神经系统疾病的分析诊断田代实.ppt

Midnights 原则 M metablism 代谢性I inflammation 炎症D degeneration 变性N neoplasm 肿瘤I infection 感染G gland 腺体 内分泌H hereditary 遗传T toxication 中毒 trauma 外伤S stroke 卒中 定性诊断 定位诊断 中枢性 脑部 脑实质 皮质 脑干 小脑 脑膜 脊髓 上界和下界 髓内或髓外 硬膜内或硬膜外 定位诊断 周围性 颅神经 核性 核上性 核间性 核下性 周围神经 根性 丛性 神经干 末梢性 肌肉 肌肉本身 神经肌肉接头 常见症状和表现 肌肉病变 周围神经病变 脊髓病变 脑干病变 小脑大脑半球基底节区 注意事项 1 尽量用一个病灶来解释患者的全部临床表现 2 首发症状往往是病变的始发部位 3 并非临床上所有的体征均有相应的病灶存在 有明确的病灶但病人却无相应的症状和体征 颅神经 12对脑神经1嗅2视不属周围神经系统3动眼4滑车中脑5三叉6外展7面桥脑8位听9舌咽10迷走11副延髓12舌下 I嗅神经 嗅觉减退或缺失 1 鼻腔局部病变 2 颅前窝颅底骨折 额叶底部肿瘤嗅觉过敏 癔症幻嗅 颞叶癫痫或肿瘤 II视神经 两侧视网膜鼻侧半的纤维进行交叉 而来自两颞侧半的纤维不交叉 然后组成视束 瞳孔对光反射纤维经视神经 视束 上丘臂 中脑上丘 在外侧膝状体前就分出至脑干的四迭体上丘 黄斑部视觉受双侧支配 黄斑回避 II视神经 视觉损害的定位 周围性 外侧膝状体前 视觉障碍 瞳孔对光反射障碍中枢性 外侧膝状体后 视觉障碍 瞳孔对光反射正常 动眼 滑车 外展 典型的症状 复视 体征 眼球运动障碍 临床症状眼肌麻痹 周围性核性核间性核上性1 周围性眼肌麻痹动眼神经 上睑下垂 对光反射消失 瞳孔散大 眼球向上 下 向内运动受限 外斜视和复视 瞳孔改变 正常3 4mm瞳孔散大 动眼神经麻痹 脑钩回疝瞳孔缩小 Horner征 瞳孔缩小 睑裂变小 眼球内陷 面部汗少 动眼 滑车 外展 滑车神经 上斜肌麻痹向下向外运动减弱 复视展神经 内斜视眼球向外运动不能III IV VI同时受损 眼球固定瞳孔散大2 核性 脑干病变引起 展神经核受损可累及面神经和锥体束 产生同侧面神经 展神经和对侧交叉瘫 动眼神经核群选择性损伤 3 核间性 病变累及内侧纵束 如MS 眼球水平运动遭破坏 一侧外展正常 另一侧不能内收 oneandahalfsyndrome 患眼内收外展不能 健眼内收不能 动眼 滑车 外展 4 核上性眼肌麻痹特征 无复视 双眼同时受累 瘫痪眼肌反射性运动保存 动眼 滑车 外展 核上性眼肌麻痹特征 皮质侧视中枢刺激性病灶 双眼向对侧偏斜皮质侧视中枢破坏性病灶 双眼向同侧偏斜脑桥侧视中枢刺激性病灶 双眼向同侧偏斜脑桥侧视中枢破坏性病灶 双眼向对侧偏斜上丘刺激性病灶使眼球发作性转向上方 称动眼危象 三叉神经 1 中枢性和周围性感觉障碍周围性 眼支 上颌支 下颌支核性 三叉N脊束核 洋葱皮样分离性感觉缺失 2 角膜反射 角膜反射弧 角膜 眼支 三叉神经感觉主核面神经核 面神经 眼轮匝肌3 运动障碍 VII面神经 周围性中枢性皱额 皱眉 闭眼 露齿 鼓腮 吹哨 面神经麻痹定位 中枢性 周围性 脑干内 脑干外 VII面神经 面神经核损害 VI VII 锥体束征膝状神经节损害 Hunt综合征 面瘫 味觉唾液障碍面神经管内损害 面瘫 味觉障碍 听觉过敏茎乳孔外损害 单纯面瘫 位听神经 由耳蜗神经和前庭神经二部分组成 耳蜗神经受损 耳聋 传导性耳聋常见于外耳道和中耳疾病 神经性耳聋常见于耳蜗和蜗神经病变 Rinne试验 Weber试验 耳鸣 低音性耳鸣提示传导经路病变高音性耳鸣提示感音器路病变 前庭神经受损 眩晕 眼震 平衡失调 1 眩晕vertigo 周围性 较重突然或周期性发作 可伴有耳鸣中枢性 较轻持久眼震不固定 头位改变不影响眩晕程度 2 平衡障碍 因前庭与小脑有联系 3 眼震 多见于前庭小脑病变 垂直性眼震提示脑干病变 位听神经 舌咽 迷走神经 球麻痹即延髓麻痹 三大主要症状 三困难 言语困难 发音困难 进食困难 真性球麻痹 是由于 颅神经受损所致 核下性受损特点假性球麻痹 是双侧皮质脑干束损害所致 核上性损害的特点 真假球麻痹的鉴别 真球假球病变部位 疑核 纤维双侧皮质脑干束咽反射 消失存在病理性脑干反射 无有强哭强笑 无有舌肌萎缩 可有无双侧椎体束征 无有 XI副神经 延髓支 加入构成喉返神经 支配声带运动脊髓支 支配胸锁乳突肌和斜方肌损害表现 转颈 耸肩无力 舌下神经 中枢性瘫痪周围性瘫痪神经元 上运动神经元下运动神经元病灶 对侧同侧肌萎缩 肌纤颤 伴发症状 偏瘫不一定 感觉系统 感觉的分类 特殊感觉 视 听 嗅 味一般感觉 浅感觉 痛 温 触觉深感觉 运动觉 位置觉 和振动觉复合感觉 形体觉 两点辨别觉 定位觉 图形觉 重量觉等 传导径路 痛温觉深感觉 每一脊神经后根的输出纤维支配一定的皮肤区域上肢 C5 T1乳头平面 T4脐平面 T10腹股沟 T12股前 L1 3小腿前 L4 5足底 小腿 股后 S1 2肛周 鞍区 S3 5这些平面有助于定位诊断 2 节段性感觉支配 感觉系统受损的临床表现 破坏性症状 感觉缺失分离性感觉障碍 痛 触觉分离 刺激性症状 疼痛 主要是神经根 干病变受刺激所致其它 过敏 倒错 过度 异常 感觉障碍的定位诊断 感觉障碍的定位诊断 1 末梢型 多发性神经炎时 出现对称性四肢远端的各种感觉障碍 呈手套 袜套样分布 神经干型 受损周围神经所支配的皮肤区出现感觉障碍 如桡神经 尺神经 股外侧皮神经等 后根型 根性疼痛 感觉障碍的定位诊断 2 脊髓型 后角型 分离性感觉障碍前连合型 两侧对称的节段型分离性感觉障碍 痛 触觉分离 多见于脊髓空洞症或髓内肿瘤早期 传导束型 受损节段平面以下的感觉缺失 横贯 后索 侧索 半切 感觉障碍的定位诊断 3 脑干型 交叉性感觉障碍 丘脑型 对侧偏身深浅感觉缺失 内囊 对侧偏身深浅感觉缺失 皮质型 单肢感觉缺失 皮质型感觉障碍的特点 出现精细性感觉 复合感觉 的障碍 如形体觉 两点辨别觉 定位觉 图形觉等 运动系统 概论 1 运动系统的组成 下运动神经元上运动神经元锥体外系小脑系统2 主要症状 瘫痪 上下运动神经元瘫痪的鉴别 上 下运动神经元瘫痪的区别 一分布二反射四肌肉 类别上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布以整个肢体为主以肌群为主腱反射增强减低或消失病理反射有无肌肉萎缩无或轻度废用性萎缩明显肌束颤动无可有肌电图NCV正常 NCV异常 无失神经电位有失神经电位 上运动神经元瘫痪定位诊断 皮质 单瘫 内囊 三偏综合征 脑干 交叉性瘫痪 脊髓 三个障碍周围神经 感觉运动障碍 周围神经损害 1 特点 周围神经多为混合神经 受损时在其支配区出现下运动神经元型瘫痪 周围型感觉障碍 伴植物神经功能障碍 2 常见类型 神经末梢 神经干 神经丛 神经根 脊髓病变的定位诊断 脊髓受损时的特征 1 节段性和传导束性症状和体征 2 一般表现 三大障碍二个异常 运动障碍 感觉障碍 膀胱 直肠括约肌功能障碍 反射异常 血管运动 内分泌及营养功能的异常 脊髓损害的横向定位 1 后根 受损的节段内各种感觉减退或消失 可有放射性疼痛 2 后角 产生同侧节段性分离性感觉障碍 即痛 温觉缺失而触觉及深感觉保留 3 灰质前连合 产生两侧对称性节段性分离性感觉障碍 4 前根和前角 支配相应的肌节下运动神经元性瘫痪 5 侧角 植物神经功能障碍 引起血管舒缩 发汗立毛反射障碍以及皮肤指甲营养改变等 脊髓半横贯损害 Brown Sequard综合征病灶同侧 损害水平以下深感觉缺失 后索受损 上运动神经元性瘫痪 锥体束受损 血管舒缩运动障碍 早期皮肤潮红 后期皮肤紫绀发冷 侧索中下行的血管舒缩纤维受损 病灶对侧 损害水平以下痛觉和温觉消失而触觉保留 因不交叉的触觉纤维在健侧后索中上行 脊髓横贯性损害 该节段平面以下出现双侧上运动神经元性瘫痪 四肢瘫或截瘫 各种感觉丧失 大小便障碍和脊髓反射的改变 当脊髓受到急性严重的横贯性损害时 如急性脊髓炎 外伤等 早期首先出现脊髓休克现象 弛缓性瘫痪肌张力减低 腱反射减退或消失 无病理征 伴尿潴留 见于急性脊髓炎 脊髓压迫症 特点为感觉 运动 大小便障碍 脊髓休克期 高颈段 颈膨大 1 胸髓 1 腰膨大 脊髓圆锥 和尾节 马尾神经根 脊髓横贯性损害 髓内外病变的定位 髓内髓外根性痛少见多见感觉障碍向下发展向上发展感觉分离有无肌肉萎缩明显不明显锥体束征出现晚出现早 显著尿潴留出现早出现晚 脑干损害的定位诊断 脑干损害的定位诊断 脑干受损的三大症状 颅神经 症状 长束 锥体束及感觉系 症状 小脑 脊髓小脑束及绳状体 症状 特征性症状 交叉性瘫痪即同侧颅神经损害 对侧瘫痪或感觉障碍 脑干受损的一般症状 双眼同向侧视麻痹 桥脑病变 双眼向病灶对侧 对侧偏瘫额叶病变 双眼向病灶侧 对侧偏瘫 双眼垂直运动障碍 假性球麻痹 意识障碍 网状结构损害 去大脑强直 中枢性高热 桥脑 内脏症状 上消化道出血 急性肺水肿 脑干主要的综合征 1 Weber综合征 中脑 病灶侧动眼神经麻痹 对侧中枢性面舌瘫和偏瘫 Millard Gubler综合征 桥脑 病灶侧周围性面瘫 外展神经麻痹 对侧中枢性面舌瘫和偏瘫 脑干主要的综合征 2 Wallenberg综合征 延髓 受损 疑核 同侧球麻痹 咽反射消失 三叉神经脊束核 脊髓丘脑束 同侧面部 对侧偏身痛 温觉障碍 前庭核受损 眩晕 呕吐 眼球震颤 绳状体受损 同侧小脑症状 交感神经下行纤维受累 Horner征 小脑 1 小脑的主要功能是协调随意运动 维持身体平衡和调节肌张力 2 小脑损害的三大主要症状 共济失调 辨距不良 指鼻试验 跟膝胫试验 轮替动作差 反跳现象阳性 同侧肢体意向性震颤 平衡障碍 Romberg试验站立不稳 肌张力降低 钟摆膝 小脑 3 小脑半球损害 同侧共济失调 肌张力降低 4 小脑蚓部损害 主要为躯体平衡障碍 言语障碍明显 四肢共济失调一般不明显 多无眼震 肌张力常正常 间脑 间脑包括丘脑 丘脑上部 丘脑下部和丘脑底部 丘脑损害的特征 对侧偏身感觉减退 深感觉障碍更重 对侧躯干肢体自发性疼痛 对侧肢体一过性或持久性轻偏瘫 对侧肢体共济失调 可伴有舞蹈样动作或舞蹈样手足徐动症 基底节锥体外系 解剖 纹状体 包括尾状核及豆状核 后者分为壳核和苍白球 锥体外系损害的二大类症状 肌张力变化和不自主运动 1 肌张力变化有肌张力增强 减低 游走性增强或减低 2 不自主运动有震颤 舞蹈样运动 手足徐动 肌阵挛 扭转痉挛及痉挛性斜颈等 基底节锥体外系 苍白球和黑质损害 肌张力增高 运动减少 震颤麻痹 壳核及尾状核损害 肌张力减低 运动增加等不自主运动 齿状核及下橄榄核损害 出现肌阵挛 内囊受损 内囊全部损害时出现三偏综合征1 锥体束受损 病灶对侧上运动神经元性瘫痪 包括上 下肢 舌和下部面肌的瘫痪 2 偏身感觉缺失 视丘辐射 3 病灶对侧视野的同向偏盲 视辐射 大脑皮层损害的特征 额叶损害 前额叶 以精神障碍为主 表现为记忆力和注意力减退 中央前回 运动中枢 刺激性病变产生对侧部分性运动性癫痫发作 破坏性病灶产生单瘫 Broca区 额下回后部 运动性失语 其它 额叶中回后部有侧视中枢 受损引起两眼向病灶侧同向斜视 刺激性病变则向病灶对侧斜视 额叶性共济失调 旁中央小叶受损产生尿失禁等 顶叶损害 中央后回受损以感觉症状为主 刺激性病变产生感觉性癫痫 破坏性病变出现偏身感觉障碍 优势半球缘上回 损害后出现失用症 角回 损害后丧失阅读能力 失读症 书写能力 失写症 Gerstmann综合征 失用 手指失认 左右定向障碍 失写及失算 视辐射受损产生对侧同向偏盲或象限盲 颞叶损害 颞叶前部 刺激性病变产生颞叶性癫痫 主要为精神运动性发作 Wernick区 颞上回后部 产生感觉性失语 患者能听到言语的声音 但不能理解言语内容 自己发言虽仍流利 但内容不正常 因为他也不能理解自己所言 在发音用词方面有错误 别人完全听不懂 颞叶损害 颞叶后部 37区 受损后产生遗忘性失语或命名不能患者称呼物件及人名的能力丧失 但能叙述是如何使用的 别人告知名称时 他能辨别对方讲的是否正确 颞叶深部受损可产生偏盲或象限性盲 枕叶损害 主要引起视觉障碍 中枢性偏盲 幻视 视觉认识不能 视物变形 边缘系统 内脏脑或精神脑 包括边缘叶 扣带加 海马回 钩回 杏仁核 丘脑前核 乳头体及丘脑下部其他结构 可能与以下功能有关 嗅觉 情绪 记忆 性行为 植物性机能 躯体运动 病例分析 1 张 23岁 主因发热 双下肢无力 天 排尿困难 天入院 神经系统检查 双下肢肌力 级 膝腱反射 跟腱反射消失 病理征末引出 无肌肉萎缩 乳头水平以下痛觉减退 关节位置觉 音叉振动觉消失 膀胱充盈不能自己排尿 问题 有那些神经系统障碍 运动 感觉 植物神经 定位诊断 病例分析 1 分析 运动障碍 双下肢肌力 级 膝腱反射 跟腱反射消失 病理征末引出 感觉障碍 乳头水平以下深浅感觉均消失 膀胱括约肌功能障碍 定位分析 根据有双下肢瘫痪 乳头水平以下深浅感觉均消失 膀胱括约肌功能障碍 这三大障碍定位在脊髓 为T4节段横贯性损害 脊休克期 病例分析 2 王 69岁 主因右侧肢体无力伴言语不清 天入院 神经系统检查示 言语欠流利 但能听懂别人的言语 视野粗测右颞侧缺损 右侧鼻唇沟变浅 露齿口角左偏 伸舌右偏 无舌肌萎缩 右侧上 下肢肌力