局部解剖学（三十二）脊柱区.doc

（三十二）脊柱区1 脊柱区的层次解剖脊柱区由浅入深有皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌层、血管神经等软组织和脊柱、椎管及其内容物等结构。浅层结构的特点皮肤：厚而致密，毛囊和皮脂腺丰富。浅筋膜：厚而致密，有较多脂肪，并通过结缔组织纤维束与深筋膜相连。皮神经：各分区的皮神经均来自同名部位脊神经的后支。如：项区来自颈神经后支，其中较粗大的皮支有枕大神经和第3枕神经的后支（分别来自第2、3颈神经的后支）。胸背区和腰区来自胸、腰神经后支的分支。其中臀上皮神经（第1-3腰神经后支的外侧支）在腰部急剧扭转时，易被拉伤。骶尾区来自骶、尾神经后支的分支。其中第1-3骶神经后支的分支组成臀中皮神经。浅血管：浅动脉主要有枕动脉、颈浅动脉、肩胛背动脉（项区）、肋间后动脉、胸背动脉（胸背区）、腰动脉、肋下动脉（腰区）及臀上、下动脉（骶尾区）的分支。各动脉均有伴行静脉。2、深筋膜的特点项区的深筋膜分为浅、深二层，浅层覆盖在斜方肌表面，深层在该肌的深面，称项筋膜。胸背区和腰区的深筋膜也分浅、深层，浅层位于斜方肌和背阔肌的表面；深层较厚，称胸腰筋膜，包裹竖脊肌与腰方肌，在腰部明显增厚，可分前、中、后三层。骶尾区的深筋膜较薄弱，与骶骨背面的骨膜相结合。胸腰筋膜：在胸背区较为薄弱，覆于竖脊肌表面，向上续项筋膜，内侧附于胸椎棘突和棘上韧带，外侧附于肋角，向下至腰区增厚，并分为前、中、后三层。后层覆于竖脊肌后面，与 背阔肌和下后锯肌腱膜愈着，向下附于髂嵴，内侧附于腰椎棘突和棘上韧带，外侧在竖脊肌外侧缘与中层愈合，形成竖脊肌鞘。中层位于竖脊肌与腰方肌之间，内侧附于腰椎横突尖和横突间韧带，外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合，形成腰方肌鞘，并作为腹横肌起始部的腱膜，向上附于第12肋下缘，向下附于髂嵴。中层上部张于第12肋与第1腰椎横突之 间的部分增厚，形成腰肋韧带，肾手术时，切断此韧带可加大第12肋的活动度，便于显露肾。前层又称腰方肌筋膜，位于腰方肌前面，内侧附于腰椎横突尖， 向下附于髂腰韧带和髂嵴后份，上部增厚形成内、外侧弓状韧带。由于项、腰部活动度大，在剧烈活动中胸腰筋膜可被扭伤，尤以腰部的损伤更为多见，是腰腿痛原因之一。问：胸腰筋膜的位置、分层及特点？（中大2006）3、肌肉的层次由浅至深大致分为四层：第一层有斜方肌、背阔肌和腹外斜肌后部；第二层有夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌和腹内斜肌后部；第三层有竖脊肌和腹横肌后部；第四层有枕下肌、横突棘肌和横突间肌等。肌肉围成的三角：枕下三角 ：位于枕下、项区上部深层，是由枕下肌围成的三角。其内上界为头后大直肌，外上界为头上斜肌，外下界为头下斜肌。三角的底为软后膜和寰椎后弓，浅面为夹肌和半棘肌，枕大神经行于其间。三角内有枕下神经和椎动脉经过。听诊三角或肩胛旁三角：位于肩胛骨下角的内侧。由（内上界）斜方肌的外下缘，（外侧界）肩胛骨脊柱缘和（下界）背阔肌上缘围成。三角的底为薄层脂肪组织、深筋膜和第6肋间隙，表面覆以皮肤和浅筋膜，是背部听诊呼吸音最清楚的部位。腰上三角：位于背阔肌深面，第 12肋的下方。由（内侧界）竖脊肌外侧缘，（外下界）腹内斜肌后缘和（上界）第12肋围成。三角的底为腹横肌的腱膜，腱膜深面有3条神经（与第 12肋平行排列），自上而下为肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。腱膜的前方有肾和腰方肌。肾手术的腹膜外入路必经此三角。由于该区薄弱，是腰疝的好发区，也是腹膜后间隙脓肿穿破或引流的部位。腰下三角：位于腰上三角的外下方。由髂嵴、腹外斜肌后缘和背阔肌前下缘围成。三角的底为腹内斜肌，表面仅覆以皮肤和浅筋膜。此三角为腹后壁的又一薄弱区，也可形成腰疝。腰区深部脓肿也可经腰下三角出现于皮下。4、深部血管和神经深部的血管：深部的动脉来源与浅部一致，另有椎动脉供血。脊柱区的深部静脉与动脉伴行。脊柱区的深静脉可通过椎静脉丛，与椎管内外、颅内以及盆部等处的深部静脉相交通。脊柱区的神经：主要来自31对脊神经后支、副神经（胸锁乳突肌、斜方肌）、胸背神经（背阔肌）和肩胛背神经（肩胛提肌、菱形肌）。脊神经后支自椎间孔处由脊神经分出后，绕上关节突外侧向后行，至相邻横突间分为内侧支（后内侧支）和外侧支（后外侧支）。颈神经后支分布至项区皮肤和深层肌；胸神经后支分布至胸背区皮肤和深层肌；腰神经后支分布至腰区、臀区的皮肤和深层肌；骶、尾神经后支分布至骶骨背面和臀区的皮肤。 骨纤维孔：又称腰神经后支骨纤维孔，位于椎间孔的后外方，开口向后，与椎间孔的方向垂直。其上外侧界为横突间韧带的内侧缘，下界为下位椎骨横突的上缘，内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘。骨纤维管：又称腰神经后内侧支骨纤维管，位于腰椎乳突与副突间的骨沟处，由四壁构成。前壁为乳突副突间沟，后壁为上关节突副突韧带，上壁为乳突，下壁为副突。管的前、上、下壁为骨质，后壁为韧带，故称为骨纤维管。腰神经后支及其分出的后内侧支和后外侧支在各自的行程中，都分别经过骨纤维孔、骨纤维管或穿胸腰筋膜裂隙。由于孔道细小，周围结构坚韧而缺乏弹性，且腰部活动度大，故在病理情况下，这些孔道会变形、变窄，压迫通过的血管和神经，而导致腰腿痛。2 椎管及其内容物。椎管及其内容物：由椎骨的椎孔、骶骨的骶管与椎骨之间的骨连结共同组成的骨纤维性管道，上经枕骨大孔与颅腔相通，下达骶管裂孔。其内容物有脊髓、脊髓被膜、马尾、脊神经根、血管、神经、淋巴及结缔组织等。椎管壁的构成：前壁由椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带构成；后壁为椎弓板、黄韧带和关节突关节；两侧壁为椎弓根和椎间孔。构成椎管壁的任何结构发生病变，如椎骨骨质增生、椎间盘突出及黄韧带肥厚等因素，均可使椎管腔变形或狭窄，压迫其内容物而引起一系列症状。脊膜外隙：从外向内有三个间隙，即硬膜外隙、硬膜下隙和蛛网膜下隙。这里重点学习硬膜外隙。硬膜外隙是位于椎管骨膜与硬脊膜之间的间隙，内有脂肪、椎内静脉丛、窦椎神经（脊神经的脊膜支）和淋巴管等，并有脊神经根及其伴行血管通过，正常呈负压。此隙上端起自枕骨大孔高度，下端终于骶管裂孔。此隙与颅内不相通。临床硬膜外麻醉即将药物注入此隙，以阻滞硬膜外隙内的脊神经根。硬膜外隙被脊神经根划分为前、后两隙。前隙窄小，后隙较大。在正中线上，前隙有疏松结缔组织连于硬脊膜与后纵韧带之间，后隙有纤维隔连于椎弓板与硬脊膜后面。这些结构在颈段和上胸段出现率较高，有时十分致密，可能是导致硬膜外麻醉有时会出现单侧麻醉或麻醉不全的解剖学因素。骶段硬膜外隙上大下小，前宽后窄，硬脊膜紧靠骶管后壁，间距极小（0.1-0.15cm），故骶管麻醉时应注意入针的角度。硬脊膜囊平第2骶椎高度变细，其前、后方有纤维索把它连于骶管前、后壁，结合较紧，似有中隔作用，而且隙内常充满脂肪，这可能是骶管麻醉有时也会出现单侧麻醉的解剖学原因。在骶管内，骶神经根行于硬膜外隙内，外面包绕由硬脊膜形成的神经鞘。第1一3骶神经鞘较厚，周围脂肪常较多，这可能是有时会发生骶神经麻醉不全的解剖学因素。脊神经根与椎间孔和椎间盘的关系脊神经根出硬膜后借硬脊膜鞘紧密连于椎间孔周围，位置固定，而后穿出椎间孔，此段脊神经根在椎间孔处最易受压。椎间孔的上、下壁为椎弓根上、下切迹，前壁为椎间盘和椎体，后壁为关节突关节，故椎间盘位于脊神经根的前方。压迫脊神经根最常见的原因是椎间盘向后外侧突出、黄韧带肥厚和椎体边缘及关节突骨质增生。椎间盘突出时，为了减轻受压脊神经根的刺激，患者常常处于强迫的脊柱侧凸体位。此时，脊柱侧凸的方向，取决于椎间盘突出的部位与受压脊神经根的关系。当椎间盘突出从内侧压迫脊神经根时，脊柱将弯向患侧；反之，从外侧压迫脊神经根时，脊柱将可能弯向健侧。有时，椎间盘突出患者会出现左右交替性脊柱侧凸现象，其原因可能是突出椎间盘组织的顶点正巧压迫脊神经根。由于颈脊神经自相应序数的颈椎上方穿出，所以，当颈部椎间盘突出时，受压的颈脊神经序数应为突出的椎间盘序数加1。而腰脊神经根需在腰椎管内先下行一段才至相应序数的腰椎下方穿出，故当腰椎间盘突出时，受到压迫的是突出椎间盘序数的下12位的腰脊神经。脊髓的血管动脉：来自椎动脉的脊髓前、后动脉和来自节段性动脉（如肋间后动脉等）的根动脉。 在脊髓表面有连接脊髓前、后动脉，前、后根动脉和两条脊髓后动脉间的动脉血管，形成环状，称动脉冠，分支营养脊髓周边部。营养脊髓的动脉吻合，在胸4和腰1节常较缺乏，故此2段脊髓为乏血管区，易发生血液循环障碍。静脉：表面有6条纵行静脉，行于裂、沟内。静脉之间有许多交通支吻合，并注入椎