中医医院电子病历管理制度.doc

电子病历管理制度（试行）为规范我院电子病历应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国电子签名法、医疗机构管理条例电子病历应用管理规范（试行）等法律法规，结合我院实际情况制定本规定，请各科严格依照本规定认真执行，规定内容具体如下：第一条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，能够等同实现传统纸质病历的全部功能，还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。 电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规定所称的电子病历。 第二条电子病历的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，严格遵照医务人员审查、修改的权限，保障医疗质量和医疗安全。电子病历建立依照规定的程序进行，必须使用本人的身份进入，严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统，医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性。医务人员对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。第三条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。电子病历内容应当按照卫生部病历书写基本规范国家中医药管理局中医病历书写基本规范及省卫生厅山东省病历书写规范实施细则中所规定的规范和时限完成，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第四条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或各类医疗保险号码、联系电话、门诊病历号码、住院病历号码、影像和特殊检查资料号码等），授予唯一标识号码并确保与患者的历次医疗记录相对应。 第五条医院实行院级、科室、质控科三级质量控制体系，实行病历质量网络实时监控，发现问题及时反馈、及时解决，持续改进。 质量控制科应根据卫生部病历书写基本规范中医药管理局中医病历书写基本规范和省卫生厅山东省病历书写规范实施细则设定对电子病历的质量监控要点。第六条电子病历设置归档状态，患者出院后24小时，电子病历自动转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需经科主任报医务科审批通过后进行修改并保存历次修改痕迹。 第七条病案室具体负责本院住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。 第八条建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。 第九条归档住院电子病历的复印在患者出院后7个工作日起受理，由病案室负责办理。患者住院期间需复印病历的，应当由病区指定专门人员负责陪同复印。 第十条受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、公安司法机关办理案件、患者授权委托的保险机构复印或者复制电子病历资料的申请；必须依据国家规定，要求申请人提供有效身份证明材料，并拍照保留；为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照卫生部医疗机构病历管理规定执行，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，应当在电子病历纸质版本第一页上加盖证明印章，所有复印病历侧面加盖骑缝章，复印费用由申请方支付。 第十一条电子病历的封存。依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。封存的病历资料由医疗机构保管封存后电子病历的原件可以继续使用。电子病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行封存。