产后出血本科生.ppt

POSTPARTUMHEMORRHAGE产后出血 谢玲 一 概述 产后出血是分娩期最常见 最严重的并发症 它不仅影响产妇的健康 而且至今仍为我国孕产妇死亡的主要原因 在孕产妇死亡原因的构成比中占49 1 定义胎儿娩出后24小时内失血量超过500mL者称产后出血 为分娩期严重并发症 居我国产妇死亡原因首位 娩出24小时后至6周出血称晚期产后出血 发病率 产后出血的发病率约为2 其中80 46 发生在产后2小时以内 尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多 故产后2小时是防治产后出血的黄金时间 需留产房严密观察 正常分娩时机体的止血功能 妊娠后 为了供应胎儿的生长发育所需的营养物质 胎盘发育 同时其血流量逐渐增加 母血经过蜕膜螺旋动脉而进入胎盘绒毛间隙 第三产程中 胎盘附着处的血流量大约为200ml 分 当胎盘剥离时 胎盘附着处的母体血管的终末端发生断裂 直接向子宫腔开放 正常分娩时出血量约为200 400ml 这是由于机体具有正常保护性止血和凝血机制 主要起作用的是子宫肌纤维强有力的收缩和缩复功能 形成一种对抗破口处血管内压力的组织压力 导致出血停止 其次是断裂血管壁肌层的环行收缩力 可使流血量减少或停止 此外 胎盘剥离时 胎盘附着处能释放出凝血活酶 并在局部激活凝血系统 由血小板和纤维蛋白形成凝血块 封堵胎盘剥离面 进一步加速止血过程并使肌纤维放松时也不再出血 子宫收缩乏力 tone 70 胎盘因素 tissue 10 软产道裂伤 trauma 20 凝血功能障碍 thrombin 1 产后出血 病因 子宫收缩乏力最常见 70 全身因素 产妇精神过度紧张 临产后使用镇静剂 麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多 体质弱或合并全身慢性疾病产科因素 产程延长 体力消耗大 产科并发症如前置胎盘 胎盘早剥 子痫前期 合并贫血 宫腔感染等可引起子宫肌肉水肿或渗血子宫因素 子宫肌纤维过分伸展如 多胎妊娠 巨大儿 羊水过多等 子宫发育不良或疾病 子宫肌瘤或子宫畸形 子宫肌壁损伤 剖宫产史 肌瘤挖出术史 产次过多 过频造成肌纤维损伤 胎盘因素 10 1 胎盘滞留2 胎盘胎膜粘连3 胎盘植入4 胎盘部分残留 软产道裂伤 1 宫颈裂伤 急产 巨大儿 手术助产2 阴道会阴裂伤 部分同宫颈裂伤原因 以及接产时会阴保护不当或没有接产分娩 凝血功能障碍 1 1 妊娠合并症 合并血液系统疾病 如原发性血小板减少 再生障碍性贫血 白血病 以及急性肝炎等引起的凝血功能障碍的疾病 2 产科因素 羊水栓塞 妊娠高血压疾病 胎盘早剥及死胎等 诊断 一 临床表现 1 胎儿娩出后阴道多量流血2 失血性休克等症状 诊断 二 失血量的测定和估计 1 称重法 失血量 ml 分娩后敷料 g 分娩前敷料 g 1 05 2 容积法 3 面积法 血湿面积按10cm 10cm 10ml 4 根据失血性休克程度估计出血量 失血量的测定和估计 5 血色素 每下降1g约失血500ml 6 红细胞 下降100万血色素下降 3g 1500ml 7 血球压积 下降3 约失血500ml 诊断 三 产后出血原因的诊断 根据阴道流血发生时间 血流速度 颜色 出血量出血的部位及有无血块形成 来初步判断原因 同时检查子宫收缩情况 休克程度 出血的比例和膀胱是否充盈等鉴别出血的原因 子宫收缩乏力性出血 子宫松软 轮廓不清 出血多为间歇性 量时多时少 色暗红 有凝血块 胎盘因素 间歇性 色暗红 有凝血块 多伴有宫缩乏力 产道损伤 胎儿娩出后 阴道出血呈持续性 鲜红色 与子宫收缩关系不密切 与裂伤程度有关 凝血功能障碍 出血呈持续性 酱油色 无凝血块 除阴道出血外 还伴有皮肤黏膜出血 伴不同程度休克 辅助检查 1 血常规 Hb HCT 甚至BPC 2 DIC指标 PT延长 APTT延长 纤维蛋白原下降 D 二聚体 3 超声检查 了解宫腔内积血 胎盘残留和子宫旁有无血肿等情况 阴道 会阴裂伤分度 I度裂伤 指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂 出血不多II度裂伤 指裂伤已达会阴体筋膜及肌层 累及阴道后壁黏膜 向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂 解剖结构不易辨认 出血较多III度裂伤 指裂伤向会阴深部扩展 肛门外括约肌已断裂 直肠粘膜尚完整IV度裂伤 指肛门 直肠和阴道完全贯通 直肠肠腔外露 组织损伤严重 出血量可不多 并发症 1 贫血2 感血3 多脏器损伤4 DIC5 远期并发症 席汉氏综合症 处理原则 针对出血原因 迅速止血 补充血容量 纠正失血性休克 预防感染 纠正贫血 子宫收缩乏力性出血的处理 加强宫缩是最迅速有效的止血方法 具体方法有 1 按摩子宫 2 应用宫缩剂 3 宫腔填塞 4 子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞 5 子宫切除 双手压迫按摩子宫法 双手压迫和按摩子宫 宫缩剂 缩宫素 麦角新碱 前列腺素类药物 宫缩乏力的产后出血一线治疗药物 ACOG公报2006 Page29 压迫胎盘剥离创面 内部压迫 宫腔填塞 宜及早进行 纱布 宽4 6cm 四层 长5米 10米 要浸湿后拧干 依顺序 Z 字形填塞 填紧 不留空腔 可在剖宫产时填 也可经阴道填 24 36小时取出 不超过48小时 取的速度要慢 取出前先肌注缩宫素 麦角新碱等 作好输血 手术准备 加强抗感染 避孕套水囊 避孕套内导尿管 放入宫腔内 经导尿管注射生理盐水250 500ml 1000ml 观察出血减少后 留置24 48小时 配合催产素静点 Page30 压迫胎盘剥离创面 6 24小时 注意预防感染 由孟加拉SayebaAkhta教授首用 SOSBakri填充气囊 气囊放于宫腔内 逐步充气 观察阴道出血 留置 更适于胎盘位置低的产后出血 Foley导尿管气囊 已经很少使用 宫腔填纱 宫腔水囊填塞 Page33 子宫自身的压迫 经典B Lynch术式手术步骤先将膀胱腹膜下推到宫颈下方 然后一只手置于子宫后方 手指达宫颈水平 另一手在膀胱后方 双手向下按压子宫 若加压后阴道及切口出血量减少 说明B Lynch缝合也有很大的止血成功机会 即可尝试行缝合术 在凝血功能障碍的病例中 如果压迫子宫可控制出血 那么缝合也可达到相同的效果 但应用B Lynch术并不能替代纠正凝血功能障碍的一系列治疗 在缝合的过程中助手要始终双手压迫子宫 直至主刀缝合完毕 Page34 经典B Lynch术式手术步骤 用70mm的圆针 2号可吸收线 穿刺子宫切口 距右侧3cm的右下缘3cm 穿过宫腔至切口上缘3cm 距侧方4cm处进针 缝线拉至宫底 可见加压于宫底距宫角的3 4cm处 如果位置正确并紧压于子宫体上则不易从阔韧带侧滑 缝线由宫底垂直绕向后壁 于子宫切口水平宫骶韧带起始处由后壁进针至宫腔 水平进针至左侧后壁对称点 将缝线垂直通过宫底至子宫前壁 如同子宫右侧的部位进针于子宫左侧切口的上缘 Page35 B Lynch缝合法图解 Page36 补丁缝合法 CHO缝合法 Page37 其他缝合法 如下图 髂内动脉结扎术 子宫动脉结扎术 动脉栓塞 子宫切除术 胎盘因素 等待胎盘自然剥离膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱按摩子宫收缩 牵拉脐带协助胎盘娩出确认胎盘剥离不全 粘连人工徒手剥离胎盘 有控地牵拉胎盘 徒手剥离胎盘 异常的子宫内胎盘植入位置 NormalImplantation 注意附着面 Accreta 胎盘粘连 Increta 胎盘侵入到肌层 Percreta 胎盘穿透肌层和浆膜 考虑行子宫切术 若出血不多 需保留子宫者 可保守治疗 目前用甲氨蝶呤治疗 介入治疗效果甚佳 胎盘植入的处理 宫颈裂伤缝合 止血的有效措施是及时准确地修补缝合 恢复其正常的解剖结构 缝合时注意 1 缝合时要超过顶端0 5cm 防止血管回缩 2 有活动性出血处要单独缝扎 3 不能穿过直肠壁 4 分层缝合 缝合不好可致阴道血肿 出血较多 故术后注意有无血肿的形成 软产道裂伤出血的处理及时准确地修补 缝合裂伤可有效地止血 宫颈裂伤缝合 外阴血肿 凝血功能障碍的处理 1 尽快输新鲜全血 补充血小板 纤维蛋白原或凝血酶原复合物 凝血因子 2 若并发DIC按DIC处理 Page51 补充凝血物质 凝血功能障碍原发凝血因子缺乏 如血小板减少 纤维蛋白原减少 再生障碍性贫血 白血病 凝血酶缺乏症 继发凝血因子缺乏 DIC 消耗性凝血 病理出血 40 血容量输液稀释 处理原发性 补充所缺乏的凝血物质继发性 DIC治疗 高凝期使用肝素 消耗性低凝期补充凝血物质 纤溶亢进期抗纤溶 补充凝血物质 Page52 出血性休克的治疗 一 病因治疗 迅速及时止血二 支持性治疗 提高氧输送补容治疗纠酸血管活性物质保护脏器功能激素抗感染 Page53 出血量评估 休克指数 脉率 收缩压1 SI 0 5 为正常2 SI 1 失血量10 30 500 1500ml 3 SI 1 5 失血量30 50 1500 2500ml 4 SI 2 失血量50 75 2400 3500ml 血红蛋白下降10g L出血约500ml HCT下降3 出血约500ml RBC下降100万出血约1500ml Page54 休克程度 20 20 30 30 40 40 Page55 容量复苏观点的变化 既往 快速液体复苏 创伤早期及病因未得到治疗时大量快速补液 血管活性物质 维持血压正常 新观点 在创伤早期病因未得到纠正时 限制性 延迟性 液体复苏 理由 1 出血性休克 快速大量输液可使出血增多 已凝的血块脱落 凝血因子稀释 组织再灌注损害加重 2 创伤早期或控制出血前保证组织灌注情况下限制输液量和速度保持平均动脉压在60 70mmHg左右 优点 保障重要组织器官的灌注 Page56 容量复苏观点的变化 减少休克并发症 提高生存率 减少出血量 便于止血 减少休克对各器官损害 减少血液稀释保证组织氧供 提高肝组织血流灌注 减轻酸中毒 降低对肝组织的脂质过氧化损害 减轻组织器官损害 有效改善免疫功能 减少氧自由基产生 降低细胞损伤 使免疫抑制很快恢复 以上观点经过国内外专家在动物试验及一部分创伤患者的实验中已得到证实 Page57 初始复苏时液体的选择 初始时不用葡萄糖 晶体液和胶体液的争议仍然存在 但目前多数学者认为可用晶体与胶体3 1的液体 胶体液可选用第三代贺斯 羟乙基淀粉 万汶 可减少对凝血功能的影响 容量效应好 利于组织灌注 维持4 6小时 可从肾中排出 减少内皮细胞肿胀 最大用量50ml kg 24h晶体液 动物试验比较高张盐溶液如 NaCl0 9 2 5 5 0 7 5 10 0 的复苏效果及对细胞保护作用 以7 5 的NaCl最好 高渗液可扩张毛细血管 改善微循环 增加细胞外液 增加血容量 保护细胞 减轻组织水肿 主要危险性 引起医源性高渗状态和高钠血症 甚至引起脱髓鞘病变 但多项研究报告并发症很少 临床尚待研究 Page58 初始复苏时液体的选择 等渗晶体液如 0 9 NaCl 含氯高 林格氏液 乳酸或碳酸氢钠林格式液可补充电解质及纠酸 晶体液输注后25 留在血管内 75 到组织间隙 过多可使血液稀释 组织水肿 近年来正在研究高渗盐右旋糖酐 7 5 NaCl 6 右旋糖酐 输血标准产后出血时Hb降到70g L HCT降到24 为改善氧输送应输血 目标达到Hb90 100g L HCT30 单位红细胞或全血可使Hb上升10g L HCT上升3 Page59 凝血物质补充 当DIC消耗性低凝阶段 或出血量 40 血容量时会发生稀释性凝血病理 输入血浆250ml可提升纤维蛋白原150mg dL及其他凝血物质 凝血酶原复合物400单位可补充纤维蛋白原 凝血酶原 冷沉淀物除无凝血 因子外与血浆同效 血小板制剂1单位50ml可提升血小板5000 8000 109 L Page60 各种补容的比例 参考 补容量 速度及补容液的选择需根据病人的情况及补容的反应来进行调整 产后出血预防及处理流程图 预测产后出血高危因素孕期 合并症 并发症 产时 产程 产力 胎儿 感染 并非所有产后出血均能预测 高危因素干预 高危因素评估 产后出血预防 三程积极处理 高危因素者二程末开放静脉通路 人员准备及相关器械准备 续后图 接上图 产后出血的治疗 求助开放静脉必要时吸氧生命体征监测准备配血 评估出血量评估出血原因 4T 宫缩乏力 宫缩剂 按摩 填纱 外科干预胎盘因素 手剥胎盘 刮宫 填纱 植入胎盘 手术 保守 损伤 缝合止血凝血障碍 补充凝血物质 治疗凝血障碍原因 出血性休克的治疗 生命支持氧输送 补容 量和质 累计丢失 继续丢失 生理需要 纠酸 护心 保肾 抗感染 预防多功能脏器衰竭 续下图 接上图 目标 休克纠正生命体征平稳妥善止血 血容量补足凝血功能正常各器官功能正常 Hb90 100g LHCT 30 电解质正常白蛋白25 30g L