执业医师内科复习指导- 支气管扩张症.doc

百达医学网免费倾心提供 第六单元支气管扩张症支气管扩张症是支气管慢性异常扩张的疾病，大多继发于呼吸道感染和支气管阻塞，由于支握管管壁遭破坏，形成管腔扩张和变形。临床表现为慢性咳嗽伴大量脓痰和（或）反复咯血。例题支气管-肺感染和阻塞是主要发病因素的疾病是(2003)A.支气管扩张症B.支气管肺癌C.慢性支气管炎D.支气管哮喘E.阻塞性肺气肿答案：A(2003)一、病因和发病机制（一）支气管-肺组织感染和阻塞 为支气管扩张症的主要发病因素。感染致支气管粘膜充血、水肿、分泌物增加，导致管腔阻塞，而管腔阻塞引流不畅又加重感染，故二者互相影响，促使支气管扩张的发生和发展。婴幼儿麻疹、百日咳、支气管肺炎等感染是支气管扩张最常见的原因，因为婴幼儿支气管壁薄弱，且管腔细窄易于阻塞，反复感染破坏支气管壁各层组织，或感染导致细支气管周围肺组织纤维化而牵拉管壁，致使支气管变形扩张，病变常累及两肺下部支气管，因左下叶支气管细长，又受心脏血管的压迫而影响引流，易发生感染，更易发病。此外，肺结核纤维组织增生和收缩牵引，或因支气管结核引起管腔狭窄和阻塞，均可引起支气管扩张，其好发部位为上叶尖后段或下叶背段。2006-2-049因结核引起的支气管扩张最好发的部位是 A主支气管 B. 上叶前段 C上叶尖后段 D下叶基底段E. 中叶答案：D （二）支气管先天性发育缺陷和遗传因素 支气管先天性发育障碍，如巨大气管-支气管症。与遗传因素有关的肺襄性纤维化，由于支气导管粘液腺分泌大量粘稠粘液，潴留于支气管内引起阻塞、肺不张和继发感染，诱发支气管扩张。以上原因引起的支气管扩张较少见。二、临床表现（一）症状 多数患者在童年时有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈的病史，以后常有下呼吸道反复发作的感染。本病的典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和（或）反复咯血。49支气管扩张的典型临床表现为A慢性咳嗽、痰中带血，伴胸痛、杵状指，病变部位可有湿啰音B慢性咳嗽、咳白色泡沫痰，很少咯血，双肺可有干、湿啰音C慢性咳嗽、咳大量脓血痰，反复高热，病变部位可有湿啰音D慢性咳嗽、咳大量脓痰，或反复咯血，病变部位湿啰音E慢性咳嗽，常伴低热、盗汗、咯血，上肺可有湿啰音 答案：D1慢性咳嗽、大量脓痰咳嗽和咳痰与体位改变有关，卧床或晨起时咳嗽痰量增多呼吸道感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增加，一日可达数百亳升。若有厌氧菌混合感染则咳脓性臭痰。例题.男，54岁。幼年患麻疹后反复咳嗽，迁延不愈，常咳脓痰伴咯血。近2周咳嗽加重，咳大量脓性臭痰，伴高热、气急就诊。痰涂片见革兰阳性菌和阴性菌，痰培养有需氧革兰阴性杆菌生长。感染的病原体最可能是(2001)A.需氧革兰阴性杆菌B.革兰阳性菌C.厌氧菌D.需氧革兰阴性杆菌+厌氧菌E.革兰阴性杆菌+真菌答案：D(2001)解析：根据病史、症状，该患者诊断为支气管扩张，咳大量脓性臭痰表明有厌氧菌感染，参考痰培养结果，故选D。2反复咯血因病变部位支气管壁毛细血管扩张，或支气管动脉和肺动脉的终末支扩张与吻合，形成血管瘤，而反复咯血。咯血程度不等，可为小量痰血至大量咯血。有些患者仅有反复咯血，而无咳嗽、脓痰等症状，临床上称为干性支气管扩张，其支气管扩张多位于引流良好的部位而不易发生感染。【ZL】7干性支气管扩张症的主要症状是（2003）A.反复咳嗽B.大量脓痰C.反复咯血D.营养不良E.肌肉酸痛答案：C (2003)50干性支气管扩张是指A反复咯血、无咳嗽、咳痰，其发生部位引流不畅B反复咯血、无咳嗽、咳痰，其发生部位引流良好C反复痰中带血、但痰极少，其发生部位引流良好D反复咳嗽、大量脓血痰，其发生部位多位于下叶E反复咯血、干咳，其发生部位多位于右下基底段答案：B解析：反复咯血为干性支气管扩张唯一症状。3全身症状若反复继发感染，支气管引流不畅，痰不易咳出，甚至炎症扩展到病变周围肺组织时，可出现畏寒、发热、纳差、消瘦、贫血等症状。一旦咳痰通畅，大量脓痰排出后，则体温下降，症状改善。（二）体征 病变早期或干性支气管扩张常无异常肺部体征。病变重或继发感染时常于胸下部或背部闻及较粗的湿啰音，其部位较为固定，常持久存在。肺结核引起的支气管扩张湿啰音多见于肩胛间区。此外，部分病人有杵状指（趾）。【ZL】5支气管扩张症最有意义的体征是（2000）A.贫血B.杵状指C.固定的局限性湿罗音D.消瘦E.多变的哮鸣音答案：C(2000)【ZL】9支气管扩张病情严重时，最常见的典型体征是（2005）A奇脉B口唇发绀C双肺布满哮鸣音D双肺布满湿啰音E 固定而持久的湿啰音答案：E (2005)1较常出现杵状指(趾)的呼吸系统疾病是(2002)A.慢性支气管炎B.阻塞性肺气肿C.支气管哮喘D.支气管扩张症E.支原体肺炎答案：D(2002)三、诊断（一）临床表现慢性咳嗽、大量脓痰，或反复咯血的病史；病变部位湿啰音、杵状指（趾）等体征。【ZL】8慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血最多见于（2004）A.慢性支气管炎B.支气管肺癌C.支气管扩张D.肺结核E.肺炎答案：C(2004)（2）X线检查早期轻症患者X线胸片可无明显异常，亦可显示一侧或两则下肺纹理局部增多及增粗征象。典型X线表现为粗乱肺纹中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影或沿支气管卷发状阴影。【ZL】6女，22岁，2年来反复痰中带血，间有大口咯血。体格检查无异常体征，X线胸片示左下肺纹理增粗，紊乱，最可能的诊断是（2002）A.风心病二尖瓣狭窄B.慢性支气管炎C.支气管扩张症D.支气管肺癌E.肺结核答案：C(2002)（3）电子计算机X线体层扫描（CT）胸部CT检查可显示管壁增厚的柱状扩张，或成串成簇的囊样改变。近年来应用的高分辨率CT扫描，较常规CT具有更清晰的空间和密度分辨力，更具有诊断价值。（4）支气管造影可明确支气管扩张的部位、形成和范围，以及病变的严重程度，对确定外科手术指征和切除范围提供了重要参考依据。2006-1-097女，3l岁。反复发作性干咳伴胸闷3年，多于春季发作，无发热、咯血及夜间阵发性呼吸困难，多次胸片检查无异常，常用抗生素治疗效果不明显。无高血压病史。全身体检无阳性体征。为明确诊断首选的检查是 A.胸部CT B心脏超声波 C支气管激发试验 D动脉血气分析E纤维支气管镜答案:E (2006)四、鉴别诊断（一）慢性支气管炎咳嗽咳痰多为白色泡沫痰或粘液痰，很少或仅在急性发作时才咳脓性痰，亦很少咯血。体检两肺底有散在细的干、湿啰音。（二）肺脓肿起病急，有畏寒、高热、咳大量臭脓痰等临床症状。X线检查可见局部浓密炎症阴影，中有空洞液平。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症可完全吸收消散。(三) 肺结核常有低热、盗汗等结核中毒症状，湿啰音多位于锁骨上下和肩胛间区，X线胸片和痰结核菌检查可明确诊断。五、治疗（一）引流排痰1祛痰剂应用祛痰剂稀释脓痰，以利咳出，常用药物有溴己新、羧甲司坦、氨溴索等。2%4%碳酸氢钠雾化吸入有较强的稀释粘痰作用。2体位引流 可起到清除痰液，以减少继发感染的作用，是治疗本病的重要环节。体位引流是使病变的肺处于高位，其引流支气管开口向下，可促使痰液顺体位引流至气管而咳出应根据病变部位采取不同体位进行引流，每日24次，每次1530分钟。体位引流时，间歇作深呼吸后用力咳痰，同时用暂行轻拍患部，可提高引流效果。在引流痰量较多的病例时，应注意将痰液逐渐咳出，以防痰量过多涌出而发生窒息。（二）控制感染 支气管扩张急性感染时常选用可莫西林0.5g，每日4次口服；环丙沙星0.5g，每日2次口服；左氧氟沙星0.2g，每日2次口服；或选用一、二代头孢菌素口服。严重感染时可用二、三代头孢菌素（头孢呋辛、头孢曲松等）静脉滴注。若并发绿脓杆菌感染，因对多种抗生素耐药而治疗较为困难，此时可选用头孢他定日4g，分2次静脉滴注，或用派拉西林/他唑巴坦每日812g，分23次静脉滴注，并可与阿米卡星联合应