西和县乡镇卫生院工作制度与工作人员职责.doc

西和县乡镇卫生院工作制度与工作人员职责西和县卫生局 2011年4月医德规范 (一)救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。 (二)尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都一视同仁。 (三)文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。 (四)廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。 (五)为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 (六)互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。 (七)严谨求实，奋发进取，钻研医术;精益求精。不断更新知识，提高技术水平。西和县乡镇卫生院优质服务十条标准一、准时上岗，诊疗及时；二、着装整齐，挂牌服务；三、环境洁净，布局有序；四、严格规章，制度落实；五、语言文明，态度热情；六、合理用药，合理收费；七、规范建档，健康宣教；八、首诊负责，处置准确；九、窗口服务，方便快捷；十、病房整洁，服务规范。西和县乡镇卫生院工作制度一 会议制度1为加强院内职工学习，不断提高政治思想素质和业务水平，及时研究解决有关问题，应每10天集中召开1次会议。2每位职工都要政治学习笔记和业务工作手册，并要结合实际，写出学习心得体会或阶段工作总结。3业务会议要求每位医务人员轮流讲授业务知识，相互交流，共同提高，不断改进或提高自身工作技能和业务水平。4根据上级要求或文件精神，随时召开院内职工会议。二 学习制度1每位职工要经常抓紧政治理论和业务知识的学习。2学习要有学习笔记，自学和集中学习相结合。3要不断加强工作技能和专业知识的学习，学习以自学为主，卫生院定期或不定期组织集中学习。4卫生院每10天检查一次学习情况，每月组织一次专题讨论或知识讲座。5每季度进行一次业务授课，选派业务骨干讲授新知识、新方法、新技术，以点带面，不断提高业务素质。6集中学习要实行签到制度。半年和年终的业务考试，根据院内安排的业务学习内容出题，考试成绩列入医德医风档案，作为医德考评，外出进修、学习、晋级、晋升和评选先进的重要依据。三 考勤制度1为严格考勤，卫生院应坚持24小时服务。2有事必须向院领导书面请假，准假后方可离开单位。3有事请假5天内由卫生院批准，5天以上报县卫生局批准。4每迟到或早退半小时按旷工半天计算，旷勤半天按1天计算，旷勤1天扣发当月岗位津贴及日平均工资。5对违犯卫生院考勤制度，月累计矿工超过5天，迟到超过10次，事假超过10天的不享受当月绩效工资。6在岗职工全年出勤不得少于260天。四 奖惩制度1全体职工必须遵守院内各项规章制度，按时完成各项工作任务，年终考核后，根据工作任务完成情况进行奖惩。2职工必须服从院领导的管理和分配的各项任务。3职工必须完成考勤天数，在岗职工全年出勤不得少于260天，月累计矿工超过5天，迟到超过10次，事假超过10天的不享受绩效工资。4对没有完成公共卫生工作人员，年度考核为不合格。5对因打架、赌博等行为触犯法律者，拘留期间按旷工计算，并在当年不得晋升职称。6在值班期间，因脱岗造成损失者，由值班人员负责赔偿，并扣除全年的绩效工资。7全年认真完成岗位工作任务的人员，按照西和县基层医疗卫生机构工作人员岗位绩效考核主要指标考核后，按规定享受奖励并优先推荐评选优秀工作者和晋升职称。五 医疗安全管理制度1加强职业道德教育，认真学习医务人员医德规范及实施办法和执业医师法，树立“救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、满腔热忱、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医”的行业风尚，遵守职业道德，尽职尽责为患者服务。2积极开展普法和医疗卫生法律法规的宣传教育，提高医务人员学法、懂法、守法的法律意识，严格依法执业，认真履行工作职责，在保证患者合法权益的同时，也依法保护自身的合法权益。3严格遵守医疗卫生法律、法规，部门规章制度和诊疗护理规范，认真执行各种诊疗护理操作常规和医务工作管理制度等，坚持做到医疗护理技术科学化、标准化、规范化。4院务、临床、医技等职能科室齐抓共管，加强医疗服务质量监控，建立医疗质量考核制度，定期或不定期检查各科室医务人员对各项规章制度、诊疗护理操作常规等执行情况，考评医疗质量。组织实施医护人员的法律法规、职业道德和诊疗规范、操作技术常规等专业技术的培训，努力提高医务人员的自身素质和医疗技术水平。5加强医疗安全教育，强化医务人员岗位责任制，重视医疗事故防范措施的具体落实。六 安全保卫制度1严格安全防范，确保院内安全，节假日要有专人值班，值班要有记录，按照谁值班谁负责的原则，责任到人，做好防火防盗等。2除住院病人外，闲杂人员留宿院内，须经院长同意方可留宿。住院病员和陪护人员携带物品出院时(凭出院证)，门卫要进行检查。发现可疑问题，要及时妥善处理。 3夜间安全值班人员要按时巡查，不得擅自脱离岗位。 4职工自行车、摩托车要按指定地点存放，病人自行车一律停放看车处。 5财务人员应将现金按规定及时存入银行或信用社，不得超过规定数额，现金、有价票证一律妥善保管。6因值班人员脱岗造成卫生院财产损失者，由值班人员负责赔偿。七 麻醉药品、毒性药品与精神药品管理制度1麻醉药品、毒性药品和精神药品，必须遵照国家麻醉药品管理暂行条例及和医疗性毒性药品管理办法、精神药品管理办法的规定进行管理。2药房必须加强麻醉管理，做到“五专”(即专人、专柜加锁、专帐、专册、专用处方)管理。具有明显标志的专用瓶签，指定专人负责管理。3药房对麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品，应定期清点。取用麻醉药品后应按处方随时登记注销(设置专用帐卡)。每日对用量与存量核对一次。4处方中的麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品名称不得简化。调配人员接方后须严格认真审。5毒、麻、限剧药品处方权，由院务会确定，并报卫生行政部门备案，可授予麻醉药处方权。 6麻醉药品、医疗性毒药品与精神药品处方，一次剂量一般不超过常用量，麻醉药品、医疗性毒性药品一次处方总量不得超过一日极量，毒性中药不得超过二日极量。超过常用量时，必须由院长签字。7医师所开写的麻醉药品注射剂，一律限在本院使用。如有特殊情况必须带回使用时，应由医师在处方上注明，并经院长审查批准，在市卫生局办理麻醉药品应用卡，调剂室方可配发。只限一次用量。8卫生院临床确诊的晚期癌症患者，确需连续使用麻醉药品时，经院长审查批准，凭卫生院疾病诊断书办理麻醉药品应用卡。9药剂人员应做好宣传工作，广泛宣传麻醉药品管理的有关规定，发动群众共同管好，保证麻醉药品合理使用。 10麻醉药品的处方应单独装订成册，保管三年备查。医疗性毒性药品和精神药品的处方应保存两年备查，普通处方保存一年。八 财务管理制度1认真贯彻执行国家的财经方针、政策，加强财务监督，严格财经纪律，财会人员要以身作则，奉公守法。2建立健全财务岗位责任制，组织合理收入，严格控制开支。凡是该收的要抓紧收回，凡不符合财务开支标准和开支计划的要拒付。临时必须的开支应按审批手续办理。 3根据工作计划，正确编制年度和季度的财务计划，办理会计业务，按照规定上报会计月报、季报和年报表。加强经济管理，做好经济核算管理工作。4会计人员要及时清理债务和债务，防止拖欠，避免呆账。5卫生院对外所有开支均应取得合法的原始凭证(如发票、账单、 收据等)。原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字后，经财务会计审核制单后，出纳付款结算。一切空白纸条，不能作为正式凭据。出差或因公借款，须经院领导批准，任务完成后及时办理结账报销手续。6财务人员应和其它有关科室密切配合，管好本院一切财产。7每日收入的现金要及时送存银行，编制日报表。收款收据存根及时复核，并签章。发现差错后能更正的立即更正，需要赔偿的应及时汇报领导，酌情给予赔偿处理。现金库存不得超过规定限额。8原始凭证、账本、工资清册、财务决算等核算资料，以及会计人员交接等均按财政部门规定办理。九 财务报销制度1.对原始单据的一般要求： (1)发票必须是发票联和报销联，用复写或计算机打印，不得用圆珠笔或铅笔填写，存根联、发货联、发货联、记账联不能作报销单据。(2)内容要齐全，台头、日期、品名、单价、数量、金额等项目要填写齐全，字迹要清楚，金额要准确，大、小写一致，涂改无效。(3)印章要齐全须有收款单位公章(或收款专用章)及收款人签字(章)；事业单位的收据，要有财务专章；企业和个体户须是税务部门统一印制的收据。(4)自制单据要用墨水笔填写，内容要填齐全。2.对各项支出报销的审签，实行统一管理，由经手人签字，再由院长签字后，财务科方可付款。3.差旅费报销单，须用蓝(黑)墨水笔填写。数人一起出差使用一张差旅费报销单时，要将每个人的姓名都填上，内容填写要齐全，要有结算人，负责人的签章。4.购买仪器、设备、材料等各种物品，由院务会议决定后，按计划统一购买，各使用科室不得自行购买。在特殊情况下，必须自已购买时，须经院领导批准，由相关科室验收入库。十 固定资产管理制度1.凡已清查建帐的固定资产，使用单位要爱护和保管好，未经主管部门允许，不得随意搬迁或借用。2.固定资产应有专人负责管理、建卡、登记和系统化管理，物资损坏或丢失，应查明原因，写出书面报告，上报主管部门。 3.使用单位凡需增加制做固定资产时，应先写出书面报告(需图纸要带图纸)，说明原因，经主管部门审批后，方可购买。不得私自购入，否则不予报销。4.凡新购入固定资产，要严格入库手续，经验收入库后，方可报销。5.固定资产报废时，使用单位填写报废单，按固定资产价格管理权限审批后，方可报废。无手续者，不得随意报废。6.固定资产每年要清查一次，将清查情况及时上报主管部门。7.为使固定资产管理正规化，主管部门随时抽查各单位物资的使用与管理情况。8.固定资产管理和使用应纳入卫生院管理工作的重要内容，做到合理使用，管理完善。对因玩忽职守或违反操作规程，造成财产损失者，根据情节按有关规定处理。十一 设备管理制度1院内全部设备都需财务人员建立帐目。2全体医务人员均要爱护院内设备，谁损坏谁赔偿。3院内设备不得随意借给他人或外单位。4院内职工在调动时要交清全部财产，方可办理工资手续。5设备使用人要做好对设备的管理和维护保养工作。十二 收费室工作制度1收费室是卫生院的重要文明窗口之一，对病员要态度和蔼，坚持文明用语，解释问题要耐心，对病员不顶、不气、不刁难。2收费人员必须工作认真、仔细，努力提高工作效率，减少病员排队等候时间。3收据要项目齐全，字迹清晰，准确无误，接收现金要唱收唱付，当面点清。4周转现金不得超过规定限额，不准挪用公款，做到日清、日结，填制日报表，核对无误后，将款、表存根交汇财务科。5妥善处理病员退款，退款者须持有关凭证，符合退款手续的方可退款。当日发生者可由原收费员退款，其余时间只要手续完备，任何收费窗口都应给予办理，不得推诿。6工作时间不得擅离岗位，不准由外人代替收费员开据收费，否则追查处理。7提高警惕，加强防范，做到人离加锁，出入带锁，注意安全。非本室人员，未经许可不得入内，严禁室内会客。十三 健康档案管理制度1居民健康档案是乡镇卫生院进行卫生保健服务与流行病学调查的基础资料，是全科医师工作的一项重要依据。 2居民健康档案是在生物 - 心理 - 社会医学模式指导下，为居民提供连续性、综合性、协调性全程服务的动态记录。对卫生服务的评价、科研、医学教育及司法具有重要意义，必须认真如实填写。 3对填写健康档案的医务人员应进行培训。按统一的规范来描述记录，内容要真实可靠；符合逻辑，不得随意涂改。如有改动，责任者必须签字，以示负责。做到字迹清晰，格式规范统一。 4居民健康档案应由责任医师负责填写，做到及时收集、及时记录，统一编号，归档保管，以便查阅。并应逐步实行系统管理。 5居民健康档案具有医疗保密性，未经准许不得随意查阅和外借。 6健康档案存放处要做到防火、防潮、防光、防虫蛀、防鼠咬，应妥善保存。十四 救护车管理制度1做好车辆驾驶管理，不得让其他人员驾驶。2时刻待命，接到急诊急救和突发公共卫生事件等通知，15分钟内保证出车。3出车要有审批有记录。4加强车辆保管和维护，平时停放车房内，及时擦试、检修、保养和做必要的消毒，以保证使用。5按时完成单位交办的其它工作任务。6严格遵守交通规则，安全驾驶，不得超载、超速，严禁违章开车，注意节约用油，严防浪费。十五 定点医疗机构医疗工作制度1在县新型农村合作医疗管理委员会和县新型农村合作医疗管理委员会办公室的领导下，按照新型农村合作医疗要求，掌握原则、热情服务。2严格执行西和县新型农村合作医疗制度实施方案和有关规定，及时反馈群众的意见和建议，做好新型农村合作医疗制度的宣传工作。3刻苦钻研业务，提高诊治水平，为群众提供优质、公平、及时的基本医疗服务，杜绝医疗事故与差错的发生。4坚持二十四小时应诊和值班制度，保证患者随到随诊，因病施治，合理检查、合理用药，不推诿病人。5做到凭证就诊、诊疗有记录、住院有清单、用药有处方、收款有收据或发票。6使用非合作医疗诊疗范围和基本用药目录之外的诊疗和药品应事先告之患者。7及时掌握新型农村合作医疗运行情况，对出现的新情况、新问题及时向县农合办报告。十六 新型农村合作医疗费用报销流程十七 合作医疗患者就诊规定1参加新型农村合作医疗的农民，因病可在县内自主选择合作医疗定点医疗机构就诊治疗。2合作医疗患者因病住院治疗时，凭本人合作医疗证、身份证（或户口簿）在接诊定点卫生院办理入院手续。合作医疗证上未贴照片的应提交近期登记照片，以便确定其参合身份。3合作医疗患者因病情需要转县外定点医疗机构住院治疗的，应凭本人合作医疗证、身份证（户口簿）到县农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称县合管办）办理审批手续，凭转诊转院通知书到指定的医疗机构住院治疗。出院后，凭诊断证明书、出院小结、医疗费用详细清单、正规收据，合作医疗证、身份证（或户口簿）到县合管办报销。4凡因患者本人证件不全或无法提供有效住院资料等因素造成无法结算或影响补偿的，其后果由本人负责。5在不属于甘肃省合作医疗定点医疗机构以外的医疗机构发生的住院医疗费用不予补偿。合作医疗定点医疗机构由合作医疗县根据各地实际确定，并报省卫生厅合作医疗办公室备案。6参合人员有下列行为之一者，县合管办责令其退回已发生的费用并暂停其享受合作医疗待遇6个月。（1）将本人合作医疗证借给他人使用的；（2）私自涂改合作医疗证、医疗费收据和病历资料、处方等虚报冒领的；（3）因本人不遵守合作医疗制度规定，造成不能报销或影响报销而无理取闹的；（4）其它违反合作医疗管理规定的。十八 新农合审核结算制度1为了加强合作医疗基金管理，规范补偿程序，特制定本制度。2审核结算工作人员必须本着严谨、实事求是的作风开展工作；3每月上旬按期对县内定点医疗机构呈报的补偿资料进行集中审核；4审核患者结算资料时，必须有二人以上同时参与，先由监督员按规定逐项核查初审资料，然后由审核员进行复审，准确无误后呈领导审批；5兑付补偿金必须做到“用钱不见钱”的原则，拨付县定点医疗机构垫付医药费用时，由县级财政合作医疗基金专户统一汇划；6每月审核有记录、有情况分析，对审核出的问题提出整改建议。十九 新农合公示制度1为了便于接受群众监督，更好地服务于参合农民，维护农民的合法权益，特制定公示制度。2定点医疗机构要公示新型农村合作医疗管理、运行相关内容。3定点医疗机构要在院内醒目位置设置新型农村合作医疗服务公示栏，内容包括：（1）新型农村合作医疗的各项政策、规章和实施办法。（2）就诊补助办法：在各级医疗机构住院医疗费用、门诊慢病费用的补助比例、起付线、封顶线和补助审核程序；家庭账户门诊医疗费用补助操作程序等。（3）医疗服务：各级定点医疗机构提供的常用医疗服务项目及价格和基本药物价格等。（4）医疗费用补助情况：参合农民在各级定点医疗机构门诊、住院的医疗费用补助情况，实际获得补偿比情况，次平均医疗费用情况，使用甘肃省新型农村合作医疗用药目录范围以外药品占药品总费用比例、中医药服务的补偿比例等。（5）每月公示本乡镇享受合作医疗补偿的参合人员（含在县、市、区合管办理补偿的人员）补偿情况。4医疗机构要在经办地点公示各项管理制度。明确受理时间、受理补助程序、经办机构人员名单及咨询、投诉电话等。二十 西药房工作制度1对待病人态度要热情和蔼，及时准确划价、不得无故延误病人，急诊处方须随到随配。2按照分工，负责药品的预算、保管、采购、登记、统计及处方的调配工作。3认真执行规章制度，严格管理毒、麻、限剧药、贵重药品。4调配处方时要严格执行三查四对制度（三查：查药品配方、用法、禁忌。四对：对药方、剂量、含量、用途）。5配方时应细心认真，不得修改处方。6不能私自收费，更不能欠费或不交费取药。7药房应经常保持清洁卫生，药品摆放整齐。8及时检查药品质量、效期，加强药品管理。二十一 中药房工作制度 1收方后详细审查处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、服用方法、禁忌等方能调配。 2遇有药品用量、用法不妥或有禁忌处方等错误时由配方人员与医生联系更改后再进行调配。 3调配处方时要认真检查戥秤，坚持查对制度，防止差错事故发生。 4中药方剂需先煎、后下、冲服、烊化等，特殊用法的药品必须单包注明以保证中药汤剂质量。 5发药时应耐心向病员说明服用方法，注意事项。 6补充药斗药品时，必须细心核对。7保持室内清洁卫生。非药房人员不得人内。二十二 病历书写制度手写病史记录应用蓝黑色钢笔、水笔书写，力求通顺、完整简练、规范、字迹清楚整洁，不得修改、剪贴，医师应签全名。病史内容一律用中文书写，无正式译名的病名以及药品等可以例外。病历书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一门诊病史书写制度1病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。2门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录：1)初诊病史A.门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名拼写无误。B.病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。C.体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。D.实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。E.诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。F.处理意见：包括下列内容之一或数项。a.提出进一步检查的项目（及其理由）。b.治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径）c.随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。d.其他医疗性嘱咐。e.病休医嘱。G.医师签名：签全名或盖章。2)复诊病史A.复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。B.同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。C.一般复诊病史须写明：a.经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。b.初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。c.记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）。d.根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。e.补充诊断、修正诊断或维持原由的诊断。f.医师签名。D.对诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，可由一年以上住院医师撰写简单化的门诊复诊病史，撰写简化的门诊复诊病史不能连续超过3次（含3次）基本内容应包括：a.此前已明确的主要诊断。b.本次就诊的主要临床情况（症状、体征、治疗不良反应等）简述及重要实验室检查结果记录。c. 处方记录及医师签名。3门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。4就诊间隔时间过久，或不同病种的病员的病史应按初诊要求书写清楚。5需请其他科室会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上写清楚。而会诊科室医师接受会诊也相应写清病史、检查、诊断和处理意见并签名（盖章）。6门诊病员需住院治疗时，由门诊医师签写住院证，并在病史上写明初步诊断。二急诊病史书写制度1急诊病史的基本书写。1)急诊病史要求内容完整精练，重点突出；2)病史要突出主诉与主要发病经过，简要描述与本病相关的既往史；3)体检记录重要阳性体征，必要时记录与疾病有关的阴性体征，尤其要注意与疾病有关的生命体征（体温、心率、呼吸、血压等）不可遗漏；4)同本次疾病有关的近期实验室检查或特殊检查结果，必须记录；5)诊断记录主要诊断或尚待证实的诊断；6)处理记录的内容包括：A.必要的急诊检查项目B.急诊处理意见或抢救措施C.疾病涉及多科室的病人在病史记录中应有会诊意见或同时处理（抢救）记录，严格按首诊负责制有关规定执行D.医疗性嘱咐E.留观或住院的医嘱记录F.病休意见G. “若出现意外情况，请及时就医”7)医师签名或盖章。2书写项目除了基本项目外，抢救病人必须记录抢救时间（以分计算）、病情演变、抢救经过，危重病人必须有谈话记录并有病危告知。3急诊留观病史按住院病史要求书写。急诊留观病史必须在留观12小时内完成；留观后24小时内病程录必须有主治医师的查房内容；36小时内必须有主任医师（或副主任医师）的查房内容。4关于家属签字，遇到以下情况必须要求家属签字：1)危重病人告病危与家属谈话后；2)开检查单后拒绝做检查；3)开处方、治疗单后拒绝付费、用药、做治疗；4)病人死亡，动员家属做尸解，告知其相关事宜后。5关于抢救病人记录：重危病人抢救应及时做好相关记录，如果因当时情况危急，无法及时记录应在抢救结束后6小时内补记，并写明补记时间。三住院病史书写制度：1在住院病人入院2小时内经治医师应当进行查房并开出医嘱，8小时内应当由经治医师或值班医师书写首次病程记录。住院志、入院录应在病人入院24小时内完成。2急诊病人入院后应立即开出医嘱，并完成首次病程录，首次病程录必须写清记录的具体时间。住院志必须在入院后24小时内完成。3住院志必须书写规范、完整、详尽，内容包括病员姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、身份证号码、电话号码、邮编等，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、生育史、体格检查、专科检查，化验等辅助检查结果、初步诊断等，均由医师书写并签名。住院志由实习医师或第一年住院医师书写，经住院医师（一年以上）审查签字，并作必要的补充或修改，住院医师（一年以上）另写入入院录。4首次病程记录的内容包括：病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 诊疗计划不能简单、公式化，应有较具体的项目或内容，根据小结、讨论及初步诊断，拟定一个合理、正确、及时、有具体内容的治疗计划，检查和治疗的各项内容应较具体，以逐条形式表达并加以说明。5病程录应记录病员住院期间病情变化，力求正确地反映疾病的演变过程，包括病情的变化，新症状的出现，体征的改变，并发症的发生等，对现病史或其他方面的补充材料，病情分析及今后诊疗意见；上级医师对病情的分析和诊疗意见（三级查房）；特殊检查的结果及判断，诊疗操作的经过情况，治疗效果的确定，重要医嘱的更改，他科会诊意见，对诊断的确定或修改说明理由。6住院病人入院48小时内，病程录必须有主治医师的查房记录，主治医师首次查房内容要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新发现，陈述诊断依据，并提出下一步诊疗计划和具体医嘱，48小时内必须填写病人入院后主治医师的第一诊断。7病人入院一周内必须有主任（副主任以上医师）的第一次查房记录，并必须包括病史特点、诊断及鉴别诊断、诊断依据、治疗原则和治疗中的注意事项。入院后第一次主任查房意见必须由主治医师或高年住院医师完成书写，必须保证内涵质量，并由主任审阅签名。8病程记录中，同一医生不能在一份病史中承担二个角色。9新入院病例至少连续三天书写病程记录。10病情稳定的住院病人至少三天记一次病程记录，病程录每周必须反映出主任及主治医师的查房意见。11长期住院病人，超过一个月的，需每月作阶段小结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。12患者住院超过两周后如经治医师发生变更，需要交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结并书写病程交（接）班记录。病程交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；病程接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。病程交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 13患者在住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的转科记录。包括病程转出小结和转入小结。转出小结由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入小结由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。转入病人应按新病人要求完成三级查房，并记录相应的查房意见。14交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。15各种检查报告单由经治医师按顺序粘贴整齐（各种病情介绍单或诊断证明也应附病史上），出院前按医嘱自查，不能缺报告单。16手术病员的术前讨论、术前小结、手术记录、麻醉记录和术后病程录等均应列入病史内。1)患者病情较重或手术难度较大，手术前应在上级医师主持下（副主任以上医师），对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行术前讨论。术前要求记录参加讨论人员及主持人姓名、病员姓名等，诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、术中术后可能发生的情况及其防范措施、术后护理要求等。参与手术的医生必须参加讨论，讨论必需在手术医嘱开出前完成。2)每名手术病例必需在手术医嘱开出前完成术前小结（即术前评估单）。术前小结记录要求：一般项目、病员姓名、性别、年龄、床号、住院号、术前诊断、拟施手术名称、诊断依据（简史、体检、辅检）、手术适应症、手术禁忌症、麻醉选择、术中可能发生的情况及防治措施。3)需急诊手术病人可不写术前讨论与小结，但必须要有当班医师撰写首次病程录后，才能进行手术。若入院到手术间隔超过6小时者，必须有术前讨论与小结。4)家属谈话记录要求：由主刀或一助与家属谈话，详细记录，经家属签字后列入病史。5)手术记录要求：A.手术记录必须由手术医师（主刀或一助）亲自记录，若由第一助手书写，主刀医师审阅并签名。B.手术记录必须在手术结束后24小时内完成，急诊手术记录当班完成。C.内容要求：a.一般项目：包括病员姓名、性别、年龄、床号、麻醉方法、手术医师、第一助手、第二助手麻醉医师及助术护士姓名。麻醉医师应和麻醉记录单的署名一致，助术护士应与手术护理记录单一致。b.探查情况：应详细记录各脏器探查的情况，病变所见（部位、大小、质地与周围组织关系等）。c.手术步骤：记录切口部位、手术进路、脏器切除范围、修复方式（必要时可用图示）、引流种类、放置的部位及数量。d.术中特殊情况及处理。e.术中失血量、输血量及麻醉效果。f.手术有切除标本的应具体描写标本的情况：大小，质地等6)麻醉记录：按制度由麻醉医师记录后列入病史应包括麻醉前后访视记录，麻醉前谈话单。7)术后记录要求：A.手术结束后立即书写B.内容：a.简要记录病灶部位、脏器切除范围、脏器修复方式。b.重点记录术后观察注意事项，并记录各种引流情况（重大或复杂手术应由手术组医师护送病员 返回病室，接通各种引流管道，在床边向护士重点交待护理要点及观察注意事项）。c.术后三天内，由经治医师连续评估病情并记录，每天不少于一次，必须对患者的基本生命体征有所记录，包括体温、血压、脉搏。有特殊情况应随时记录，并及时向上级医师汇报。d.详细观察并记录切口情况，记录拆线方式及切口愈合情况，并在体温单上注明拆线日期。17重危病例应随时记录并有记录的详细时间。发出病危通知三天内应保证每天有主任查房记录，并主要突出当前病人的主要矛盾及解决矛盾的途径、措施和方法，应及时记录病情演变及抢救过程（注明抢救起止时间、方法、效果等）。病危通知停止前每天至少有一次病情记录。18入院后两周内诊断不明者，或住院治疗效果不佳者，住院期间实验室检查有重大发现并导致诊断和治疗变更，应进行疑难病例讨论，并要求按规定项目记录。19抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。抢救危急患者时，医师可以在抢救结束6小时内及时补记抢救过程等有关病历，并注明抢救完成时间和补记时间。科室内应当备有危重病例抢救登记本，做好每个抢救病人的登记。20一般病例在出院或转院前夕，病程录必须反映出主治医师的意见，危重疑难病例在出院转院前夕，病程录必须反映出主任（或副主任）医师的意见。21出院小结应在当日完成，出院小结内容包括：住院期间的病情变化，病史摘要及各种检查要点（尤其是病理诊断和特殊检查），手术方式、重要用药及治疗效果，出院时情况，出院医嘱、注意事项和随访。以上由经治医师书写并签名盖章，上级医师审查签名。22死亡小结应在死亡后24小时内完成，记录内容包括：死亡时间、死亡诊断，入院情况，诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过），死亡原因。由经治医师书写，主治医师审查签名。凡做尸体解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。 死亡病例必须在患者死亡后一周内完成讨论并记录到死亡讨论记录本上。意外死亡病例不论有无医疗纠纷，由科主任主持展开讨论。23病案首页在出院后48小时内必须填写完成。24诊断按“临床常见疾病诊断国际疾病分类编码”（ICD10）规范书写，不能用符号表示。25上级医师必须及时修改病史，不能只签名不修改，上级医师修改时，应保证原记录清楚、可辨认，修改时应使用红色墨水书写，注明修改时间并签名，如遗漏重要内容需补记时，医师应在发现后及时补充，位置与上次相关记录紧邻，注明补记时间并签名。发生医疗事故争议后，医师不得再对病历进行修改。操作完毕后必须作病程记录，内容包括操作名称，操作中是否顺利，操作后病人有无不适。对于操作中、操作后的异常情况应做详细记录。三十三 处方管理制度1处方是由注册的执业医师和执业助理医师（简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。2本院经注册的执业医师具有的处方权。注册的执业助理医师开局的处方须经执业医师签字后才有效。医师被责令暂停执业，被责令离岗培训期间，其处方权被取消。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。3医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守国家有关法律、法规和卫生院相关规定。4处方为开具当日有效。特别情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。5处方格式由三部分组成：（1）前记：包括本院名陈、处方编号、费别、患者姓名、年龄、门诊或住院号、科别和床位号、临床诊断、开具日期。（2）正文：以Rp标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。（3）后记：医师签名，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学人员签名。6处方为四色格式：麻醉药品处方为淡红色、急诊处方为淡黄色、儿科处方为绿色、普通处方为白色。并在右上角以文字注明。7处方书写必须符合下列规则：（1）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。（2）处方自己应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。（3）处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得使用假药名缩写或写代号。书写药品名称、剂量、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（4）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄（必要时注明体重）。西药、中成药处方每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药。（5）用量一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况徐超剂量使用时，应注明原因并再次签名。（6）为便于药学专业人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。（7）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。（8）处方医师的签名式样必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。8药品名称以药典收载或药典委员会公布的中国药品名称或经批准的专利药品为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药书写应与正式批准的名称一致。9处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由 。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量严格执行国家有关规定。开局麻醉药品处方时应有病历记录。10药学专业技术人员应按操做规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签、包装；向患者进行用药交代与指导。11取得药学专业自个人员方可从事处方调剂，调配工作。非要学专业技术人员不得从事处方调配工作。药学专业技术签名式样在药剂科留样备查。12处方应妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。处方保存期满后，经卫生院领导批准，登记备案，方可销毁。三十四 急救与抢救工作制度 1必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常值班接诊。对急诊病人，要立即组织医务人员积极抢救，不得拖延。2凡急诊、重症病人需要住院治疗者，须在住院前先预交押金，如被救病人一时筹资困难时，可允许其在8小时内补交各种费用。3对抢救和急诊病人要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，24小时值班，随时观察和掌握病情变化，做好各项记录和交接班工作。不得以任何理由或借口拒收急、重、危症病人，或者延误病人救治。4及时向家属交待病人的病情变化及抢救情况，对一时诊断不清的危重病人，应立即组织医务人员进行会诊，经抢救病情稳定后速转上级卫生院治疗，不得延误时间，转院时要有1名医生带上抢救药品及器械，以防在路途发生事故。5平时要准备完善各类抢救药品、器材等，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。6如遇重大抢救病人，需立即报告院长，立即组织人员进行救治。凡涉及法律纠纷的病人，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。三十五 值班和交接班制度1坚持昼夜接诊，24小时值班，值班人员不能出诊，不得脱岗，也不得随便找人顶替。2卫生院实行轮流值班，值班人员不但负责病人的接诊工作，还要负责卫生院的安全和室内清洁卫生，谁值班谁负责。3值班人员如有急诊病人需要抢救时，须向院领导及时汇报，及时抢救，如不向院领导汇报私自处理造成后果的，由值班人员负责。如遇有疑难问题时，应请上级医师处理。4.值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班，并应巡视病房，危重病员应于床前交接。5医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。 6每天晚8：0010：00，值班医师应与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。每天早晨值班医师须将病员病情及处理情况向责任医师报告，并须交待清楚危重病员情况和尚需要处理情况。 三十六 医 嘱 制 度1住院医嘱应在上午上班后2小时内开出，要求层次分明，内容完善、清楚，数据准确，字迹清晰，书写规范，不准涂改，如需要更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样，医嘱要按时执行，临床医嘱应向护士交代清楚。开写，取消和执行医嘱都必须签全并注明时间。2医师所开医嘱，护士不能更改，对可疑医嘱应向医师提出，经核实后再执行。紧急抢救或施行手术中医师可以下达口头医嘱，护士必须复诵口头医嘱一遍，并经医师验证药物后方可执行，事后医师应及时补记医嘱与签名。3护士每天查对医嘱1次，每周由护士长组织查对一次。转抄、整理后的医嘱，须经另一人核对，方可执行。4手术后和分娩后的病人，要停止术前和产前医嘱，重开新医嘱，分别转抄与医嘱记录单和各项执行单上。5凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士值班记录上注明。6如因特殊情况医师不在或工作脱不开身时，护士可根据病情对症处理，但应作好记录并及时报告医师补写医嘱。7重整医嘱时，应写明重整日期与时间，仍需继续执行的医嘱要写上原医嘱的时间。新开医嘱要写上新开医嘱的时间，以防错漏。8重整医嘱、术后医嘱和产后医嘱，均要划一道红线作为标志。9医师在填写医嘱的同时，应负责填写有关处方及化验单，放射单等各科检查申请单。特殊治疗和检查，应提前一天下达医嘱。三十七 出院入院制度1病人入院须持本院医生开具的入院通知单办理入院手续，由值班护士安排入院事宜，并介绍入院须知、住院规则和病房有关制度。2病人住院应登记联系人姓名、住址、电话号码，入院后，医务人员要主动、热情地接待。 3病人在住院期间，必须保持病房整洁、舒适、肃静、安全，在病房内不准吸烟、酗酒等。4病人出院须经任责医师批准，并通知病人，出具出院后休息证明和交待出院后注意事项，按规定办理出院手续。5病房护理人员应凭结帐单签发出院证，并清点收回病员住院期间所用卫生院的物品，同时要主动征求病人对医疗、护理等方面的意见。6对因病情不宜出院，而病人或家属要求自动出院者，医生要加以说服劝阻，由病员和家属出具手续，并在病历中记录清楚，告知病人家属预后。应出院而不愿出院者，应通知有关部门接回或送回。三十八 出诊制度1根据当地实际情况和工作需要，卫生院安排院内工作人员，开展送医送药上门服务。2遇到出诊病人，医务人员不得推诿，要做好随时出诊的准备。3出诊前须带齐所需药品和医疗器械。4出诊可按路程远近收取适当的出诊费用。 5不论白天还是夜间，须病人随叫随到，不得措故推诿。三十九 门诊工作制度1门诊工作人员要努力钻研业务技术，对病人进行认真检查，准确诊断、及时治疗，有计划地安排病员就诊，按照省卫生厅规定格式记载门诊病历。2门诊应与病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容病员住院治疗，不得无故推诿拒收病人。3医务人员必须衣貌整洁，工作认真，尽职尽责，分工协作，密切配合，爱护卫生院财产，维护正常工作秩序，共同做好各项工作。4门诊候诊环境应保持清洁卫生、整齐舒畅，并加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。5应做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。6门诊医师在保证疗效的前提下，积极采用便宜的检查和治疗方法、合理检查，合理用药，尽可能减轻病人的负担。 7严格执行各项规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位职责，并认真做好登记、统计报表等工作。坚守工作岗位，不能脱岗，节假日或特殊情况下必须安排人员值班。 8服务要热情周到，关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，有耐心地解答问题，急病人之所急，想病人之所想，树立卫生院的良好形象。四十 护理工作制度1病房由护士全面负责管理，其他医生积极协助。2保持病房清洁卫生、舒适安全，注意通风保暖，每天至少清扫两次，每周至少消毒一次，并要做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。 3新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸四次，连续三天；体温在37.5以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天旱晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次，七岁以下小儿酌情处置或按医嘱执行。4护士全面负责保管病房的物品与设备，要建立帐目，定期清点，做到帐物相符，如有遗失，须及时查找原因，按规定处理。5严格执行三查七对制度（三查：备药中查、备药前查、备药后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。6护士随时观察病人情况，随叫随到，对病人要热情。及时整理病案，完成护理记录。7定期向病员宣传讲解卫生知识，做好病人思想生活管理工作，并定期征求病人意见，改进病房工作和相关服务。8病人出院后，及时整理病房，撤走床单、被褥，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理，如为传染病人，即按传染病消毒制度处理。四十一 护理查对制度1医嘱查对制度（1）医嘱经双人核对无误后方可执行，每日必须总查对医嘱一次。（2）病区护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱时，必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。（3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。（4)抢救患者时，医