老年人股骨近段骨折分类.ppt

老年人股骨近段骨折分类与治疗概述 白龙江林业管理局中心医院外科魏小强 股骨近端髓内钉 PFN 股骨近端解剖钢板 人工全髋关节置换 人工股骨头置换 老年人股骨近段骨折分类与治疗概述 股骨近段骨折分类 股骨头骨折股骨颈骨折粗隆间骨折粗隆下骨折 一股骨头骨折 单纯股骨头骨折比较少见 常为髋关节损伤的一部分 常合并髋关节的脱位甚至髋臼的骨折 股骨头骨折常用的Pipkin分类 合并后脱位 型 髋关节后脱位伴股骨头中央凹尾端的骨折 型 髋关节后脱位伴股骨头中央凹头端的骨折 型 上述 型或 型后脱位同时伴股骨颈骨折 型 上述 或 型后脱位同时伴髋臼骨折 股骨头骨折治疗原则 保守治疗 无脱位 骨折无明显移位或压缩 卧床休息3周 扶双拐下地活动 伴有脱位的骨折应立即复位 连续两次复位失败即应考虑手术 骨折块明显塌陷 移位 嵌入关节间隙伴脱位而手术复位失败或合并神经损伤时 需立即手术治疗 股骨头骨折手术治疗 骨折较大 较厚时 松质骨拉力螺钉或可吸收螺钉固定 螺钉头低于软骨面 股骨头骨折手术治疗 二股骨颈骨折 股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折老年 尤以老年女性较多 骨质疏松 股骨颈骨折分类 按骨折部位 头下型 经颈型 基底型 股骨颈骨折分类 Garden分类法 按移位程度 型 不完全骨折 型 无移位的完全骨折 型 完全骨折 部分移位 型 完全骨折 完全移位 股骨颈骨折治疗原则 一非手术治疗 无移位 外展 嵌插骨折 不能耐受手术者穿矫形鞋或皮牵引8 12周 3个月扶杖 6个月行走利点 愈合较快 损伤小弊点 卧床并发症 如褥疮 尿道感染 关节挛缩 肺炎以及血栓等 因此 近年来一致认为 如患者伤前能活动 还是建议手术内固定治疗 股骨颈骨折手术治疗原则 二手术治疗 不切开关节囊 常用的有两类 多根空心钉 滑动加压螺钉加侧方钢板系统 后者一般还加用一枚另外的防旋转螺钉单纯髋加压螺钉固定的疗效比多根螺钉内固定的效果差 但是对于骨质疏松或外侧骨皮质粉碎的病人 使用侧方钢板 另加螺钉辅助固定可能有用 但在植入拉力螺钉之前 将辅助螺钉通过股骨颈植入至股骨头内 需要植入辅助螺钉 它能进一步防止股骨颈骨折出现旋转畸形 空心螺钉 空心螺钉 股骨颈骨折手术治疗原则 二手术治疗 切开关节囊 人工关节置换术适应症 老年人头下型骨折 陈旧性骨折 骨折不愈合或股骨头缺血性坏死 股骨颈病理性骨折 伴有股骨头完全脱位的股骨颈骨折等 人工全髋关节置换术 全髋关节置换术 人工股骨头置换术 人工髋关节发展简史 人工关节置换术从早期的探索阶段至今较成熟发展阶段已有100余年历史 什么是人工关节 又称人工假体 人工关节是以各种不同生物材料制成的模拟人体解剖的关节 去除关节的病损组织 在尽可能的解剖 生理状态下将人工关节植入人体关节缺损部位 以恢复原有关节的解剖和功能 目前它已成为关节成形术中最重要的一门技术 这门技术即称为人工关节置换术 具有耐磨性 耐腐蚀性 生物相容性 无毒性 无热源 无致癌 无过敏 不破坏周围组织 1840年 1860年美国JM Carnochan首先进行了下颌关节成形术 采用橡木片 非生物材料 置入 关节可以活动 但后来橡木片被排出而失败 此后又有使用皮肤 筋膜 肌肉 特殊处理的猪膀胱及金箔片等 这一手术应该说是人工假体置换术的开端 1891年Gluck在德国用象牙股骨头与髋臼首次进行了全髋关节置换术 用镀镍螺钉固定假体 他还使用了骨胶作为粘合剂来固定假体 这也为骨水泥型全髋关节置换应用技术起到了启蒙作用 1923年美国SmithPetersen 彼得森史密斯 设计了玻璃杯关节成形术 被认为是髋关节置换术的鼻祖 人工髋关节发展简史 现代人工髋关节的发展阶段 1958年 1970年 人工髋关节发展简史 美国Charnley 查利 提出低磨损全髋关节的设计应用 是人工髋关节置换技术发展历史上的重大理论性突破 他开创了全髋关节置换术 THR THA 的新时代 但是关节置换后感染率较高 达到7 率先使用空气层流净化手术室 预防性使用抗生素 术后感染率大为降低 由于Charnley对人工关节做出巨大贡献 被誉为现代全髋关节置换术之父 至今Charnley人工关节置换术已成为衡量其他髋关节置换术的金标准 一骨水泥型与非骨水泥型共同发展阶段 人工髋关节发展简史 从人工关节发展历史来看 假体是从最初的压力配合过渡到Charnley骨水泥型全髋关节置换术 70年代以来 由于骨水泥界面的老化 破裂而引起假体松动等并发症 非骨水泥假体再度兴起 又出现了生物型人工假体 二目前应用的关节界面及材料有 金 金 MOM 金属对金属臼杯 金 聚乙烯 MPE 钴铬钼头对高分子聚乙烯 高交联 臼杯陶 陶 COC 陶瓷头对陶瓷臼杯陶 聚乙烯 CPE 半陶 陶瓷头对高分子聚乙烯臼杯 人工髋关节发展简史 我国人工关节发展起步于20世纪60年代 范国声主任实行第一例人工股骨头手术 南京军区总医院骨科主任 1972年卢世璧主任任我国人工关节学组第一任组长 开始研制国产人工髋关节并应用于临床 人工髋关节发展简史 三粗隆间骨折 又称为转子间骨折 多见于老年人属于关节囊外骨折很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死 概论 与股骨颈骨折相比较而言 粗隆间骨折更易发生于高龄人群 老年人更易受骨质疏松和医疗条件的影响 而且他们的行动比较困难 更不稳定的 粉碎的骨折发生率正在增加 这与世界人口老龄化是成正比的 当粗隆间骨折发生在年轻的患者 或由于高处坠落 交通伤所致时 需要按照高能量损伤来处理 比如年轻人下肢股骨干 胫腓骨骨折 如果受伤暴力较大 需要同时查骨盆平片 临床上下肢骨干骨折漏诊髋部骨折的并不少见 这是有过教训的 骨折分型Evans 埃文斯 和AO分型 AO分型和Evans Jensen分型这两种是最为常用的转子间骨折的分型 在这两种分类中 AO分型又更为通用 我们应该注意到 这些分类的中心是稳定性的概念 稳定的骨折是指后内侧皮质仅在一个平面发生骨折 且在复位后能够抵抗压应力而不发生再次移位 不稳定骨折是指后内侧大的骨折块 多个骨折块或者反转子间骨折 尽管经过复位和固定 骨折依然不稳定且会由于轴向负荷而产生塌陷 这些直观的 可重复的 简单的关于稳定和不稳定的描述 可以指导治疗和了解预后 Evans分型 型 单纯转子间骨折 无移 型 股骨距完整 有移位 小转子撕脱骨 型 股骨距受累 有移位 小转子骨折 型 大小转子粉碎性骨折 型 反转子间骨折 AO分型 A1型 顺粗隆间骨折 简单型 A2型 顺粗隆间骨折 粉碎型 A3型 反粗隆间骨折 股骨粗隆间骨折的治疗 一保守治疗 股骨粗隆间骨折的治疗主要目的是让患者早期恢复活动 尽快恢复伤前的功能状态 减少并发症 股骨粗隆间骨折的治疗如仅考虑骨折愈合 保守治疗 牵引 即可奏效 但由于保守治疗合并症多 如褥疮 尿道感染 关节挛缩 肺炎以及血栓等 因此 近年来一致认为 如患者伤前能活动 股骨粗隆间骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定及病人术后早期肢体活动 保守治疗只适于不能耐受麻醉及手术的患者 如近期心梗患者 以及伤前不能活动的患者 股骨粗隆间骨折的治疗 二手术治疗 近年来治疗股骨转子间骨折的内固定不断发展更新 其中常用的内固定物分为两类 一类是滑动加压螺钉加侧方钢板 DHS DCS等 另一类是髓内固定 如带锁髓内针 Gamma钉 股骨近端髓内钉 PFN 等 股骨粗隆间骨折的治疗 病例1 双侧股骨转子间骨折使用DHS内固定 术前 股骨粗隆间骨折的治疗 病例1 双侧股骨转子间骨折使用DHS内固定 术后 DHS曾一度成为治疗股骨粗隆间骨折的标准 股骨粗隆间骨折的治疗 病例1DCS治疗粉碎转子间骨折 术前 股骨粗隆间骨折的治疗 病例1DCS治疗粉碎转子间骨折 术后 股骨粗隆间骨折的治疗 病例3股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折 钢丝重建小转子 术后 GammaNail PFN 股骨粗隆间骨折的治疗 病例1 女性患者 82岁 转子间骨折 术前 股骨粗隆间骨折的治疗 病例1 女性患者 82岁 转子间骨折 术后 四股骨粗隆下骨折 定义 粗隆下骨折 subtrochantericfractures 指小粗隆下5cm范围骨折治疗目的 恢复股骨长度 纠正旋转畸形及股骨头 颈的成角 恢复足够的外展张力和肌力 股骨粗隆下骨折手术治疗 髋加压螺钉和侧方钢板内固定是转子下骨折内固定的一种常用方法 常用DCS DHS等 内侧支撑皮质无法恢复 应使用髓内钉 Gamma钉 PFN PFN