（优质课件）高血压急诊指南

中国急诊高血压诊疗专家共识 1 病例讨论 1 摘要某患者 男性 58岁 因 阵发性心前区疼痛3年 加重5日 来急诊就诊 在劳力与休息时均有心前区疼痛发作 每次3 10分钟 休息或者含服硝酸甘油可缓解 既往史 有 高血压病 20年 最高180 110mmHg 正在服用 北京0号 不规则复诊 血压控制情况不详 入院查体 急性痛苦面容 神志清 血压190 110mmHg 心率92次 分 律齐 双肺呼吸音清 腹部无压痛 双下肢无水肿 辅助检查 1年前 UCG显示左心室肥厚 舒张期心功能减低 2 诊治过程入院后立即做心电图和血压监测 发现心绞痛发作时血压进一步升高至220 120mmHg 心率108次 分 心电图 V1 V5导联ST段抬高0 2 0 3mv 且伴有T波高尖 心绞痛缓解后几分钟恢复至正常基线水平 心肌标志物提示肌钙蛋白I升高 2 病例讨论 3 病例讨论 诊断是 目前首先需要处理的是 怎么控制血压 何时开始抗血小板聚集 何时抗凝 4 中国急诊高血压诊疗专家共识 前言定义急诊高血压的诊断和评估不同类型高血压急症的诊断流程高血压急症常规治疗策略不同类型高血压急症的血压管理高血压亚急症的治疗 目录 5 中国急诊高血压诊疗专家共识 前言 6 急诊高血压是急诊科常见急症 临床表现以血压急性升高为主 同时伴有或不伴有脏器功能损害 由于患者基础条件不同 急性升高的血压对机体组织器官影响也不尽相同 部分会使基础疾病 新发疾病 快速进展 造成严重后果 急诊医师对急性升高的血压的处理结果直接影响患者预后 多发病急诊高血压的发病率为1 2 百万 中国高血压患者已超过1 6亿 但大约2 3的高血压患者并未获得充分的血压控制 血压控制不佳导致急诊就诊的比例升高 其中1 2 的高血压患者会发生高血压急症 危害大高血压急症发病急 预后差 如未及时救治 部分的高血压急症患者12个月内死亡率达50 是疾病致残的首位疾病 缺乏统一的高血压急症的分级 综合处理标准 KitiyakaraC GuzmanN JAmSocNephrol 1998 9 133 142 ZampaglioneB etal Hypertension 1996 27 144 147 中国急诊高血压诊疗专家共识 7 中国急诊高血压诊疗专家共识 定义 8 中国急诊高血压诊疗专家共识 急诊高血压是急诊就诊并常需要紧急处理 由一系列以血压增高为主要临床表现之一的临床综合征 主要包括高血压急症及亚急症 高血压危象 高血压急症常是在短时间内 数小时或数天内 血压的急剧升高 BP 180 120mmHg 并伴有一个或多个急性或既往存在慢性靶器官损害 但由于血压升高导致靶器官损害急性加重 患者没有特定的血压标准 最常累及的靶器官有 脑 心脏 大血管 肾脏和妊娠子宫等 患者常需住院和静脉应用降压药物 血压突然或明显升高 一般BP 180 120mmHg 同时伴有进行性心 脑 肾 等重要靶器官功能不全的表现 高血压亚急症指血压显著升高 BP 180 120mmHg 但不伴急性靶器官损害 或慢性损害急性加重 通常不需住院 但应立即进行口服抗高血压药联合治疗 应仔细评估 监测高血压导致的心肾损害并确定导致血压升高的可能原因 患者可以有血压明显升高造成的症状 如头痛 胸闷 鼻出血和烦躁不安等 9 中国急诊高血压诊疗专家共识 1 血压升高的程度不是区别高血压急症与亚急症的标准 区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害 2 应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非呈正比 是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累不仅是高血压急症诊断的重点 也直接决定治疗方案的选择 并决定患者的预后 在判断是否属于高血压急症时 还需要注重其较基础血压升高的幅度 其比血压的绝对值更为重要 血压下降幅度并不是高血压急症和亚急症治疗效果的金标准 目标血压仅仅是脏器功能保护的先决条件 3 高血压脑病 恶性高血压等 实质均属于高血压急症范畴 高血压脑病 由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围 脑组织血流灌注过多引起脑水肿所致的临床综合征 恶性高血压 动脉血压严重升高 舒张压通常 140mmHg 但不是必须 伴有血管损害 包括视网膜出血 渗出和 或视乳头水肿 若无视乳头水肿的表现 则称为急进型高血压 10 中国急诊高血压诊疗专家共识 特殊情况 1 在临床上 若收缩压 220mmHg 和 或舒张压 140mmHg 则无论有无症状亦视为高血压急症 2 对于妊娠期妇女或者某些急性肾小球肾炎患者 特别是儿童 高血压急症的血压可能并不显著 但是危害极大 对脏器损害较重 也应视为高血压急症 3 某些患者既往血压显著增高 而且已经造成相应靶器官损害 未进行系统降压治疗 或者降压治疗不充分 而在就诊时血压收缩压 210 240mmHg 和 或舒张压 120 130mmHg 但检查明确提示并发急性肺水肿 主动脉夹层 心肌梗死者 即使血压仅为中度升高 也应视为高血压急症 11 中国急诊高血压诊疗专家共识 发病机制 12 中国急诊高血压诊疗专家共识 1 各种应激因素 神经反射异常 内分泌激素水平异常等作用下 交感神经张力亢进和缩血管活性物质 肾素 血管紧张肽II 释放增加 诱发短期内血压急剧升高 2 全身小动脉痉挛3 肾素 血管紧张肽系统 压力性利钠等综合因素4 遗传因素 13 中国急诊高血压诊疗专家共识 临床表现 14 中国急诊高血压诊疗专家共识 短时间内血压急剧升高 收缩压可高达210 240mmHg舒张压可达120 130mmHg 伴随症状 头痛眩晕烦躁恶心呕吐心悸气急视力模糊反之 缺少器官功能损害的临床表现 考虑高血压亚急症 需要指出的是 真正区分是否伴有靶器官损伤 需要结合相应的辅助检查 15 高血压急症靶器官损害临床表现 脑卒中 颅内压症候群 脑膜刺激征 定位症状 体征高血压脑病 剧烈头痛 恶习及呕吐 神经精神症状先兆子痫和子痫 妊高症基础 头痛头晕 视物模糊眼底改变 眼底检查出现视乳头水肿 视网膜出血和渗出充血性心力衰竭 发绀 呼吸困难 肺部啰音 心脏扩大等 急性冠名综合征 胸痛 胸闷 心电图缺血改变 急性主动脉夹层 无心电图改变的撕裂样胸痛 周围脉搏消失进行性肾功能不全 少尿 无尿 蛋白尿 管型 血肌酐及尿素氮升高 16 高血压患者非靶器官损害临床表现 自主神经功能紊乱面色苍白 烦躁不安 多汗 心悸 手足震颤 尿频 心率增快 可 110次 分 其他部分症状如鼻衄以及单纯头昏 头痛等可能仅是血压升高并不伴有一过性或者永久性脏器的急性受损 17 中国急诊高血压诊疗专家共识 临床评估 18 临床评估包括以下三方面 确定血压水平及危险因素判断高血压的原因寻找靶器官损害及相关的临床情况目的 鉴别高血压急症和高血压亚急症 临床评估 19 高血压相关病史一个完整的特别是和高血压相关的既往史是非常重要的 迅速了解高血压药物治疗 血压控制程度的情况及有无心脑血管危险因素 患者所有药物的回顾包括剂量都是非常重要的 用药时长 依从性以及最后一次服药时间等均应予以考虑 有无肾脏疾病家族史 多囊肾 阵发性头痛 心悸 面色苍白 嗜铬细胞瘤 阵发性肌无力和痉挛 醛固酮增多症 等继发性高血压表现 中国急诊高血压诊疗专家共识 1 病史询问 20 2 寻找血压异常升高的诱因是临床评估的重要环节急诊高血压的病因相对复杂 最常见的病因是原发性高血压未及时诊断或未充分治疗 其次 肾脏疾病继发 如肾动脉狭窄 急性肾小球肾炎 胶原性血管病或肾脏移植 妊娠相关的子痫 子痫前期也是高血压急症的重要因素 其他少见原因包括醛固酮增多症和肾上腺危象 如嗜铬细胞瘤 拟交感药物摄入 脊髓损伤后自主神经功能异常 违禁药物或食用和单胺氧化酶抑制剂相互作用的食物等 中国急诊高血压诊疗专家共识 急诊高血压的病因 继发性高血压 原发性高血压 患者未按时服药主动脉缩窄Cushing综合征颅内压ICP升高肾功能异常妊娠甲状旁腺功能亢进症甲状腺功能亢进症嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症 急性尿潴留急慢性疼痛服用拟交感毒性药品 可卡因 麦角酸二乙酰胺 安非他命 惊恐发作服用限制降压治疗效果的药物 非甾体类消炎药 胃粘膜保护剂 急性感染 其他诱因 21 3 靶器官损害和功能评估 通过特异性的临床表现评估有无潜在的靶器官损伤 中国急诊高血压诊疗专家共识 1 急诊高血压的诊断 病史询问 22 血压测量 应当使用合适尺寸的袖带测定双上肢血压 并在5分钟后重复 如两上肢血压差值在20mmHg以上 应考虑主动脉夹层 必要时应测定立位 评价血容量降低 和仰卧位血压 袖带应至少围绕上肢的80 且计数时上肢和心脏水平齐平 袖带太大可能导致血压低估 相反 袖带过小可能导致血压高估 对于肥胖患者 应测量下肢血压 靶器官损害和功能评估 中国急诊高血压诊疗专家共识 眼部检查 存在新的视网膜出血 渗出或视乳头水肿提示高血压急症眼底镜检查 需要关注是否存在微动脉痉挛 视网膜水肿 视网膜渗出 视乳头水肿 或视网膜静脉充血 可发现慢性高血压患者 出现急性变化 新的视网膜出血 表浅 火焰状深部 针尖状渗出 硬性渗出 棉絮状斑 视乳头水肿颈部 甲状腺肿大 颈部杂音 颈静脉怒张心血管系统 心脏扩大 心脏杂音 额外心音 颈静脉怒张 脉搏不对称 心律失常 双肺底湿罗音和下肢水肿 肺 左室功能不全的体征 湿罗音或哮鸣音 腹部 腹部杂音 腹部肿块神经系统 快速床旁的神经系统检查 包括意识状态 是否存在脑膜刺激征 颅神经功能检查 局部病理性体征 运动肌力 感觉功能 视野改变和步态等 特别 体格检查除测量血压以确定血压准确性外 应仔细检查心血管系统 眼底和神经系统 了解靶器官损害程度 评估有无继发性高血压的可能性 特别是症状不典型 但血压明显增高的急诊患者 更需要系统 详实的体格检查尽早明确高血压急症的诊断 2 体格检查 23 3 辅助检查 常规检查 血常规尿常规生化 依病情选择压 胸片心肌标志物BNP血气分析女性应进行妊娠测试 必要时 CT UCG MRI 24 中国急诊高血压诊疗专家共识 急诊高血压的治疗原则评估病情 区分高血压急症和亚急症 进行针对性治疗 25 中国急诊高血压诊疗专家共识 1 基本原则 1 及早准确评估病情风险2 高血压急症 快速 平稳降压 减轻靶器官损害 积极查病因 3 高血压亚急症 密切监测 调整口服降压药 逐渐控制血压 2 血压控制节奏和目标1 高血压急症患者 降压时需充分考虑到患者的年龄 病程 血压升高的程度 靶器官损害和合并的临床状况 因人而异的制定具体的方案 2 高血压亚急症 患者血压升高对短期预后无明显影响 而血压的突然下降却可能产生严重的并发症 并影响预后 初始治疗 需找并处理相关临床情况及诱因 给予口服降压药物治疗 可在24 48小时将血压缓慢降至160 100mmHg 或者数周内将血压逐渐控制 急诊治疗时避免静脉用药或者口服快速降压治疗 26 高血压急症的治疗基本原则 目标迅速恰当地将患者血压控制在目标范围防止或减轻心 脑 肾等重要脏器的损害早期进行评估做出危险分层制定个体化的血压控制目标和用药方法迅速降压选择适应有效的降压药物静脉给药 注射泵或静脉滴注 无创性血压监测或者测量血压情况允许及早开始口服降压药治疗控制性降压降压过程中如发现有重要脏器缺血表现 应恰当调整降压幅度 27 高血压急症的治疗基本原则 合理降压 药物选择起效迅速短时间内达到最大作用作用持续时间短停药后作用消失较快不良反应心率 心输出量和脑血流量影响小乌拉地尔高血压危象的一线治疗药物双重降压 起效迅速不影响心率和降颅内压比硝普钠更简单安全的治疗选择 28 中国急诊高血压诊疗专家共识 高血压急症的处理 降压第一目标 30 60min血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25 但多数学者认为 应在最初1h内将血压降低约10 随后2 4h进一步将血压降低10 15 降压第二目标 达到第一目标后 应放慢降压速度 减慢静脉给药的速度 家用口服降压药物 逐渐将血压降低到第二目标 2 6小时内将血压降至约160 100mmHg左右 降压第三目标 如果可耐受这样的血压水平 临床情况稳定 在以后的24 48小时逐步降低血压达到正常水平 即达到高血压急症血压控制的第三目标 29 中国急诊高血压诊疗专家共识 降压时需充分考虑到患者的年龄 病程 血压升高的程度 靶器官损害和合并的临床状况 因人而异的制定具体的方案 如果为急性冠脉综合征或以前没有高血压病史的高血压脑病 如急性肾小球肾炎 子痫所致等 初始目标血压水平可以适当降低 若为主动脉夹层 在患者可以耐受的情况下 降压的目标应该低至收缩压100 110mmHg 一般需要联合使用降压药 并要给予足量B受体阻滞剂 缺血性卒中患者 目前没有明确临床证据支持立即进行降压治疗 对于需要降压且使用溶栓药物的患者 目标收缩压应低于180mmHg 舒张压低于110mmHg 一旦达到初始靶目标血压 可以开始口服药物 静脉用药逐渐减量至停用 高血压急症的处理 30 高血压急症患者降压药物推荐 中国急诊高血压诊疗专家共识 31 高血压急症的治疗基本原则 目标注意事项迅速恰当地将患者血压控制在目标范围 去除引起急症的诱因静脉外给药起效慢且不易调整 通常需要静脉给药避免口服或舌下含服硝苯地平加强一般治疗卧床休息吸氧监测生命体征维持水电解质酸碱平衡防治并发症 32 中国急诊高血压诊疗专家共识 高血压亚急症的处理 高血压亚急症患者血压升高对短期预后无明显影响 而血压的突然下降却可能产生严重的并发症 并影响预后 初始治疗 需找并处理相关临床情况及诱因 给予口服降压药物治疗 可在24 48小时将血压缓慢降至160 100mmHg 或者数周内将血压逐渐控制 急诊治疗时避免静脉用药或者口服快速降压治疗 33 中国急诊高血压诊疗专家共识 高血压亚急症的治疗 处理原则 急诊高血压亚急症或单纯性高血压患者 如体格检查正常 优先推荐复查血压 除非血压SBP 180mmHg或DBP 110mmHg 推荐1 2个月内重新评估 但SBP 180mmHg或DBP 110mmHg 则建议一周内随访 如血压SBP 210mmHg或DBP 120mmHg 则推荐使用降压药物 且尽早安排随诊 如患者降压治疗前 医生应在开始药物治疗前观察电解质或肌酐情况 并且推荐患者及时门诊复诊 如既往有高血压诊断 可根据慢性高血压的治疗原则给予相应药物 如无慢性高血压病史 而需要口服药物治疗 可在给予相应的硝苯地平口服后患者应观察至少2小时 每隔不超过15min应重新测定一次血压 在离院前 血压应不低于180 110mmHg 但至少 200 120mmHg 注意事项 血压快速降低可导致肾脏 脑和冠脉的缺血 故应当避免 因此 短效的尼群地平不应用于高血压急症或亚急症的初始治疗 其他如非洛地平或氨氯地平由于起效较慢 也不适合高血压亚急症的治疗 急诊高血压 单纯高血压或高血压亚急症 患者推荐处理方案 34 中国急诊高血压诊疗专家共识 不同类型高血压急症的治疗 35 中国急诊高血压诊疗专家共识 高血压脑病患者的血压管理 血压处理原则 高血压脑病是排除性诊断 需排除出血性和缺血性脑卒中及蛛网膜下腔出血 在高血压脑病患者 降压治疗应当立刻进行 以避免进一步的神经功能恶化 治疗紧急度 4h降压目标 1h内将SBP降低20 25 血压下降幅度不可超过50 DBP一般不低于110mmHg 在2 4h内将DBP降至100 110mmHg 或将DBP降低10 15mmHg 推荐药物 拉贝洛尔 尼卡地平和乌拉地尔是优选药物 1 拉贝洛尔 每10分钟缓慢静脉注射20mg 依据降压需要调整速度 总剂量不超过300mg 也可以0 5 2 4mg min速率静脉滴注 2 尼卡地平 初始剂量5mg h 依据降压每15分钟增加2 5mg h 最大剂量15mg h 推荐处方 36 中国急诊高血压诊疗专家共识 脑血管意外 性脑卒中 高血压急症约30 表现为脑血管意外 包括缺血性脑卒中 25 和出血性脑卒中 5 脑血管意外发生时 经常发生有血压的升高 继而1周左右恢复至原来血压水平 这种血压升高是一种反射现象 脑血管意外患者需要紧急辅助检查如头颅CT或者MRI以明确是缺血性改变还是出血性改变 明确病变部位和范围 脑血管意外患者 初始不要急于降压 维持足够的灌注压 病情尚未稳定或者改善的情况下 宜将血压控制在中等水平 约160 100mmHg 血压下降不超过20 避免使用减少脑血流灌注的药物 37 中国急诊高血压诊疗专家共识 急性出血性脑卒中 性脑卒中 根本原因就是血压过高 必须紧急降压 急性期严禁使用加重脑水肿的扩血管药物 避免颅内压增高所致脑疝压迫脑干 血压 200 110mmHg 在降颅压的同时可以慎重进行平稳降压治疗 使血压维持在略高于发病前水平或者180 105mmHg SBP在170 200mmHg 或者DBP在100 110mmHg 暂时可不使用降压药物 先脱水降颅压 密切监测血压 必要时再使用降压药物 SBP 165mmHg或DBP 95mmHg 不需要降压治疗 38 中国急诊高血压诊疗专家共识 脑实质出血患者的血压管理 推荐药物 一线治疗药物为拉贝洛尔和尼卡地平 注意事项 硝普钠降低脑血流量且增加颅内压 故不推荐用于神经系统急症 如果患者无颅内压升高的证据 二线药物可使用硝普钠 但如存在颅内压升高或可疑升高 则硝普钠为禁忌 肝肾功能不全的患者也应避免使用硝普钠 39 中国急诊高血压诊疗专家共识 蛛网膜下腔出血患者的血压管理 血压处理原则 动脉瘤性SAH 蛛网膜下腔出血 患者一般在MAP 平均动脉压 125mmHg或者SBP 180mmHg时 开始降压 在降压之前 应进行镇痛和镇静 并重新评估 除非动脉瘤已经得到治疗或出现脑血管痉挛 则应将收缩压维持在SBP 160mmHg 可口服尼莫地平用于动脉瘤性SAH 以避免迟发性缺血性神经功能缺陷 推荐药物 优选药物为拉贝洛尔 尼卡地平和艾司洛尔 注意事项 应避免应用硝普钠 1 拉贝洛尔 每10分钟缓慢静脉注射20mg 依据降压需要调整速度 总剂量不超过300mg 也可以0 5 2 4mg min速率静脉滴注 2 尼卡地平 初始剂量5mg h 依据降压每15分钟增加2 5mg h 最大剂量15mg h 推荐处方 建议 40 中国急诊高血压诊疗专家共识 缺血性卒中患者的血压管理 血压处理原则 卒中后血压升高可能是由于应激 膀胱充盈 疼痛 先前存在的高血压 对于低氧的生理性反应或者颅内压升高等原因所致 当患者转移至安静的房间 膀胱排空 疼痛被控制或者患者休息后 血压常会自行下降 此外 降低颅内压也可能致血压下降 MAP降低过快或幅度过大可降低脑灌注压 从理论上可加重脑损伤 一般不给予降压治疗降压治疗 1 收缩压 220mmHg或者DBP 120mmHg2 伴有伴有其他的靶器官损害 如主动脉夹层 肾功能衰竭或急性心梗3 或收缩压 185mmHg或舒张压 110mmHg 准备血管内溶栓者 41 中国急诊高血压诊疗专家共识 缺血性卒中患者的血压管理 推荐药物 利尿剂为基础 静脉一线治疗药物为拉贝洛尔 尼卡地平 乌拉地尔 如收缩压高于220mmHg或舒张压在121 140mmHg 可选用拉贝洛尔 尼卡地平 乌拉地尔 并在24小时内将血压降低10 15 如舒张压在140mmHg以上 可选择使用硝普钠 并在超过24小时的时间内降低10 15 缺血性卒中患者 如伴有合并靶器官损害如急性心肌梗死 主动脉夹层 高血压脑病 急性肾衰竭和急性肺水肿 或血压严重升高的患者 临床医生很难处理 最好使用拉贝洛尔或尼卡地平 乌拉地尔 1 拉贝洛尔 每10分钟缓慢静脉注射20mg 依据降压需要调整速度 总剂量不超过300mg 也可以0 5 2 4mg min速率静脉滴注 2 尼卡地平 初始剂量5mg h 依据降压每15分钟增加2 5mg h 最大剂量15mg h 3 乌拉地尔 12 5 25mg稀释后静注 lO 15min后效果不明显可重复应用 静脉泵滴注初始速度为2mg min 依据降压需要调整速度 推荐处方 42 中国急诊高血压诊疗专家共识 急性冠脉综合征患者的血压管理 血压处理原则 急性冠脉综合征患者高血压的治疗目标是减轻心肌缺血 如收缩压 160mmHg和 或舒张压 100mmHg应进行降压治疗 降压目标为基线血压降低20 30 注意血压高于 185 100mmHg为溶栓禁忌 溶栓前血压控制在160 110mmHg以下 治疗紧急度 1h 推荐药物 急性冠脉综合征的降压治疗相对复杂 可能需要多种药物 ACC AHA指南推荐 对于ST段升高的心梗 硝酸酯类和 受体阻滞剂为1类推荐 在症状逐渐加重的患者 钙拮抗剂为 a推荐 在不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗中 几种药物均为1类推荐 硝酸甘油是降压和减轻缺血症状的首选药物 可用药直至缺血症状平息或舒张压 100mmHg 对于持续的缺血症状 指南推荐 受体阻滞剂 如果需要 可继之以非二氢吡啶类钙拮抗剂 如果患者有左心室功能不全 心力衰竭或糖尿病 初次治疗后症状仍存在 则推荐ACEI 注意事项 应避免应用硝普钠 1 艾司洛尔 50 100ug kg min 和硝酸甘油 50 100ug kg min 2 硝酸甘油 50 100ug kg min 3 硝普钠 初始剂量常为0 3 0 5ug kg min 根据降压每15 20min增加O 5ug kg min 最大剂量10ug kg min 推荐处方 43 中国急诊高血压诊疗专家共识 急性心力衰竭 肺水肿患者的血压管理 血压处理原则 急性心力衰竭患者应根据血压水平决定药物的使用原则 血压控制并非正常化 而应比正常血压降低30mmHg SBP 90mmHg或者下降10 15 推荐药物 括硝酸酯类 硝普钠为优选药物欧洲心脏协会 ESC 推荐硝酸甘油或其他血管扩张剂应作为一线治疗药物 1类 B级 硝普钠 扩张静脉和动脉 降低前后负荷 或静脉ACEI为二线选择 收缩压 140mmHg的患者可使用血管扩张剂和利尿剂 若同时伴有肺水肿 应当使用袢利尿剂 如呋塞米 或吗啡等 如果利尿剂和血管扩张剂仍不能获得有效地血压控制 ESC推荐使用钙拮抗剂 治疗紧急度 1h 1 硝酸甘油 50 100ug kg min 和呋塞米 初始剂量40 80mg 根据降压反应增加剂量2 硝普钠 初始剂量常为0 3 0 5ug kg min 根据降压每15 20min增加O 5ug kg min 最大剂量10ug kg min 和呋塞米 初始剂量40 80mg 根据降压反应增加剂量 推荐处方 44 主动脉夹层患者的血压管理 血压处理原则 主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿和其他高血压急症类型相比 急性主动脉夹层短期的病死率和致残率较高 故应当给予特殊的关注 主动脉夹层患者需要更紧急 快速的降压 一旦疑诊主动脉夹层 必须立即使患者血压快速地降至正常偏低水平 主动脉壁所受剪切力大小取决于心室搏动的力度和速率以及每搏血流量 选择的药物必须有助于降低这三个因素的水平并且当降压时需要特别积极的控制反射性心动过速 患者常有慢性高血压的病史 故推荐主动脉夹层患者需要将收缩压在30分钟内降至100 120mmHg 心率60 80次 min 由于升主动脉或主动脉弓的急性主动脉夹层 StanfordA 是一项外科急诊 这些患者高血压的治疗需考虑外科需求 治疗紧急度15 30min 中国急诊高血压诊疗专家共识 45 主动脉夹层患者的血压管理 推荐药物 ESC推荐使用联合麻醉镇痛药 静脉 受体阻滞剂和血管扩张剂如硝普钠等使目标收缩压控制在100 120mmHg 如使用吗啡进行镇痛 受体阻滞剂如艾司洛尔 拉贝洛尔 美托洛尔或普奈洛尔以及联合血管扩张药如硝普钠或尼卡地平等 维拉帕米和地尔硫卓可作为 受体阻滞剂不能耐受时的备选药物 46 主动脉夹层患者的血压管理 注意事项 由于硝普钠诱导的血管扩张可诱导代偿性的心率加快并恶化内膜瓣部位的剪应力 故需联合 受体阻滞剂使用 但如存在主动脉瓣膜性返流或可疑的心脏填塞 应避免使用 受体阻滞剂 中国急诊高血压诊疗专家共识 1 拉贝洛尔 每10分钟缓慢静脉注射20mg 依据降压需要调整速度 总剂量不超过300mg 也可以0 5 2 4mg min速率静脉滴注 或艾司洛尔50 100ug kg min 2 硝普钠 初始剂量常为0 3 0 5ug kg min 根据降压每15 20min增加O 5ug kg min 最大剂量10ug kg min 推荐处方 47 肾功能损害患者的血压管理 血压处理原则 推荐慢性肾功能不全患者中血压控制目标为130 80mmHg 当尿蛋白 1g 天 血压应 125 75mmHg 这些患者高血压的治疗应使用ACEI 特别是血透患者 但是由于急诊需要监测肌酐和血钾水平 故ACEI应当谨慎使用 关于透析患者高血压急症的管理数据缺乏 目前没有特定指南进行阐述 治疗紧急度 24 48h降压目标 降至正常 推荐药物 高血压急症合并急性肾功能不全患者应首选钙通道阻滞剂 尼卡地平 肾上腺能受体阻滞剂 拉贝洛尔 速尿 中国急诊高血压诊疗专家共识 48 中国急诊高血压诊疗专家共识 急诊围手术期高血压的处理 血压处理原则 处理的关键是要判断产生血压高的原因并去除诱因 如疼痛 低氧血症 高碳酸血症 憋尿 血容量过多 血容量过低 持续呕吐及焦虑等 去除诱因后血压仍高者 要降压处理 术前血压应控制在180 110mmHg以下 推迟手术 合并心功能不全 心肌缺血 急性肾功能不全等无合并以上情况的低危病人 血压下降不超过平均动脉压的20 除非有潜在致命性的动脉出血风险 硝苯地平 肼屈嗪及ACEI类药低血压应慎用术前应用硝普钠可发生严重的心 脑 肾缺血 且由于其严重的毒副作用 只有在其他降压药不适用时肝肾功能正常的患者才考虑 治疗紧急度 12h 推荐药物 硝普钠 尼卡地平 乌拉地尔 非诺多泮等 尼卡地平可能是比较好的选择 在心脏外科 其与和硝酸甘油相比 能够维持每搏输出量和心肌灌注 在颅内外科并发高血压时 拉贝洛尔和尼卡地平同样有效降低血压 同时二者均不增加颅内压 相反地 硝普钠和乌拉地尔已经表明在颅脑外科可增加颅内压 因此不适合这类手术 49 中国急诊高血压诊疗专家共识 儿茶酚胺危象 原因 肾上腺素张力突然升高引起 诱因 突然停用减压药物 注意事项 应避免单独应用B受体阻滞剂 因为阻断B受体诱发扩张后a受体缩血管活性占优势 可导致血压进一步升高 推荐药物 尼卡地平非诺多泮乌拉地尔酚妥拉明 50 中国急诊高血压诊疗专家共识 急症重症监护病房血压急性升高 去除诱因 焦虑低氧血症高碳酸血症低血糖急性尿潴留急慢性疼痛等 注意事项 不应急于药物降压 加强动脉血压监测 推荐药物 尼卡地平 乌拉地尔 拉贝洛尔等可有效治疗EICU中的血压急性升高 51 儿童高血压急症 注意事项 目前还没有可靠的数据针对儿童及青少年指导临床医生怎么安全 快速降压 降压计划 最初的8 12小时 降低计划降压的25 第二个8 12小时 再减低25 在随后的24小时 逐渐降至正常水平 推荐药物 拉贝洛尔 硝普钠 艾司洛尔 尼卡地平 中国急诊高血压诊疗专家共识 52 老年人高血压急症 老年病人特点 多有危险因素复杂的基础疾病多靶器官损害 降压要求 迅速而平稳地降压应测量直立位血压 以排除体位性低血压 并评估降压治疗的体位效应 降压标准 收缩压目标为降至150mmHg以下如能耐受 还可进一步降低80岁以上的患者降压治疗的效果尚待评估 中国急诊高血压诊疗专家共识 53 同时关注母亲和胎儿的安全 处理原则 镇静 预防抽搐 止抽搐 积极降压 适时终止妊娠 常用药物为硫酸镁 肌肉注射或静脉给药 用药时监测患者呼吸 血压 尿量 腱反射避免发生中毒反应 镇静剂可选用冬眠1号或者地西泮 血压目标 降压目标是维持收缩压在130 150mmHg和舒张压在80 100mmHg 但没有任何试验支持这些建议的阈值 治疗应考虑到患者个体差异 任何患者均应监测胎心率 分娩前舒张压需保证在90mmHg以上 否则会增加胎儿死亡风险 推荐药物 一线治疗选择为拉贝洛尔 尼卡地平 乌拉地尔和肼苯达嗪 不影响子宫胎盘血流 拉贝洛尔的剂量在产前不应超过800mg 24小时 如拉贝洛尔为禁忌或不能充分降低血压 可选用尼卡地平 子痫或子痫前期的患者应使用静脉用硫酸镁以避免癫痫发作 治疗紧急度 6 24h 注意事项 在妊娠期 应避免服用ACEI或ARB类药物 由于可能的致畸性 由于可能导致胎儿氰化物中毒应避免使用硝普钠 禁止钙拮抗剂与硫酸镁合用 因为二者联合阻滞钙离子通道 有神经肌肉阻断 抑制心肌和低血压反应 子痫前期 子痫患者的血压管理 54 高血压急症经静脉降压治疗后血压达到目标值 且靶器官功能平稳后 应考虑逐渐过渡到口服用药 口服用药应依据具体药物起效时间与静脉用药在一定时间内重叠使用 而不应等待静脉用药撤除后才开始应用 静脉用药停止后 可适当保持静脉通道 以防止血压反弹而需再次静脉使用降压药物 降压药物剂型改变过渡期间应严密监测各项生命体征及靶器官功能变化 高血压急症患者的静脉 口服降压药物转换原则 高血压急症患者静脉 口服降压药物转换 中国急诊高血压诊疗专家共识 55 高血压急症患者出院后的血压处理原则高血压急症病情稳定后寻找血压异常升高的可纠正原因或诱因是预防再次复发的关键 高血压急症患者 应定期评估靶器官 以及早发现靶器官损害 并采取相关有效干预措施 避免靶器官进行性损害 有高血压病史的患者 应常规口服降压药物 不适当减药 停药和其它诱发因素未得到很好控制都会诱发高血压急症 提高高血压患者的知