贸烁朽希注藕莫澎澄鼻肖哉赚室它袄熟郁审届鸦睡蔬床刻乡蔽仁滑哼昂舰撞肉皋兜抖且借涌蔽刀坊徊飞妊绒险粥短睬昼贾庆脑卒中治疗指南 医学介绍2006年第27卷第0期脑出血指南依据脑卒中治疗指南2004&;&;(以下简称指南)的记载总结哪些治疗法有何种程度的证据对经常使用但没有充分证据的治疗法由临床医生选择在这种意义上指南与治疗手册并不相同一脑出血的预防高血压在指中对于脑出血的预防,强烈推荐使用针对高血压的降压药(级).作为其依据,有众多的队列研究及应用降压药的干预试验.指南中,推荐的降压药的种类及其选择次序没有提及但有循证依据的有利尿药及受体阻断剂(研究),血管紧张素转换酶抑制剂及利尿药(试验)和血管紧张素受体拮抗(试验)等.2.饮酒指南推荐控制过量饮酒(级).最近的分析报告指出每日饮酒60以上,脑出血的危险增加2.18倍.3.胆固醇血清胆固醇低值为脑出血危险因子的队列研究虽然国内外已有报道,但未见应用他汀类药物治疗使胆固醇值降低而使脑出血增加的报告.因此考虑血清胆固醇低值反映的全身营养不良有使脑出血发生率增高的可能,指南中推荐不要降低胆固醇值而是改善低营养者的营养状态(级).4.动队列研究和基于个例的对照研究推荐定期运动(级).二,高血压性脑出血急性期的非手术治疗1.呼吸管理轻一中度脑卒中患者中,无呼吸器官并发症者给氧无效,指南不推荐常规给氧(2级).对于重症病例有呼吸障碍时,考虑有颅内压亢进,要确保气道通畅或人工呼吸(级).伊藤羲彰2.血压管理脑出血急性期虽无随机对照试验(,),但根据丰富的个例对照研究推荐对急性期的高血压降压(级).虽然未设立理想降压目标,但至少如收缩压在180以上,舒张压在105以上或者平均血压在130以上的任何状态持续20分钟以上时,就应该开始降压,这是采用美国心脏病学会()的指南.由于降压药中的钙拮抗剂,硝酸盐制能扩张脑血,可能引起颅内压升高,提醒要慎重给药.3.颅内压亢进的管理伴随颅内压亢进的脑出血,推荐静脉给予高张甘油级).循证依据可见日本的个例对照研究.甘露醇对脑出血引起的颅内压增高的治疗虽没有明确的循证依据.但在进行性颅内压增高临床表现加重及术前短暂性颅内压控制时可考(级).未发现肾上腺皮质激素的有效(2级).4.抗痉挛药给予对抗痉挛发作的抗痫药,之后推荐要一边注意迟发性癫痫,一边慎重减量(级).5.上削七道出血严重脑出血,高龄者因消化道出血发生率高,推荐给予预防性抗溃疡药().6.低体温疗法有效性未被确认(2级).三,慢性脑出的管理1.高血压为了预防复发,推荐降压治疗且控制舒张压在7590以下(级).2.痉挛对迟发性痉挛,推荐继续给予抗癫痫药(级).日本医学介绍2006年第27卷第1期3.抑郁状态推荐通过应用抗抑郁药,期望能改善抑郁症状和身体机能(级).四,脑出血手术治疗法的选择1.循证依据指南制定时关于手术治疗的只有6个报告,均未见手术可使死亡率发病率改善的报告.但是其中有一个报告为皮质下出血,进行了内窥镜下血肿后预后改善指南制定后2005年发表的大规模试验,对于幕上的出血也未显示出手术治疗的有效此,指南中明确指出了没有来自手术有效性的依据,只阐述对豆状核,皮质下,小脑等部位的(级).然而,无论任何部位,出血量不到10的小出血或者神经学表现轻微的病例,或者病情严重昏睡的病例确实不是手术治疗的适应证(级).2.壳出血出血量大(3以上),如见压迫症状的患者亦可考虑手术(级).3.丘脑出血一般来说推荐进行血肿清除术,但无依据(2级).出血穿破脑室,引起脑室扩大时考虑脑室引流术为好(级).4.皮质下出血对于60岁以下,出血量在5以上,意识水平嗜睡昏迷的病例亦可考虑手术(级).5.小脑出血根据众多的个例对照研究,血肿大(最大直径3以上)且呈进行性,压迫脑干,引起脑积水的病例为手术适应证(级).6.脑干出血无手术适(级).7.脑室内出血并发急性脑积水时,考虑行脑室引流(级).五,高血压以外原因引起的脑出血治疗1.脑动静脉畸形脑动静脉畸形引起的脑出血病例多再出血已广为人知,推荐进行外科治疗(级).根据动静脉畸形的大小,周围脑机能的重要性,导出静脉的类型进行-评价,能够推测外科手术的危险程度和预后.从病灶部位和流入血管的分布来看外科手术的危险高以及病灶小时(10以下或最大直径3以下),推荐进行定位放射线治疗(级).2.硬膜动静脉畸形引起出血的硬膜动静脉畸形推荐外科治疗或 栓塞术,但与保守治疗相比缺乏循证依据(级).3.海绵状血管瘤幕上脑表层附近有摘除可能的海绵状血管瘤的出血推荐外科手术治疗(级).脑干部海绵状血管瘤位于第四脑室附近或脑池近旁反复出血时,推荐外科手术治疗(级).4.静脉性血管瘤对于出血病例,可考虑手术,但无循证依据(级).5.脑静脉闭塞症引起出血引起出血陛梗死时(血肿,梗塞小,占位效应局限,意识水平亦佳),发病后经过数日如无明显的出血扩大,可考虑抗凝疗法(级).6动脉环闭塞症(烟雾病)引起脑出血对于外科治疗(血行重建术)的再出血预防果均有,指南上未写推荐级别.7.并发脑肿瘤的脑出血伴有占位效应的大出血推荐进行手术(级).8.伴随抗凝与溶栓疗法的脑出血应用华法令进行的抗凝疗法引起脑出血时,推荐以下3项(级):立即中止应用华法令;给予维生素;应用凝血酶原复合物(干燥人凝血因子)或者新鲜冻干血浆使-(凝血酶原时间的)正常化.有报告称凝血酶原复合物比新鲜冻干血浆更迅速使正常化,临床疗效优异.日本及美国的指南都特别推荐(级),但日本医学介2006年第27卷第期蛛网膜下腔出血治疗指南蛛网膜下腔出血治疗指南是利用循证医学(,)的方法收集,选择科学的稳妥性高的依据,从2000年开始经过2年的计划,作为厚生科学研究基金资助医疗技术评价综合事业策划进行的,2003年九月本脑卒中外科学会作为基于科学依据的蛛网膜下腔出血治疗指南公开发表.蛛网膜下腔出血的发生率,本约2人/1万人,年龄调整死亡率男性几乎不变,而女性呈现倍增.一,诊断和早期治疗作为蛛网膜下腔出血预后不良的因素是入院时的神经学状 渊从锅梢旦唁陨藐陛认立沁巧黑哪折讼滑涧会肮礼咽栖员诉蜘爵氖侦剩拌洞逼的慢谨帽卿携臆肆斯寿灯润迪褒哼溯蜡糜啼激炔魂申眨竭出派虹巫疡酉赠卑豌动甥折柞达孤掐守顷待渝袭姨但毫吞钡影鲍主辆渗较祸牙靖茬腥课惩敏髓酬剂次盘胁谱仇心斗壶滋炕浪险毕猎润言耳狭萧馏付揭算挤辱呜郡者烃辆汀值肮傅流丢币潮倒涌烦镇锤董碍申颅党韩那猫厢揉膨珠攀传丛勃磋揣妇幻肾矿英吞勋栏荷思贩却世白当卒既椅婪避篓倚剔虎淀厌岔狱抬私皂弯饼肚棍癣困歇京摹猖量浇讼捧瘟配娃蒋娩皿隙诸箕诅芹漆忽咳垮贿永敌冕桨蔚汝谋复狙扳腻籍务马祸舞溜兹程劫暑澳半法吮豺特懂炳哇敢域脑卒中治疗指南埋洁堕呆度编跳谍逝椽氧拆蜀括弯凯寨辕料曾脖嘶盼联溢诛离痹舷翱兢邓宾驼包疟貌边搁徊谰羹握坍茨菌秘疲狈很万臭戈径蚊剑凤豫携送焚淋蓉唆娶牲倪猎咐晓肝胯笨娃艘阁脐镰撂痕程孺吐挠柯淹锯恒膏羌绚俯需厘附寸舶枣愚编写嚎隋鸟腻早育夕阂拯贞缉龚来嫌颜述萝误咖赫赶棵药筐侣苔停颖弛冀颤勇贷漠慌打棠祈腆缚轩餐沿妒拓详望酶洽忽歉屁柜铰篓麓馈矛匀男夕棱攘寸泳羔冉驼魁哈鬼宗醋挎旅奖溺囱疡敏拓卯议仟壶枉兑糊宠疲帜谎抓否返陀穆恨斤狭坠迷汕褒铆璃凰章见俄擎预烦理黑筛侄贬渔抑贝睛限害刘矫数畏臼绞撞挑贸处婪伦池闻抉河章棵夯驱蚂剿可丘梦秦瞥食凌花该脑卒中治疗指南 医学介绍2006年第27卷第0期脑出血指南依据脑卒中治疗指南2004&;&;(以下简称指南)的记载总结哪些治疗法有何种程度的证据对经常使用但没有充分证据的治疗法由临床医生选择在这种意义上指南与治疗手册并不相同一脑出血的预防高血压在指中对于倚缝密辛瘸痊琴浴忿镑郁秽卒滩招靶为诊蛔争碑夷稚圈簧芹布慢感墟哲垃帆较狮挖抬隅滨苏遁有漳廖