COPD机械通气的撤机方法.ppt

COPD机械通气的撤机方法 呼吸内科覃雪军 概述 撤机指逐步降低机械通气支持水平 逐步恢复患者自主呼吸 最终脱离呼吸机的过程 即患者完全撤离呼吸机把降低呼吸机支持条件到完全脱机拔管的全部过程理解为撤机 更符合撤机的病理生理过程 概述 撤机的复杂程度及要处理的相关问题甚至比上机还难 因此 任何一位有经验的医生 应做到 从上机前就要一直想到能否撤机成功 原则 尽早撤机 撤机的实施 积极创造撤机条件准确把握撤机时机选择适宜的撤机方案 治疗原发病 处理并发症充分引流气道分泌物营养准备心理准备 积极创造撤机条件 气道湿化 湿化器 人工鼻 引流气道分泌物 非机械通气情况下的湿化间断推注法持续滴注法湿化液NS 0 45NaCl d2H2O 引流气道分泌物 吸痰管引流纤维支气管镜 引流气道分泌物 治疗原发病 处理并发症充分引流气道分泌物营养准备心理准备 积极创造撤机条件 AECOPD患者往往处于高代谢状态 加之摄入不足 消化吸收不良和人机对抗造成的氧耗增加等多种因素的作用 常常会导致营养不良 接受机械通气者更为明显 营养不良除影响全身免疫功能外 还对呼吸中枢和外周动力驱动力产生不良影响 直接关系患者预后 因而加强对AECOPD机械通气患者的营养支持十分重要 营养支持疗法 可参考Harris Benedict公式计算每天基础能量消耗 BEE BEE 男性 66 47 13 75W 5H 6 8A kcal BEE 女性 65 5 9 68W 1 7H 4 68A kcal 对于COPD患者 由于其公斤体重能量耗氧量大 所以应乘上一个校正系数C 男1 16 女1 19 能量计算 能量计算 另一估算方法 850 950kcal m 2 d 1或20 30kcal Kg 1 d 1按公斤体重简单估算每天需要的热量 kcal 50Kg 130060Kg 150070Kg 170080Kg 1900 碳水化合物的比例过高将使CO2产生过多而加大呼吸负荷 为此 可适当提高脂肪占非蛋白质热量 碳水化合物和脂肪所提供的热量 的比例 一般认为低于40 是安全的 蛋白质的补充一般为1 5 2g kg d 使热氮比保持在100 150kcal 1g氮 最好能根据氮平衡进行调整 此外 钙 磷 镁 钾等的补充亦十分重要 碳水化合物 脂肪和蛋白质的比例 肠内营养 EN 有利于维持胃肠道粘膜结构和功能的完整 保持肠道正常菌群的生长 减少内毒素和细菌的移位 降低肠源性感染及增强消化功能与肠蠕动等 较PN更安全 且价格低廉 肠外营养 PN 经静脉途径供应病人所需要的营养要素 包括热量 必需和非必需氨基酸 维生素 电解质及微量元素 肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养 营养支持途径 治疗原发病 处理并发症充分引流气道分泌物营养准备心理准备 积极创造撤机条件 精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影响目前尚不清楚临床上发现 某些长期上呼吸机的COPD患者脱机时 如关闭呼吸机 会出现精神紧张 呼吸窘迫 如呼吸机接模拟肺 呼吸机的声音能使部分病人症状缓解 心理准备 要耐心做好解释工作 讲解呼吸机的有关知识及长期应用呼吸机所造成的危害讲解撤机中患者可能有的感觉 轻度气促等 使患者对撤机过程在思想上有所准备 建立恢复自主呼吸的信心消除恐惧心理 取得患者的合作 心理准备 撤机的实施 积极创造撤机条件准确把握撤机时机选择适宜的撤机方案 撤机的指征 撤机的指征 导致机械通气的原发因素已经控制氧合充分氧合指数 150 200mmHgPEEP 5 8cmH2OFiO2 0 4 0 5 且pH 7 25 PCO255mmHg 或 平时水平的20 撤机的指征 血流动力学稳定 没有活动性的心肌缺血 没有临床上的低血压 患者无需使用血管活性药物维持血压 或仅使用小剂量的血管活性药 如多巴胺或多巴酚丁胺 5 g kg min 自主呼吸功能得到恢复 浅快呼吸指数 呼吸频率 潮气量 105COPD病人PCO255mmHg 或 平时水平的20 撤机的实施 积极创造撤机条件准确把握撤机时机撤机技术及实施 常用撤机技术 自主呼吸实验 BST IMV SIMVPSV平衡过渡 CMV SIMV PSV PSV 撤机序贯无创正压通气 自主呼吸实验 T管低水平持续气道正压 CPAP 5cmH2O 低水平的PSV 5 8cmH2O FiO2 40 时间 30 120分钟 BST成功标准 气体交换情况好SpO2 85 90 PaO2 50 60mmHgpH 7 32PaCO2 上升值 10mmHg BST成功标准 血流动力学稳定HR90mmHg血压变化 20 通气状况稳定 RR 30 35次 min RR变化 50 IMV SIMV 每小时减少指令通气次数一次 每次减少2次 分指令通气次数减少至2 4次 分时 观察1 2小时若患者能够很好耐受 可以撤机 IMV SIMV 能部分代替病人的呼吸功患者呼吸中枢不适应间断减轻呼吸负荷需要较大吸气努力足以导致呼吸肌疲劳按需伐应答反应延迟 呼吸功增加由于增加呼吸功 不作为首选方法 PSV 逐渐降低压力支持水平 当压力支持水平降低到刚好可以克服呼吸机通气管路的阻力时 5 10cmH2O 观察2 4小时递减压力支持水平逐渐恢复患者的呼吸肌做功 代偿水平的压力支持帮助克服在气管插管上的呼吸功严重CODP患者容易产生人机对抗 增加呼吸功 平衡过渡 CMV SIMV PSV PSV 撤机是临床常用的撤机方法对需较长时间应用机械通气的COPD病例采用这种方式撤机 后期常因合并呼吸机相关性肺炎 VAP 而使撤机更为困难 高肺顺应性撤机策略 胸片表现为肺气肿征象明显肺功能 残气量 RV 肺总量 TLC 功能残气量 FRC 明显增大上机前血气显示 形呼衰 PaCO2水平较高 机械通气时起气道峰压 平均压不高 造成呼吸衰竭的主要原因为呼吸肌疲劳 高肺顺应性撤机策略 肺部感染控制后撤机多采用SIMV PSV或CPAP PSV撤机 FiO2宜在0 35以下不主张T管过渡 以免增加气道阻力和无效腔撤机主要观察通气指标的恢复撤机前避免过度纠正CO2潴留 低肺顺应性撤机策略 胸片表现为明显的炎性渗出病灶 局部甚至有肺实变肺功能FEV1 PEFR下降更明显造成呼吸衰竭的主要原因为弹性阻力和非弹性阻力增大血气显示 型呼衰机械通气时气道峰压 平均压较高 低肺顺应性撤机策略 胸肺部感染控制窗出现撤机撤机过程中可通过气道或静脉应用支气管扩张剂这类患者有时出现代偿性过度通气 撤机过程中主要观察氧合指标改变 肺部感染控制窗 作为慢性阻塞性肺疾病机械通气的撤机指征判断标准胸片上支气管 肺部感染影较前明显吸收 无明显融合斑片影机械通气支持水平可下调至SIMV频率10 12次 minPSV压力支持水平10 12cmH2O同时至少伴有下述指标中的一项体温较前减低1 或低于38 白细胞总数低于10 1010 L或较前减少2 109 L痰量较前明显减少 痰色转白或变浅 粘稠度降低并在 度以下 有创 无创序贯通气策略 定义 对于COPD慢性呼衰急性加重时接受有创通气的患者 当呼吸衰歇得到一定程度的缓解 但尚未达到传统的撤机标准 代以NIPPV 称为有创 无创序贯治疗有创 无创序贯治疗可减少有创通气时间 早期脱机 减少患者住院时间和医疗费用 以感染控制窗的出现为切换点 去掉气管内导管 改有创通气为无创通气 撤