遵循指南提高基层高血压防治水平

遵循指南 提高基层高血压防治水平 湖南师范大学附属湘东医院刘育进 主要内容 我国高血压病的流行和防治现况高血压测量与诊断评估高血压治疗高血压治疗的常见误区 我国高血压患病率持续增长 四次全国调查15岁以上人群高血压患病率 我国人群高血压流行的一般规律 通常 高血压患病率随年龄增长而升高 女性在更年期前患病率略低于男性 但在更年期后迅速升高 甚至高于男性 高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区 盐和饱和脂肪摄入越高 平均血压水平和患病率也越高我国人群高血压流行有两个比较显著的特点 1 从南方到北方 患病率呈递增趋势 2 不同民族之间患病率有差异 如藏族 蒙古族和朝鲜族等较高 而壮族 苗族和彝族等较低 我国人群高血压发病的重要危险因素 不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄膳食高盐 低钾性别超重 肥胖遗传因素长期超量饮酒长期精神紧张缺乏体力活动 生活方式 高钠 低钾膳食 钠盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显著正相关钾盐摄入量与血压水平呈负相关膳食钠和钾比值与血压的相关性甚至更强盐摄入过高每人每天平均摄入增加2g SBP DBP分别增加2 0和1 2mmHg人体对氯化钠的生理需要量 仅0 5g d中国人食盐摄入量 北方12 18g d 南方7 8g d低钾 我国膳食普遍低钾 高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素 我国居民膳食结构不尽合理 盐摄入量比较高 每日每人盐摄入量平均达到12克水平 中国居民膳食指南 2007版 推荐 农村城市推荐 生活方式 超重和肥胖 血压与平均体重指数 BMI 呈显著的正相关 我国超重率为22 8 肥胖率为7 1 估计全国有超重人数2 0亿 肥胖人数6000多万 BMI 24kg m2者 患高血压的危险是正常者3 4倍 基线BMI每增加3kg m2 其4年内发生高血压危险 男性增加50 女性增加57 体重指数 BodyMassIndex BMI 体重 kg 身高 m 2中国成人正常BMI 19 24kg m2超重 体重 理想体重10 WHO BMI 25 中国标准 BMI 24肥胖 体重 理想体重20 WHO BMI 30 中国标准 BMI 28 生活方式 超重和肥胖 我国东北地区33个社区的25196例成人的横断面调查 超重 肥胖人群的高血压发生风险是BMI正常人群的2倍和8倍 身体脂肪的分布与高血压的发生有关 腹部脂肪聚集越多 血压水平越高 腰围男性 90cm或女性 85cm 发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上 我国居民肥胖趋势明显 马冠生 李艳平 武阳丰等 中华预防医学杂志2005年9月第39卷第5期 311 315 生活方式 饮酒 精神紧张 饮酒酗酒 50g酒精 天 每日饮酒量与血压呈显著相关性 人群高血压患病率随饮酒量增加而升高我国人群每周至少饮酒一次 男30 66 女2 7 男性持续饮酒vs不饮酒者 4年内HBP发生的危险增加40 精神紧张长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加 我国高血压知晓率 治疗率 控制率低 每年新增加高血压病患者1000万每5个成年人中就有1人是高血压患者我国患病人数多 目前我国高血压人数约为2亿 我国高血压人群的特点 绝大多数是轻 中度血压升高 90 轻度血压升高占60 以上正常血压 120mmHg 人群比例不到1 2正常高值血压人群比例为34 老年人占的比例较高合并血脂和 或糖代谢异常的比例较高高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素最主要的心血管风险是脑卒中 我国人群高血压流行情况小结 高血压患病率的变化趋势我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势目前我国约有2亿高血压患者 每10个成年人中就有2人患有高血压 约占全球高血压总人数的1 5我国高血压流行的两个显著特点从南到北 逐渐递增 民族之间患病率有差异高血压发病的重要危险因素高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素高血压防治现状中国高血压患者的总体知晓率 治疗率 控制率分别低于50 40 和10 高血压定义 在未用抗高血压药的情况下 非同日三次测量 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 可考虑诊断为高血压 患者既往有高血压史 目前正在用抗高血压药 血压虽低于140 90mmHg 也应诊为高血压 收缩压舒张压高血压类型 140mmHg 90mmHg收缩压和舒张压 双期 高血压 140mmHg 90mmHg单纯性收缩期高血压 ISH 140mmHg 90mmHg单纯性舒张期高血压 血压测量血压测量目前主要有三种方式 血压测量标准方法 测量工具 水银柱式血压计 电子血压计 袖带的大小适合 至少覆盖上臂臂围的2 3 袖带紧贴缚在被测者上臂 袖带下缘应在肘弯上2 5cm 用水银柱式血压计听诊器胸件置于肘窝肱动脉搏动明显处 收缩压读数取柯氏音第 时相 舒张压读数取柯氏音第V时相 相隔1 2分钟重复测量 取2次读数平均值记录 血压测量标准方法 被测量者测量前1小时内应避免进行剧烈运动 进食 喝含咖啡的饮料 吸烟 服用影响血压的药物 精神放松 排空膀胱 至少安静休息5分钟 被测量者应坐于有靠背的座椅上 裸露右上臂 上臂及血压计与心脏处同一水平 确定血压读数 所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准 读数应取偶数 0 2 4 6 8 电子血压计以显示数据为准 血压测量标准方法 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量 以3次读数平均值作为测量结果 12岁以下儿童 妊娠妇女 严重贫血 甲状腺功能亢进 主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者 以柯氏音第IV时相 变音 作为舒张压读数 诊室血压测量 OBPM 是目前评估血压水平 临床诊室及分级的常用的较客观的传统的标准方法和主要依据 优点 OBPM简便实用 但不能反映24h血压情况 血压计 水银血压计常用 医用自动血压计逐步取代之 体位 坐位DBP比卧位高5mmHg 卧位SBP比站立高8mmHg站立3min SBP下降 20mmHg 和或DBP下降 10mmHg称为体位性低血压 家庭血压测量 HBPM 自测血压 SBPM HBPM是指患者自己或家庭在医疗单位外 一般在家庭 测量血压 也称为自测血压 HBPM可测量清醒常态下血压状况 可靠 真实 简便 HBPM 推荐上臂式电子血压计 不推荐手腕 手指式血压计评估血压长时变异方法 初诊 血压未达标 血压不稳定的高血压患者 连续测7d 每日早 6 00 9 00 和晚 18 00 21 00 各1次 每次2 3遍 去掉第1d 仅计算后6d血压平均值作为治疗评估的参考 最少连续测量3天 血压达标且稳定的高血压患者 建议每周测量1 2d 早晚各一次 适合全体高血压患者 动态血压测量 ABPM 自动间断定时测量24h日常生活状态下血压 较客观反映24h的血压及血压节律 波动情况 间隔15 20 30 60分钟测量一次 有效测量次数达80 以上 由于价格及操作问题 难以日常频繁使用 应用对象 可用于诊断白大衣高血压 检出隐蔽性高血压 评估难治性高血压 评估晨峰高血压 血压变异等 不能取代诊室血压测量 动态血压测量24H参数 24hABP 白昼 夜间的平均SBP DBP晨峰血压 夜间血压下降率及清晨血压升高夜间血压下降百分率 白天平均一夜间平均值 白天平均值 100 动脉血压的正常值 24小时平均值 130 80mmHg 白昼平均值 135 85mmHg 夜间平均值 120 70mmHg 3种血压测量方式的特点 3种血压测量方式诊断阈值 血压测量小结 血压测量的规范化关系到高血压诊断及疗效评估的真实性 正确认识和应用及评估诊室血压 动态血压和家庭血压 血压测量程序规范化 实际行动贯彻执行 中国血压测量指南 血压水平的定义和分类 高血压患者诊断性评估 确定血压水平及其它心血管危险因素判断高血压的原因 明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况 影响高血压患者预后的因素 包括 心血管的危险因素靶器官损害并存临床情况 影响高血压患者预后的因素 心血管危险因素高血压 1 3级 男性 55岁 女性 65岁吸烟糖耐量受损 2小时血糖7 8 11 0mmol L 和 或空腹血糖异常 6 1 6 9mmol L 血脂异常 TC 5 7mmol L 220mg dL 或LDL C 3 3mmol L 130mg dL 或HDL C10 mol L中国高血压防治指南2010修订版 影响高血压患者预后的因素 靶器官损害 TOD 左心室肥厚心电图SV1 RV5 38mv或RaVL SV3 2440mm mms超声心动图LVMI男 125 女 120g m2颈动脉超声IMT 0 9mm或动脉粥样斑块颈 股动脉脉搏波速度 12m s 选择使用 踝 肱血压指数 0 9 选择使用 估算的肾小球滤过率降低 eGFR 60ml min 1 73m2 或血清肌酐轻度升高 男性115 133 mol L或1 3 1 5mg dl 女性107 124 mol L或1 2 1 4mg dl 微量白蛋白尿 30 300mg 24h或白蛋白 肌酐 30mg g 3 5mg 中国高血压防治指南2010修订版 影响高血压患者预后的因素 伴随临床疾患脑血管病脑出血 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死史 心绞痛 冠脉血运重建史 充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病 肾功能受损 血肌酐 男性 133mol L 1 5mg dL 女性 124mol L 1 4mg dL 蛋白尿 300mg 24h 外周血管疾病视网膜病变出血或渗出 视乳头水肿糖尿病空腹血糖 7 0mmol L 126mg dL 餐后血糖 11 1mmol L 200mg dL 糖化血红蛋白 HbA1c 6 5 中国高血压防治指南2010修订版 高血压患者心血管风险水平分层 将合并糖尿病患者划为很高危人群 高血压治疗的基本原则 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性 心血管综合征 常伴有其它危险因素 靶器官损害或临床疾患 需要进行综合干预 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法 大多数患者需长期 甚至终身坚持治疗 定期测量血压 规范治疗 改善治疗依从性 尽可能实现降压达标 坚持长期平稳有效地控制血压 高血压的治疗目标 标准目标 对检出的高血压患者 在非药物治疗的基础上 使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物 特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物 使血压达到治疗目标 同时 控制其他的可逆性危险因素 并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预 基本目标 对检出的高血压患者 在非药物治疗的基础上 使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物 包括短效药物每日2 3次使用 使血压达到治疗目标 同时 尽可能控制其它的可逆性危险因素 并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预 高血压患者治疗的血压目标值 高血压患者的主要治疗目标是降压达标 从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险 非药物治疗 生活方式干预 措施及效果 非药物治疗 生活方式干预 措施及效果 降压药物应用的基本原则 小剂量小剂量开始 根据需要 逐步增加剂量尽量应用长效制剂使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物 以有效控制夜间血压与晨峰血压治疗原则 联合用药增加降压效果又不增加不良反应个体化根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力 选择适合患者的降压药物 药物治疗 理想 降压药 国际公认的9条标准有效控制血压 24小时平稳降压一天一次 服用方便 易为病人接受和坚持不良反应很少 患者易于坚持能预防和逆转高血压引起的心脑肾血管结构的改变 最大限度地降低冠心病 中风和心力衰竭的危险性使治疗者有良好的生活质量能减少心血管危险因素与其它药物相容 不影响其它疾病的治疗价格适宜 疗效 费用比值高 常用降压药种类的临床选择 常用降压药种类的临床选择 特殊人群降压治疗 高血压急症的定义 原发性和继发性高血压在疾病发展过程中 在某些诱因作用下 血压急剧升高 病情急剧恶化 称为高血压急症 收缩压 220mmHg和 或 舒张压 130mmHg无论有无临床症状都应视为高血压急症 常见高血压急症包括以下情况 高血压伴有急性脑卒中高血压脑病急性心肌梗死急性左心室衰竭伴肺水肿不稳定型心绞痛主动脉夹层动脉瘤等 高血压急症的处理原则 不论是何种类型的高血压急症均应立即降压 在紧急处理的同时立即送医急救 视情考虑口服短效降压药 如卡托普利 拉贝洛尔 可乐定 在密切监测血压的情况下 有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠 应注意降压的速度和程度 最初可使血压在原血压水平的基础上1小时血压下降20 25 2 6h降至160 100mmHg 夹层瘤SBP降至100mmHg 可耐受 医生治疗高血压存在的误区 药物治疗死板 均为早一次 或一直固定剂量 对每种降压药物的特性 可能的副作用了解不足 如乏力 肢冷 咳嗽 性功能下降等 不深入了解病人正在服用的药物的效果和副作用 而轻易更换病人正在服用的药物 不结合病人目前的身体状况 不考虑病人的经济能力 高血压患者存在的误区 期望值过高 希望服药几天后血压马上降至正常 希望降至正常后可以停药或减量 因而对现服药物不满意 而频繁换药 换医生 按照广告或患友的建议用药 没有症状就不服药 血压正常就停药 中药没有毒 西药都有毒 药物要经常更换 否则就无效了 去看病时 不能服药 以免掩盖了病情 早上的药要吃过早饭才能服 高血压治疗技巧 降压应 适可而止 切记 欲速则不达 血压降低阈值应以个体化治疗为原则 依据总体心血管危险水平而定 以患者可耐受 不出现心 脑 肾等脏器灌注不足表现作为降压的底线 小结 2010年中国高血压防治指南要点 1 我国人群高血压患病率仍呈增长态势 每5个成人中就有1人患高血压 估计目前全国高血压患者至少2亿 但高血压知晓率 治疗率和控制率较低 2 高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素 控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势 3 我国是脑卒中高发区 高血压的主要并发症是脑卒中 控制高血压是预防脑卒中的关键晓率 治疗率和控制率的根本 小结 2010年中国高血压防治指南要点 4 降压治疗要使血压达标 以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险 一般高血压患者降压目标为140 90mmHg以下 在可耐受情况下还可进一步降低 5 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素 受体拮抗剂 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制