阿替普酶病例分享

病例分享 厦门市第三医院心内科胡永辉 病史 患者男性 42岁 以 剧烈胸痛伴大汗淋漓1小时 入院 患者入院前1小时于聚会时突然出现剧烈胸骨后疼痛 无放射痛 症状持续 伴大汗淋漓 自行服用速效救心丸后症状无缓解 即就诊我院 有吸烟史20余年 约2包 日 饮酒时10余年 约3 4次 周 每次100 250ml白酒不等 否认 高血压病 冠心病 糖尿病 家族史 体格检查 T36 2 P86次 分 R24次 分 BP99 74mmHg 身高165cm 体重75kg BMI27 5kg m2神志清楚 烦躁 急性面容 大汗淋漓 肥胖体型 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心界无扩大 心率86次 分 各瓣膜听诊区未闻及杂音 辅助检查 心肌损伤测试 CK MB 1 0ng ml MYO43 6ng ml TNI 0 05ng ml 心电图 诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁 右室心肌梗死心功能KillipI级该患者GRACE评分158分 为高危患者 院内死亡率 5 治疗 患者入院后即给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服 氯吡格雷300mg 阿托伐他汀钙片80mg口服应用低分子肝素钙6150IU皮下注射给予阿替普酶溶栓治疗1 静脉推注15mg2 30分钟泵入50mg3 60分钟泵入35mg总计使用100mg 溶栓过程 在溶栓过程中 于35min出现心室颤动 给予电复律后转为窦性心律 心电监护可见室性早搏 给予利多卡因 胺碘酮应用后室性早搏减少 于溶栓43min 50min及60min再度出现心室颤动 给予电复律后转为窦性心律 溶栓过程中出现一过性二度I型房室传导阻滞 于溶栓后1 5小时时患者诉胸痛症状减轻 心电图演变 溶栓2小时心电图 心肌酶演变 血管是否再通评价 1 患者溶栓开始后1 5小时诉胸痛症状减轻 2 溶栓开始后2小时心电图ST段在抬高最明显的导联下降50 3 溶栓过程中出现室性早搏 二度I型房室传导阻滞 心室颤动 4 酶峰前移 CK MB峰值前移至距发病11小时内 综合上述 考虑罪犯血管再通 冠状动脉造影检查 STEMI溶栓治疗的目标与现状 在中国进行的COMMMIT研究显示 未计划行PCI 发病24小时以内的STEMI患者 仅约半数 54 患者接受了溶栓治疗 GRACE研究显示 大学附属医院登记的STEMI患者中 溶栓治疗仅占10 PCI接近50 但仍有超过30 患者没有再灌注治疗 我国溶栓治疗的患者中绝大多数 90 应用非选择性溶栓药物 应用组织型纤溶酶原激活剂 t PA 者仅占2 7 溶栓是否已经过时 近年来PCI技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少 但是溶栓治疗具有快速 简便 经济 易操作的特点 仍然是再灌注治疗的重要方法 在欧美国家 AMI的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当 有接近40 的患者接受溶栓治疗 新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性 溶栓药物的选择 非特异性纤溶酶原激活剂 链激酶 SK 和尿激酶 UK 特异性纤溶酶原激活剂 人重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 瑞替普酶 r PA 兰替普酶 n PA 替奈普酶 TNK tPA 人重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 通过基因工程技术制备 具有快速 简便 易操作 安全性高特点 半衰期4 5分钟 可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤维酶原 对全身性纤溶活性影响较小 出血风险降低 需要同时使用肝素 无抗原性 不同溶栓药物主要特点的比较 溶栓治疗的并发症 溶栓治疗的危险主要是出血 尤其是颅内出血 ICH 发生率为0 9 1 0 致死率很高 预测危险因素包括 高龄 女性 低体重 脑血管疾病史 以及入院时血压升高 降低出血并发症的关键是除外有严重出血危险的患者 小结 虽然PCI在冠心病治疗中应用越来越广泛 但是溶栓治疗具有快速 简便 经济 易操作的特点 应该积极推进规范化溶栓治疗 以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例