05-糖尿病周围神经病变中医诊疗方案(庞国明).doc

糖尿病周围神经病变中医诊疗方案一 概 述糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheralneuropathy,DPN)，是糖尿病（DM）所致神经病变中最常见的一种，发病率在30-90，其主要临床特征为四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛，肌肉无力和萎缩、腱反射减弱或消失等。按其临床表现分为双则对称性多发神经病变及单侧非对称性多发神经病变。该病早期呈相对可逆性，后期发展为顽固性难治性神经损伤。其发病机制目前尚未完全清楚，普遍认为其发生与多种因素相互作用有关：血管病变：主要是DM微血管病变，导致神经组织缺血、缺氧； 代谢紊乱：高血糖所致的代谢紊乱干扰了神经组织的能量代谢，使其结构和功能发生改变；神经生长因子减少； 尚与遗传因素、自身免疫功能及血液流变性改变有关。其流行病学特点是：性别差异不明显，男女几乎相当；患病年龄7岁-80岁不等，随年龄的增长患病率上升，高峰见于50岁-60岁组；患病率与病程关系不明显， 2型DM患者中约有20的神经病变先于糖尿病证状的出现；患病率与糖尿病病情严重程度无明显关系；糖尿病高血糖状态控制不良者患病率明显高。根据DPN的不同病理机制、临床表现分别归属于“麻木”、“血痹”、“痛证”“痹证”、“痿证”等病症范畴,认为本病是消渴日久,耗伤气阴,阴阳气血亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻所致，属本虚标实证，主要病位在脉络筋肉，内及肝、肾、脾等脏腑，以气血亏虚为本，瘀血征象为标。二 病因病机1 病因病机糖尿病性周围神经病变的病机有虚有实。虚有本与变之不同。虚之本在于阴津不足，虚之变在于气虚、阳损。虚之本与变，既可单独在糖尿病性神经病变的发生发展中起作用，也可相互转化，互为因果；既可先本后变，也可同时存在。实为痰与瘀，既可单独致病，也可互结为果。就临床实际情况来看，患者既可纯虚为病，所谓“气不至则麻”、“血不荣则木”、“气血失充则痿”，又可虚实夹杂，但一般不存在纯实无虚之证。虚实夹杂者，在虚实之间，又多存在因果标本关系。常以虚为本，阴虚为本中之本，气虚、阳损为本中之变；而以实为标，痰及瘀血，阻滞经络。2 病机演变DPN病机是动态演变的过程,基本上随着糖尿病的发展按照气虚挟瘀或阴虚挟瘀气阴两虚挟瘀阴阳两虚挟瘀的规律而演变, 阴亏是发生DPN的关键；气虚是迁延不愈的症结；阳虚是发展的必然趋势；血瘀是造本病的主要原因。DPN病位主要在肢体络脉，以气虚、阴虚或气阴两虚为本,或由此导致肢体络脉失荣而表现为以虚为主的证候，或由此导致的脏腑代谢紊乱产生的病理产物瘀血、痰浊相互交阻,留置于络脉,表现为本虚标实之候，但无论是以虚为主还是本虚标实之候，瘀血以其不同的程度而贯穿DPN整个病程的始终。三 诊 断 1 临床表现1.1 症 状：常见肢体对称性疼痛或/和感觉异常。痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛，位于深处，似在骨髓深部，或剧痛如截肢，或痛觉过敏，不得覆被，痛每于夜间就寝后数小时加重，白天或行走后减轻；感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行可达膝以上，分布如袜子与手套样，感觉常减退。当运动神经累及时，肌力常有不同程度的减退，晚期有营养不良性肌萎缩，也可伴发神经关节病或夏科氏关节病（Charcot arthropathy）及腱反射障碍。1.2 体 征：四肢远端手套、袜套样痛觉、温度觉减退，跟腱反射、膝反射常减弱或消失；上肢肌腱反射消失为多见而严重；震动觉、位置觉消失或减低，尤以深感觉减退较明显；另有皮肤菲薄、干燥、脱屑，指趾甲增厚失去光泽等表现。2 理化检查 较客观的实验室检查包括物理学检查、感觉定量试验（quantitative sensory testing QST）和神经传导速度（nerve conduction studies NCS）。2.1 腱反射及震动觉的检查：糖尿病周围神经病变的患者早期出现腱反射尤其是下肢远端反射（踝反射）的消失。国外有些临床指南提倡将这两项检查作为检测指标，但正常老年人也可以出现对称性下肢远端震动觉的消失，缺乏特异性。2.2 S-M单丝触觉试验（SemmesWeinstein 5.07/10g momofilament，SMWE）：用S-M单丝轻触其皮肤并使其弯曲，则皮肤表面所承受的压力为10g。检查时在患者双足背皮肤无甲处各触碰4次，记录未能感知的次数，5次者很可能患有糖尿病周围神经病变。2.3 神经传导速度：感觉神经传导速度（SNCV）减慢最为敏感，下肢重于上肢，远端重于近端。运动神经传导速度（MNCV）减慢出现较晚，诊断意义较大。2.4 其 他：体感诱发电位的改变可以反应轴突、Schwann细胞受损情况，以及中枢传导径路上的损害，是检测周围神经病变的一项敏感指标。3 诊断标准 糖尿病周围神经病变的确诊需结合病史、体检和电生理学检查资料，除病史和临床表现外，物理学检查、QST和NCS中至少两项异常，才能确诊。主要诊断依据包括：有糖尿病病史或诊断糖尿病的证据；出现感觉、运动神经病变的临床表现；神经电生理检查的异常改变。 为了给临床治疗和随访提供定量判断的依据，近年来国外学者先后提出多个评分系统，较为简便和广泛使用的是Toronto临床评分系统。Toronto临床评分系统症 状 分 反 射 分 感觉试验分足部疼痛 膝 反 射 针刺觉发 麻 踝 反 射 温度觉针 刺 感 轻触觉无 力 震动觉共济失调 位置觉上肢症状 注：症状分：出现一项记1分，无为0分；反射分：每一侧反射消失2分，减退1分，正常0分 最高分4分；感觉试验分：每出现一次异常记1分，无异常0分；得分越高，神经功能受损越严重。总分最高19分。4 鉴别诊断首先必须明确病人患有糖尿病，无糖尿病史者不能除外，多次测定空腹血糖及糖耐量试验有助于诊断。应与其它原因引起的多发性神经炎鉴别4.1 中毒性末梢神经炎：常有药物中毒或农药接触史，疼痛症状较突出。4.2 感染性多发性神经根神经炎：常呈急性或亚急性起病，病前多有呼吸道或肠道感染史，表现为四肢对称性弛缓性瘫痪，运动障碍重，感染障碍轻，1-2周后有明显的肌萎缩。脑脊液蛋白定量增高，细胞数正常或增高。4.3 结节性多动脉炎：病变累及四肢，肢端疼痛，伴其它器官损害症状常见为发热、皮疹、肌肉和关节疼痛、肾小球肾炎等，皮肤和肌肉活检可明确诊断。4.4 脊髓空洞症：发病缓慢，有分离性感觉障碍，手部的萎缩麻痹与营养障碍，以及下肢的锥体束征。4.5 糖尿病性肌萎缩：应与腰骶管狭窄症、压迫性多神经根神经病、肿瘤、进行性肌萎缩症等鉴别。4.6 痛性糖尿病性胸腹神经病：应与急腹症、脊髓病变或带状疱症鉴别。四 治 疗1 辨证论治糖尿病周围神经病变以凉、麻、痛、痿四大主症为临床特点；其主要病机是以气虚、阴虚、阳虚失充为本，以瘀血、痰浊阻络为标，瘀血以其不同的程度而贯穿于DPN整个病程的始终。临证当首辨其虚实，虚当辨气虚、阴虚、阳虚之所在；实当辨瘀与痰之所别，但总以虚中挟实最为多见。治疗当在辨证施治、遣方择药前提下，酌情选加化瘀通络之品，取其“以通为补”、“以通为助”之义。尚需指出的是本病在治疗手段的选择上，除口服、注射等常规的方法外，当灵活选用熏、洗、灸、针刺、推拿等外治法，内外同治，殊途同归，以提高疗效，缩短疗程。1.1 气虚血瘀证症 状：手足麻木，如有蚁行，肢未时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚；气短乏力，神疲倦怠，腰腿酸软，或面色咣白，自汗畏风，易于感冒，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。治 法：补气活血，化瘀通痹。主 方：补阳还五汤 (医林改错) 。常用药：生黄芪，当归尾，赤芍，川芎，广地龙，桃仁，红花。加 减：气虚明显者可加重黄芪用量，以加强补气之功，取其以补气来行血通络之义；气短自汗明显，加太子参、麦冬以益气敛阴止汗；易于感冒者加白术、防风、取其玉屏风散益气固表之义；血虚明显加熟地黄、阿胶，取其活中有补，增水行舟之义；病变以上肢为主者加桑枝、桂枝尖；以下为主加川牛膝、木瓜。1.2 阴虚血瘀证症 状：肢体麻木，腿足挛急，酸胀疼痛，或小腿抽搐，夜间为甚；五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，头晕耳鸣；口干少饮，多有便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。治 法：滋阴活血，柔肝（筋）缓急。主 方：芍药甘草汤（伤寒论）合四物汤（太平惠民和剂局方）加味。常用药：生白芍，生甘草，干地黄，当归，川芎，川木瓜，怀牛膝，炒枳壳。加 减：腿足挛急，时发抽搐者，加全虫、蜈蚣，取其与芍药甘草汤共凑酸甘化阴，柔筋止痉之义；头晕耳鸣，失眠多梦者加生龙骨、生牡蛎、柏子仁、炒枣仁以平肝重镇，养心安神；五心烦热者加地骨皮、胡黄连以清虚热；大便秘结者加生大黄以通腑泻热。1.3 阳虚血瘀证症 状：肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，倦怠懒言，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉细涩滞。治 法：温经散寒，通络止痛。主 方：当归四逆汤（伤寒论）合活络效灵丹（医学衷中参西录）加减。 常用药：当归，赤芍，桂枝，细辛，木通，丹参，制乳香，制没药，炒枳壳，甘草。加 减：阴寒凝滞明显者加制川草乌（先煎）、甘草宜用炙甘草与方中桂枝、细辛共凑温化寒凝，通阳达末之效；若肢体持续疼痛，入夜更甚者加附子、水蛭，以温经破瘀通络止痛。1.4 痰瘀阻络证症 状：麻木不止，常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口粘乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便粘滞。舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。治 法：化痰活血，宣痹通络。主 方：指迷茯苓丸（指迷方引是斋百一选方）合黄芪桂枝五物汤（金匮要略）加减。常用药：茯苓，姜半夏，枳壳，生黄芪，桂枝，赤芍，苍术，川芎，生甘草，生薏仁。加 减：湿浊上泛，胸闷呕恶，口粘者加藿香、佩兰、枳壳易枳实以芳香化浊，宽胸理气；肢体麻木如蚁行较重者加独活、防风、僵蚕；疼痛部位固定者加制附子、白芥子以加强温经化痰通络止痛之功。1.5 脾虚失充 症 状：肢体痿软，逐渐加重，甚或肌肉萎缩，气短懒言，语声低怯，食少便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治 法：益气健脾，充养肌肉。主 方：补中益气汤加味（脾胃论）。常用药：生黄芪，焦白术，党参，炙甘草，陈皮，当归，升麻，柴胡，炒枳壳，炒山药。加 减 ：脾阴虚明显加黄精、玉竹以补脾升津；纳呆加砂仁、麦芽醒脾开胃；血虚明显加白芍、阿胶、丹参养血活血，充养肌肉。2 其他疗法2.1 单方验方2.1.1 四藤一仙汤（祝谌予经验方）1组 成：鸡血藤，络石藤，海风藤，钩藤各15g，威灵仙10g。功 效：通络止痛。主 治：糖尿病周围神经病变四肢窜痛，皮肤灼痛。用 法：水煎，每日1剂，2周为1疗程。2.1.2 脊瓜汤（吕仁和经验方）2组 成：狗脊15g，川牛膝12g，木瓜15g，秦艽10g。功 效：补益肝肾，通络止痛。主 治：糖尿病周围神经病变腰腿疼痛用 法：水煎，日1剂，4周为1疗程。2.1.3 芎蛭止痉散（经验方）组 成：川芎100g，水蛭60g，全虫60g，蜈蚣30条。功 效：温经破血，缓急止痛。主 治：阳虚寒凝，瘀血阻络，筋脉失养所致腿足挛急，肢凉冷痛，或小腿抽搐，入夜痛增等。用 法：共为细末，装瓶备用，每次3g,温开水冲服，1日3次，或装0号胶囊，每服6粒，每日3次。2.2 中药成药2.2.1 口服剂（1）通心络胶囊：每次4粒，1日3次，适用于气虚血瘀证。（2）血府逐瘀胶囊：每次6粒，1日2次，凡有瘀血阻络以痛为主者均可选用。（3）筋骨痛消丸：每次6g，1日3次，用于阳虚血瘀、痰瘀互结证。 （4）补中益气丸：每次8粒，1日3次，适用于脾虚失充以气虚为主者。（5）归脾丸：每次8粒，1日3次，适用于脾虚失充以血虚为主者。2.2.2 注射剂（1）丹参注射液：丹参注射液20ml加生理盐水静滴,1日1次，14日为1疗程。 用于本病各型。（2）当归注射液：25%当归注射液250ml静滴, 1日1次，14日为1疗程。用于气虚血瘀证或脾虚失充证。（3）脉络宁注射液： 30ml加入生理盐水静滴，1日1次，14日为1疗程。用于阴虚血瘀证。（4）川芎嗪注射液： 280-400mg加入生理盐水静滴，1日1次，14日为1疗程。用于阳虚血瘀证。2.3 药物外治糖痛外洗方3-6，方由透骨草30g，桂枝18 g，川椒30 g，艾叶10 g，木瓜30 g，苏木50 g，红花12 g，赤芍30 g，白芷12 g，川芎15 g，川乌10 g，草乌10 g，生麻黄10 g。共入搪瓷盆中，加水5000ml浸泡100-200min，放火炉上煮沸后，文火在煮30min，离火后先熏手足，待药液温度降至50度左右，再将手足入药液中浸泡30min，每日2次，每剂药可连用3日-5日。2.4 推拿疗法上肢麻痛：拿肩井肌、揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋，点肩髃、曲池等穴，搓揉肩肌来回数遍。每次按摩时间20-30min，每日1-2次。下肢麻痛：拿阴廉、承山、昆仑肌筋，揉捏伏兔、承扶、殷门部肌筋，点腰阳关、环跳、足三里、委中、承山、解溪、三阴交、涌泉等穴，搓揉腓肠肌数十遍，手劲刚柔相济，以深透为度。每次按摩时间20-30min，每日1-2次。2.5 针灸疗法2.5.1 体 针气虚血瘀证：取穴：内关、气海、合谷、足三里、三阴交；手法：施捻转之平补平泻法。每日1次，10-15日为1疗程；阴虚血瘀证：取穴：肝俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪、曲池、合谷；手法：施捻转之平补平泻法。每日1次。10-15日为1疗程；阳虚血瘀证：取穴：外关、曲池、肾穴、命门、腰阳关、环跳 、阳陵泉、 绝骨、照海、足临泣；手法：施捻转平补平泻，出针后加灸。每日1次，10-15次疗程。痰瘀阻络证：取穴：合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三阴交、丰隆、解溪、太冲，手法：施捻转平补平泻，出针后加灸。每日1次，10-15次疗程。 脾虚失充证：取穴：脾俞、肾俞、足三里、三阴交、承山、扶兔、风市、解溪、曲池、合谷；手法：中等刺激，丰隆用泻法，余用补法，出针后加灸，每日1次。2.5.2 梅花针：取穴：以脊柱两侧为主，病变在上肢加刺臂内、外侧、手掌、手背及指端点刺放血。病变在下肢加刺小腿内、外侧、足背以及足趾端点刺放血。手法：中度或重度刺激。2.5.3 粗 针：取穴：神道透至阳，命门透阳关、中府、足三里、手三里、合谷、环跳、绝骨。手法：神道透至阳，命门透阳关用0.8mm直径粗针，留针2h，余穴强刺激不留针，1日1次，10日为1疗程。2.5.4 耳 针：取穴：肝、脾、肾、臀、坐骨神经、膝、神门、交感。每次选2-3穴。手法：中强刺激，留针15-30min，1日1次，10次为1疗程。2.5.5 电 针：取穴：髀关透伏兔、风市透中渎，风市透伏兔，阳陵泉。手法：用26号长针从髀关斜向伏兔穴，进针3-4寸；从风市斜向中渎穴，进针3-4寸；从风市斜向伏兔穴进针3-4寸，阳陵泉直刺；并接上脉冲电流，选用疏密波，电流温度以患者能忍受为止，通电15-20min，每日1次，10次为1个疗程。注：进行针刺治疗时，应在血糖达到良好控制的前提下进行，谨防针后感染。2.5.6 其他疗法光量子疗法：有研究报道糖尿病周围神经病变患者红细胞释氧能力较差，故通过此疗法可以改善血氧浓度而收效。3 西医治疗3.1 一般治疗积极严格控制血糖并保持血糖稳定是预防和治疗DPN的基石。糖尿病神经病变的治疗首先是积极控制血糖，酌情合理选用口服降糖药及胰岛素，使血糖控制在正常或接近正常，同时，配合降压、调脂药物，以纠正体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱。在此基础上可采用病因治疗和对症治疗两大策略。3.2 病因治疗3.2.1 增加神经营养药物（1） 甲基VitBl2：商品名为弥可保。用法：片剂：500g/次，每日2-3次，口服；注射液：500g/次，每周3次；轻者可口服，重者肌肉注射，两周或更长为1疗程。（2） 神经生长因子（NGF）：用法：100g用生理盐水或注射用水1-2ml稀释后肌内注射，日1次，20日为疗程。3.2.2 改善神经血液微循环药物（1） 前列腺素(PG) ：用法：凯时10g，用10ml生理盐水稀释，静脉注射，每日1次，10日为1疗程。 （2） 胰激肽释放酶肠溶片：用法：120u，1日3次，空腹服用。（3） 山莨菪碱(anisodamine)：用法： 10-20mg加入生理盐水250m1静脉滴入，1日1次，也可肌注或局部封闭。片剂：10mg片，1次10mg次，1日3次口服。其他还有如阿司匹林、抵克力得、培达等都具有抗血小板聚集及血管扩张作用，可有效改善DPN症状3.2.3 抗氧化药物 硫辛酸：用法：对严重的糖尿病周围神经病变引起的感觉异常患者，可用静滴注给药，每天300-600mg，2-4周为1疗程。 3.2.4 其他药物 醛糖还原酶抑制剂(ARl)，新一代醛糖还原酶抑制剂(ARl)治疗糖尿病性神经病变一直是人们研究的热点。ARI包括有羧酸类(ONO-2235、Toltrestar等)、海螺(SorbinilImirestar等)及抗变态反应药物，如色甘酸钠结构类似剂等。可促进神经再生，对减轻疼痛及改善神经电生理指标均有明显疗效；神经节苷脂（GA），商品名康络素（cronassial），能改善轴索形态，提高Na+-K+-ATP酶的活性，改善神经功能；-亚油酸(月见草油)，可预防及逆转糖尿病神经病变，改善运动神经传导速度、感觉神经动作电位和肌腱反射。神经妥乐平（neumtropin）,是从牛痘病毒疫苗免疫处理的成年家兔炎症皮肤中提取的非蛋白性药物，对DPN有一定作用。3.3 对症治疗 主要是针对疼痛的治疗。3.3.1 抗抑郁治疗阿米替林：用法：25-150mg ，每晚1次，口服。3.3.2 抗惊厥药物（1） 加巴喷定：用法：1800-3600mg/日。（2） 卡马西平：用法：片剂：0.1-0.2g，每日2-3次。3.3.3 麻醉性镇疼药物 常见有曲马多、可待因、羟可酮、美沙酮等，一般在非鸦片类药物治疗失败后才考虑应用鸦片类药物或临时应用于间断性剧烈疼痛的DPN者。3.3.4 局部止疼治疗辣椒辣素：用法：0075的辣椒辣素乳剂局部摩擦。其他的还有硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油贴膜剂、5%利多卡因贴片均可缓解局部疼痛。4 预防护理4.1 预 防4.1.1 尽早严格有效地控制血糖：根据病情，在饮食控制和运动治疗的基础上，合理选用口服降糖药或胰岛素，确保血糖达标，保持血糖稳定是预防DPN的关键。4.1.2 消除引起DPN的各种因素，如高血压、高脂血症、高粘血症、动脉粥样硬化等。4.2 护 理4.2.1 心理护理 关心开导病人，使病人对自己的病情有一个正确的认识，解除不必要的恐惧、焦躁和消极悲观情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，控制血糖，减少此病的发生及加重此病的发展。4.2.2 密切观察病情周围神经病变以对称性