安全、合理、有效输血与相关法律2014,汉滨区医院.ppt

输血相关法律法规与安全 合理 有效用血 安康市中心医院输血科安康临床用血质控中心 方晓蕾 输血是现代医学重要的一部分 如果应用得当 可以挽救患者生命和改善其健康状况 如果应用不当 会对患者身体造成损害 甚至引起患者死亡 了解两个问题 一 与临床用血的相关法律法规二 安全 有效 合理的临床用血 掌握三个内容 一 我们该怎么做 法律依据 二 我们做什么 不可或缺的行为 三 我们怎样才能做好 各种规范的硬性要求 做到四个原则 一 临床急救离不开血液的支持 但血液资源稀缺宝贵二 安全 安心用血离不开输血科的大量工作三 安全 合理 有效用血需要临床医生的实际行动四 血液的安全归血站 输血前安全归输血科 输血的安全是临床医生和护士的责任 三者是一根藤上的瓜 坚持五个沟通 一 医生与患者的沟通 输血知情同意书 输血不良后果 以及与输血相关的检查等 二 医生与输血科的沟通 成分的应用 适应症的把握 输血疗效的评估和评价等 三 护士与患者的沟通 标本的采集 血液的输注等 四 护理部门与输血科的沟通五 输血科与血站的沟通 输血不安全事件举例 讨论的目的 1 树立依法开展输血工作的观念2 掌握现行输血法律体系的基本内容3 认识输血工作中存在的问题4 使输血工作走上法制化 规范化的轨道5 了解常见输血相关医患纠纷的防范及处理方法6 如何让我们的临床输血工作更规范7 如何做好安全 合理 有效的临床用血 与临床输血相关的法律法规 1 临床用血的基本定义 中华人民共和国卫生行业标准WS 203 2001输血医学常用术语临床用血包括血液和血液制品血液指用于临床的全血 成分血血液制品是血液的衍生物2 临床用血的基本流程血液 献血者 血站 医疗机构 患者血液制品 供血者 单采血浆站 血制品公司 医疗机构 患者 临床用血法律制度的特点 血液管理 法律层次 公益事业 无偿献血血液制品管理 法规层次 商业性 有偿供血 法律 法规 规章与规范性文件 法律 狭义的法律是指全国人大及其常委会通过并颁布由国家强制力保障实施的行为规范广义的法律是指一切有权机关通过并颁布由国家强制力保障实施的行为规范 除狭义的法律外 按颁布的机关不同分为法规 规章 规范性文件 法规 国务院制定行政法规 省 自治区 直辖市和较大的市人大制定地方性法规规章 国务院各部门制定部门规章 省 自治区 直辖市和较大的市人民政府制定地方政府规章规范性文件 各级行政机关下发的红头文件 对法律的理解 1 法律是一种行为规范 强制执行 法律的作用是规范行为 2 上位法的效力高于下位法 特别法的效力高于一般法 3 三种法律责任 刑事责任 民事责任 行政责任 输血工作的主体及其法律关系 一 五个主体卫生行政机关 无偿献血者 血站 医疗机构 患者二 四种关系卫生行政机关与血站 医疗机构 行政管理关系献血者和血站 献血服务合同关系血站和医疗机构 供血合同关系医疗机构和患者 医疗服务合同关系医院输血科是这四种关系的纽带和桥梁 既服务于患者和临床 又联系医院和血站 同时输血科又以临床输血委员会为平台 具有行政职能科室的职能 与输血相关法律法规 法律1997年12月29日全国人民代表大会常务委员会颁布 中华人民共和国献血法 1998年6月26日全国人民代表大会常务委员会颁布 中华人民共和国执业医师法 2001年2月28日全国人民代表大会常务委员会修订颁布 中华人民共和国药品管理法 2004年8月28日全国人民代表大会常务委员会修订颁布 中华人民共和国传染病防治法 1997年3月14日第八届全国人民代表大会第五次会议修订 中华人民共和国刑法 法规1994年2月26日国务院颁布 医疗机构管理条例 1996年12月30日国务院颁布 血液制品管理条例 2002年4月4日国务院颁布 医疗事故处理条例 2003年6月16日国务院颁布 医疗废物管理条例 2008年1月23日国务院颁布 中华人民共和国护士管理条例 规章2005年11月17日卫生部发布 血站管理办法 2008年1月4日卫生部发布 单采血浆站管理办法 2012年6月7号卫生部第85号部长令 医疗机构临床用血管理办法 规范性文件卫医发 1997 28号 中国输血技术操作规程 血站部分 卫医发 1999 第6号 医疗机构临床用血管理办法 试行 卫医发 2000 184号 临床输血技术规范 卫医发 2000 424号 单采血浆站基本标准 卫医发 2000 448号 血站基本标准 卫医发 2006 167号 血站质量管理规范 卫医发 2006 183号 血站实验室管理规范 卫医发 2006 377号 单采血浆站管理质量规范 2001年发布 中华人民共和国国家标准 中华人民共和国献血法 二十四条是输血工作的根本大法 母法 确立国家实行无偿献血制度明确规定政府 行政部门 社会组织 血站和医疗机构的基本职责 中华人民共和国传染病防治法 传染病预防 血站保证血液质量 医疗机构合理用血疫情报告 血站 医疗机构发现疫情按规定及时报告 医疗事故处理条例 第二条 本条例所称医疗事故 是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中 违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规 过失造成患者人身损害的事故 第十七条 疑似输液 输血 注射 药物等引起不良后果的 医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封 封存的现场实物由医疗机构保管 需要检验的 应当由双方共同指定的 依法具有检验资格的检验机构进行检验 双方无法共同指定时 由卫生行政部门指定 疑似输血引起不良后果 需要对血液进行封存保留的 医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场 临床输血技术规范2000年10月1日起实施 该 规范 共七章38条 从医师根据患者的病情提出输血申请到给患者输血结束的全过程进行了详细规定 是临床输血法定的基本操作规范 第一章 总则第二章 输血申请第三章 受血者血样采集与送检第四章 交叉配血第五章 血液入库核对 储存第六章 发血第七章 输血 临床输血技术规范2000年10月1日起实施 输血技术标准附件一 成分输血指南附件二 自身输血指南附件三 内科输血指南附件四 临床外科 妇产科输血指南附件五 临床儿科输血指南 临床输血技术规范2000年10月1日起实施 输血医疗文书附件六 输血治疗同意书附件七 临床输血申请单附件八 医院输血记录单 交叉配血报告单 血型报告单等 附件九 输血不良反应回报单输血病程记录 输血前评估和输血后效果评价 输血护理记录 输血前 中 后至少记录三次 临床输血中存在的问题 临床相关 1 不合理用血太积极 人情血 安慰血 营养血 万能血 手术后输血 盲目 输血 太消极 输血治疗不及时 无钱不给输血 2 记录不规范输血病历内容不完善 输血文书不标准 3 不按法律法规规定操作不执行双标本制度 不提前申请备血 不了解输血流程和检验项目 临床输血中存在的问题 与医院及输血科相关 输血前检验不符合规定组织机构不健全输血科的职责不明确规章制度不完善无专用的房屋 设备没有严格执行核对制度 双标本制度等血型鉴定不做反定型 严重的Rh血型也不做交叉配血只做盐水试验不做不规则抗体筛查 血液及血液制品临床使用情况的调研报告结果 卫生部医政司 2008年 存在的主要问题1 大部分临床医生不了解 临床输血技术规范 有关输血适应症的规定2 临床用血不合理的现象普遍存在3 医院临床输血管理委员会的工作效果不佳4 输血科指导临床用血的意见难以被医生接受5 临床输注红细胞制剂存在适应症过宽的问题6 临床输注血浆不合理使用的比例在50 以上 如为了补充营养 促进伤口愈合 代替白蛋白 同红细胞合并为全血等 是临床血浆供不应求的主要原因 7 临床不合理用血 造成血液资源的很大浪费 患者身体的损害和医疗费用的增加 2597份临床输血病历用血合理性调查分析 来源 中国输血杂志2008年3月第21卷第3期作者 杨宝成等结果 成分血中红细胞 血浆 血小板和冷沉淀的合理性输注比例分别为66 44 24 65 97 97 和61 29 各大科室中内科系统红细胞 血浆 血小板和冷沉淀的合理性输注比例分别为91 54 51 85 98 86 和100 外科系统各成分合理性输注比例分别为50 22 19 86 89 58 和42 86 不合理的 少量血 和 搭配血 比例分别达到47 05 和51 17 不合理用血的后果 发生输血并发症的风险患者经济上的损失宝贵血液资源的浪费有可能发生医疗纠纷工作人员可能受处分各种检查评比中一票否决 记录不规范的后果 自己给自己下套 留下安全隐患卫生行政监督检查结果不合格 发生医疗纠纷时 举证不能 承担败诉后果 医院等级评审不符合标准 问题产生的原因 领导 临床 护理对输血专业认识不够法律意识淡漠对输血相关法律规定不学习 不知道对输血的风险认识不足不执行法律法规工作 输血相关医患纠纷的处理 输血相关医患纠纷是指因参与输血工作而引起的献血者与血站 患者与医疗机构 患者与医疗机构和血站之间的民事纠纷 分类医疗服务合同纠纷医疗纠纷人身损害侵权纠纷医患纠纷献血服务合同纠纷献血纠纷非医疗纠纷人身损害侵权纠纷其它纠纷 常见献血纠纷 反复频繁献血不合格人员被采集血液血液感染因子检测不合格未通知献血者献血不良反应献血感染疾病献血后外伤 常见临床输血医疗纠纷 医生没有做输血前评估和输血后效果评价各种输血文书缺少或者不完整 输血病程记录 输血护理记录等 输血感染病毒血型错误引起溶血反应知情同意输入过期血液不合理用血血液供不应求标本错误引起的输血行为差错没有按照规范操作引起的输血反应 例如没做到双人核对 为快速配血没有做血型复检 抗体筛查等 和解 定义和解是指发生争议的双方当事人 进行谈判 商量取得解决争议的一致意见 达成协议 俗称私了 优点快速解决纠纷保护双方的隐私或名誉缺点给钱太多 造成国有资产流失 医闹的示范效应 给钱太少 造成纠纷解决的不确定性 不彻底性 为当事人日后反悔埋下隐患 协议的法律效力不能确定 无拘束力 执行力 调解 医患纠纷的调解是指发生争议的双方当事人 在第三方的协调 帮助 促进下 进行谈判 商量取得一致意见 消除争议 建立新的稳定的关系 行政调解 律师调解 人民调解 司法调解 仲裁调解 信访调解 医疗诉讼 因医疗服务合同或事故争议 通常情况下是由患者方作为原告向人民法院提起的违约或者侵权赔偿官司 就是医疗诉讼 特例的情况是医疗机构为原告 诉患者方违约或者侵权 案由问题 最高院 民事诉讼案由规定 2008年4月1日实施 一 人格权纠纷 1 生命权 健康权 身体权纠纷 医疗损害赔偿纠纷十 合同纠纷 108 服务合同纠纷 医疗服务合同纠纷 举证责任 医疗诉讼举证责任倒置包括证明过错及其因果关系医疗事故鉴定司法鉴定 诉讼中的举证 一般诉讼 无过错推定谁主张 谁举证 特殊诉讼 有过错推定谁占有 谁举证 证据分类 书证 采供血 临床用血记录 所有输血文书 人证 专家证人 鉴定结论间接证据 教科书 专著 证据的属性 真实性合法性关联性 医疗机构举证 医疗机构执业许可证输血治疗同意书输血病程记录输血护理记录血液出入库记录血型鉴定 交叉配血记录输血前化验记录输血过程详细记录输血申请 化验 输血人员资质证书 血站举证 血站执业许可证献血登记表献血者体检记录献血者采血记录血液检验记录体检 化验 采血人员资质证书 如何对输血工作依法进行规范 规范临床输血行为 原则树立血液无小事的观念加强学习 普及输血相关法律知识 领导依法管血医务工作者依法用血完善输血规章制度严格输血医疗质量管理做好医疗文书的书写 工作重点 严格执行 一个办法 临床用血管理办法 一个规范 临床输血技术规范 新旧 医疗机构临床用血管理办法 不同点 旧版99年施行的 新版2012年8月1号施行旧版比较粗放 不分章 凡22条 新版细化了 共6章41条新版强调了医院的责任 强化了医院 科室 医师对于临床用血的评估和评价制度 2012版明确了输血科的职责 不仅仅储发血液 还要求在新技术 自体输血 血液免疫学检测 临床输血治疗会诊等方面起到指导和主导作用 新旧版对医师申请用血量不同 第二十条医疗机构应当建立临床用血申请管理制度 同一患者一天申请备血量少于800毫升的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 上级医师核准签发后 方可备血 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 经上级医师审核 科室主任核准签发后 方可备血 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 科室主任核准签发后 报医务部门批准 方可备血 2012版 医疗机构临床用血管理办法 最值得注意的几点新规定 一 医疗机构不能将经济收入作为对输血科或者血库工作的指标 二 加大无偿献血和临床用血知识宣传 三 必须建立用血前评估和用血后效果评价制度 并实施 四 必须建立科室和医师临床用血评价和公示制度及实施 以上如果没有或没有实施 将受到批评 警告或者3万元以下的处罚 明确对临床科室和医生要求 第十九条医务人员应当认真执行临床输血技术规范 严格掌握临床输血适应证 根据患者病情和实验室检测指标 对输血指证进行综合评估 制订输血治疗方案 第二十条 申请备血量包括 各类红细胞悬液 各类新鲜血浆 冰冻血浆一般不需要预约 不包括 全血 血小板 冷沉淀 Rh D 阴性血 洗涤红细胞等 必需提前三天预约 且不能退 备血量的计算1U全血 200ml1U红细胞悬液 约180ml新鲜冰冻血浆统称毫升 安康血站目前的包装有 50ml 100ml 150ml 200ml 第二十一条 第二十一条在输血治疗前 医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的 方式和风险 并签署临床输血治疗知情同意书 自体异体自体加异体 第二十八条医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度 确保临床用血信息客观真实 完整 可追溯 医师应当将患者输血适应证的评估 输血过程和输血后疗效评价情况记入病历 临床输血治疗知情同意书 输血记录单等随病历保存 第二十九条医疗机构应当建立培训制度 加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训 将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容 新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核 第三十条医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度 将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系 输血管理委员会用血评估分析 评估目前医院各科室用血模式针对血液的来源 数量 质量进行血液保障安全性评估探讨减少异体输血机会的方案评估现有输血指证控制标准评估术前贫血管理的有效方法评估自体输血采用标准医院及重点科室年度用血分析评估控制目标和管理措施的效果 科室用血评价指标 输血量的统计比较平均每次输血数量输血前的检测比例输血前检测指标的平均值不同输血指标的用血比例患者输血百分比不同输血量的患者比例红细胞输注不合理输血的百分比FFP输注不合理输血的百分比血小板输注不合理输血的百分比血液发出的库存天数的比例 如何做到安全合理有效输血 一 为什么要积极倡导安全合理有效用血 二 怎样做到科学合理有效用血 三 临床医师和输血科的职责和作用 合理有效用血的目的 合理用血能够有效利用宝贵的血液资源 最大限度地避免输血风险 主要从如下几个方面考虑 1 输血存在风险2 科学合理用血不尽如人意3 血源形势不容乐观 为什么要积极倡导科学 合理用血 输血存在的风险 随着我国安全输血质量管理走向规范化 科学化和输血医学水平提高 输血风险逐步降低 但尚无法杜绝 其主要风险因素包括 1 血液病原体因素 2 血液免疫因素 受现有医学技术条件局限 无法克服的 窗口期 造成感染问题 病毒 HIV 肝炎 HCV 未列入常规检测范围 CMV和未知病毒 其它 梅毒螺旋体 疟原虫 弓形虫 血液病原体因素 给病人带来的益处 输血传播病毒性疾病 Transfusion transmitteddiseases HIV HBV HCV 同种免疫 输血治疗具有两重性 红细胞抗原抗体 急性 迟发性溶血 白细胞抗原抗体 非溶血发热 血小板抗原抗体 输注无效 其他免疫因素 过敏 急性肺损伤 血液免疫因素 科学合理用血不尽如人意 1 输血认识误区 过去的教科书只教我们如何输血 很少教我们少输或不输血 总认为输血利大于弊 较少关心输血带来的危害 如传播病毒 降低免疫功能增加感染等 还有人认为手术患者出的是全血 就应该输全血 没有全血就用红细胞与等量血浆重建 血液成分的不正确应用 以血浆应用为例 常见的不合理应用有如下几种情况 用于扩容 与红细胞重组后使用 促进伤口愈合 用于提高机体免疫力 补充营养 过度用血或少量输血 有的医生担心医疗纠纷 宁肯多输不肯少输 尤其外伤 往往备血超过患者实际需要 手术时有输 安慰血 保险血和少量输血 情况 血源形势不容乐观 血源供应不足 季节性变为常态性 用血 偏型 现象造成供需矛盾或输血科 血库 计划 合理贮血做得不够如 危重症抢救未及时提供输血 福建连江县案例 广东增城孕产妇案例 输血不安全因素 人为造成输血差错事件的原因 备血 领血 输血 未核对患者资料未两人同时核对和签名试管标签与申请单不符两床同时抽 标签贴错未贴标签无采集时间记录申请单不符合标准申请单填写不完整输血指征不正确没有执行双标本制度 领血单错误领血单错误床号错误领血单错误血型错误血库将血送错病患重复申请领血 未核对患者资料未两人同时核对和签名血液输错患者输血量错误 保证输血安全的环节控制 输血前输血中输血后 输血前期准备 1 医生与患者沟通 告知风险 2 签字 患者本人或家属签署 输血治疗同意书 放入病历归档 如病人意识不清 家属不在 应报告医院职能部门或主管领导同意 备案 或者主要领导授权医务部门或者医院临床输血委员会签字批准 并记入病历 1 新入院病人 经治医生开血型检查单 护士抽血型标本 连同血型检查单送输血科 2 用血科室有资质医生至少提前一天开输血申请单2 护士核对 抽取标本 连同申请单送输血科备血3 输血科做前期相关检验 准备血液及成分4 次日用血科室医生下用血医嘱 护理部门电话给输血科准备配血或血浆 带取血核查单到输血科取血5 大量输血需输血科及医务科批准和提前与输血科预约 紧急输血除外 常规输血流程 1 稀有血型如RhD 2 疑难配血3 特殊要求的血液制品 例如洗涤 小包装等 4 特殊血小板供者筛查5 大量输血者6 有不规则抗体者7 特殊患者 例如自免溶贫 需要提前预约的情况 接到输血医嘱后 认真核对血型 必须核对血血型单 新入院者必须先做血型 抽交叉配血时 备红帽EDTA水剂管贴上条码标签 采血样3 4ml 切忌从补液处采血 一次采集一人血样 禁止同时取两人血标本 受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的 抽血后将血样 申请单一起由医护人员 非护工 送血库 双方进行逐步核对并签字 取血时双人核对 护士与发血者双方交接查对 严格做好三查 八对工作 核对无误后 双方在取血核查本上签名 一查 交叉配血报告单内容包括 受血者科室 床号 姓名 住院号 血型 血液种类 有无凝集反应 输血科工作人员的签名 二查 血袋标签包括献血者姓名 血型 剂量 血袋号 血液有效期 三查 质量包括血袋有无破损渗漏 血袋内血液有无溶血及凝块 取血时查对 输血前查对方法 1 取血后到病房前必须取病历 经两人同时逐项查对 2 两名护士携带病历到病人床边再次核对 并询问病人血型 证实无误后方可输注 3 在交叉配血单和输血执行单上双签名 并记录时间 输血后 1 将交叉配血单存入病历 归档 2 血袋用双层黄色胶袋包好 并注明床号 姓名 日期 时间 血袋两小时后送回输血科保存24h3 对有输血反应的患者 应做好相应的处理 环节控制经验 严格的质量管理体系文件 ISO15189 经常性输血知识与相关法律法规培训输血纳入处方管理 进医教部病例质控 是否符合 临床输血技术规范 有没有合理的临床需求 并在病例中有记载输血前有没有评估输血后要有疗效评价输血科实行双审制度要充分发挥临床输血委员会和医院质控科的督促检查作用 病人的主要担忧 我是否真正需要输血输血避免感染爱滋病和其它并发症的安全性有多高 有无其它可选择的治疗方式使我降低或免除血液输注的风险 输血引发传染病的风险 输血病毒安全性现状 对于病毒安全来说 目前的输血状况可以总结如下 目前输血已非常安全离绝对安全还有一定距离由于输血传播病毒性疾病的特点和严重后果 尽管发生很少 但需高度重视 认真对待继续努力可以进一步提高输血安全性对于临床输血而言 输血安全还在于 1 输血前试验室检测的准确安全 2 临床用血过程中的安全 预防和控制输血传播病毒性疾病的措施无偿献血 挑选安全的献血员施严格筛选检测血液抗HIV 1 2HBsAg抗HCVALT梅毒血液和血液制品的病毒灭活合理用血和成分输血自身输血实施全面质量管理 各血液制品病毒安全性 高危制品凝血因子制品较安全制品红细胞安全制品白蛋白其他经病毒灭活处理的制品临床血液成分制品的安全性白细胞 冷沉淀 血浆 血小板 红细胞 临床用血安全的重点还在医院 临床输血的合理有效用血过程的质量控制输血科的试验技术把关医院临床输血管理委员会在临床用血中的作用 如何做到科学合理有效用血 合理用血定义 世界卫生组织定义的合理用血概念是输注安全的血液制品 仅用于治疗能导致患者死亡或引起患者处于严重情况而又不能用其他方法有效预防和治疗的疾病 输血安全 合理 有效基本原則 建 详尽 懂的作业程序 配置合格有经验的工作人员 适当设备 血制品适当储存及处 医护人员熟悉标准作业程序 严格采血标本核对程序输血之高危险病人评估 输血前对病人正确的输血评估和输血后效果评价了解潜在输血反应的知识与处 病人输血反应能实时找到医师处 输血反应后的病人指导完整的输血病程记录 护理记录 合理有效用血措施 医院重视 积极发挥临床输血委员会的作用输血科积极参与到临床用血治疗和会诊工作中去临床医生积极学习 提高认识输血科加强科研与新项目新技术积极倡导成分输血 血液成分的安全供应 正确的血液制品在正确的时间在正确的情况下给对的患者2 符合指征遵照指南 正当的临床状况3 符合规范要求有可见的良好的预后 选择最优输血方案 1 临床输血的评估2 坚持科学合理输血原则3 严格掌握输血指证4 正确使用血液成分制品 四个方面做到科学 合理有效输血 决定给病人输血前应考虑的几个问题 1 期望病人的临床情况获得什么样的改善 2 是否可以减少失血来减少病人对输血的需求 3 是否还有其它替代输血的疗法 如静脉替代液和氧气 4 该病人输血特定的临床或实验室指标是什么 做好临床输血前的评估 5 对该患来说通过血液制品传播HIV 肝炎 梅毒和其它感染因子风险有多大 6 病人输血的好处是否超过了危害 7 如果没有及时得到血液 是否还有其它措施供选择 最后 如果有疑问 请问自己下列问题 如果血液是为我自己或我的亲人所用 我会接受输血吗 坚持几个临床输血原则 1 能不输血 尽量不要输血 2 能少输的 不多输 3 大力开展成分输血 自身输血 做到科学合理用血 缺什么 补什么 举例 外科输血大量失血严重创伤 烧伤妇科 产后大出血 手术或其他原因 严格掌握输血指征 急性失血机体的反应和症状取决于失血量和速度 失血输血指征Hb20 Hb 100g L 10 可以不输Hb70 100g L根据病情需要 三项抢救措施恢复血容量止血输血 输血指征血红蛋白低于100克 L 红细胞压积 0 30作安全域值 Hb100克 L血浆总蛋白60克 L 输血目的纠正术前贫血或低蛋白血症补充失血及纠正失血性休克减少渗血 如体外循环 肝移植 围手术期 围手术期患者是否需要输血 综合考虑 血红蛋白水平患者对贫血的耐受能力心肺功能 凝血功能手术大小 术中可能的失血量 2000年10月1日卫生部颁布实行 临床输血技术规范 严格规范了临床输血治疗 为科学合理用血提供了依据 正确使用血液成分制品 手术及创作输血指南 浓缩红细胞用于需要提高血液携氧能力 血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者 低血容量可配晶体液或胶体液应用 血红蛋白 100g L 可以不输 血红蛋白 70g L 应考虑输 血红蛋白在70 100g L之间 根据患者贫血程度 心肺代偿功能 有无代谢率增高以及年龄等因素决定 成分输血的概念 成分输血原则 病人缺什么输什么 根据病人的实际需要补充相应的血液成分 避免输入不需要的血液成分 避免导致循环量过剩 同种异体免疫 血浆蛋白过敏等不良反应 成分输血目的 提高输血疗效 降低输血不良反应 临床统计资料 需要输血的病人90 以上为一种或几种血液成分缺乏 70 左右仅仅需要红细胞成分 血小板用于患者血小板数量减少功能异常伴有出血倾向或表现 血小板计数 100 109 L 可以不输血小板计数 50 109 L 应考虑输血小板计数在50 100 109 L之间 应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定 如术中出现不可控渗血 确定血小板功能低下 输血小板不受上述限制 新鲜冰冻血浆 FFP 用于凝血因子缺乏的患者 PT或APTT 正常1 5倍 创面弥漫性渗血 患者急性大出血输入大量库存血或浓缩红细胞后 出血量或输血量相当于患者自身血容量 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍 内科输血指南 红细胞 用于红细胞破坏过多 丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状 血红蛋白 60g L或红细胞压积 0 2时可考虑输注 血小板 血小板计数和临床血症状结合决定是否输注血小板 血小板输注指征 血小板计数 50 109 L一般不需输注 血小板计数在50 100 109 L之间 根据临床出血情况决定 可考虑输注 血小板计数 50 109 L 应立即输血小板防止出血 预防性输注不可滥用 防止产生同种免疫导致输注无效 有出血表现时应一次足量输注并测CCI值 CCI 输注后血小板计数 输注前血小板计数 1011 体表面积 M2 输入血小板总数 1011 注 输注后血小板计数为输注后一小时测定值 CCI 10者为输注有效 新鲜冰冻血浆用于各种原因 先天性 后天获得性 输入大量陈旧库血等 引起的多种凝血因子 或抗凝血酶 缺乏 并伴有出血表现时输注 一般需输入10 15ml kg体重新鲜冰冻血浆 冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病 血管性血友病 纤维蛋白质缺乏症及 I缺乏病患者 严重甲型血友病需加用 因子浓缩剂 洗涤红细胞用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分 如补体 凝集素 蛋白质等 包括对血浆蛋白过敏 自身免疫性溶血性贫血患者 高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性白细胞白尿症的患者 必须同时符合以下情况 边远地区3小时内不能提供同型血液 其他医疗措施不能替代输血挽救生命 紧急ABO非同型血液输注 紧急Rh非同型血液输注 紧急非同型血液输注 ABO血液选择原则 输注红细胞 O型可输注给AB A B受血者血浆或冷沉淀 AB型可输注给O A B受血者注意 若已经输入大量O型红细胞成分后 只有在停止输血2 3周后方可输入与患者同型的血液 紧急ABO非同型血液输注 对于RH D 阴性和其他稀有血型受血者 可采用自身输血 同型输血或交叉配血相合性输血 A 在不输血可能导致患者死亡或患者处于严重状态而又无其他方法有效治疗时 RhD阴性受血者在无RhD阴性血液成分的情况下 如未能检出抗 D 可一次性足量输注ABO同型 RhD阳性的血液成分 紧急Rh非同型血液输注 B 一旦有RhD阴性血液成分 应输注ABO同型 RhD阴性血液成分 C 但对曾有输血史 未成年女性 育龄女性 有妊娠史或移植后受血者输注RhD阳性红细胞时应特别慎重 避免因输注RhD阳性红细胞成分导致严重输血反应 如不孕 病例摘要患者 男 51岁 因车祸伤8小时后入院 确诊为开放性骨折 入院时患者面色苍白 重度贫血貌 处于半昏迷状态 需急诊手术 术前检查 脉搏132次 分ABO血型O型 RhD Hb77g LHct0 22手术备血原则 临床输血病例分析 病例摘要手术中输注O型RhD 血浆600ml O型RhD 红细胞悬液4U 术后复查Hb55g LHct0 17 再次输入O型RhD 红细胞悬液5U 由于手术部位大量渗血 需要再次手术 预计需要输血10U 但此时无RhD 血液供应 应如何处理 分析第一次手术备血 O型RhD 血浆 属配合性输血 O型RhD 红细胞悬液 同型输血 再次手术备血 因无RhD 血液供应 情况紧急 符合紧急输注非同型血液原则 输O型 ABO同型 RhD 红细胞悬液 输血速度和输血时限 输血过程应先慢后快原则 根据病情和年龄调整输注速度红细胞类 离开冰箱后30分钟以内4小时以内浓缩血小板 立即 20分钟以内新鲜冰冻血浆 解冻后30分钟以内 20分钟以内 血液输注应注意的问题 血液加温问题一般输血不需加温 如输血量较大 可加温输血 血液加温应在专用血液加温器需要加温的情况为 大量快速输血成人大于50mL kg h 儿童大于15mL kg h 婴儿换血患者体内有强冷凝集素 异体输血的替代治疗 自体血液储存血液稀释术中自体输血药物替代治疗使用单采血液成分降低献血者的暴露病毒灭活血液替代品 自体输血 由于AIDS病的流行 激发了自体输血的应用增加择期手术病人最好的应用没有临床对照实验证实其效果病人选择不当或无法完成自体输血 造成很多浪费 使病人不得不输注异体血液 术中血液稀释 在麻醉准备时 抽出全血 补充晶体液和胶体液保存在手术室的新鲜血液能够保留凝血因子和血小板术后回输血液术中丢失的血液是稀释血液 减少了外科手术中红细胞的损失 血液稀释的好处 血液稀释适用于急救外科或没有预先采集自体血液的病人比采集 储存 运输异体血液的成本低减低运输带来的风险在保存有活性的血小板 凝血因子和新鲜红细胞方面有优势 术中自体输血 在心血管 整形和神经外科手术中 多数具有适应证在污染区手术或具有潜在恶性肿瘤转移的病例是自体输血的禁忌证由于只有经过洗涤的细胞被还输回病人体内 应注意补充输注其它血液成分 1 临床医师责任和管理要求2 输血科责任与管理要求 临床医师和输血科在合理用血中的职责和作用 1 输血申请与预约 申请单填写要求 受血者信息血成分信息申请签名 血液成分预约 一般成分特殊成分时限要求 临床医师责任和管理要求 医疗机构临床用血管理办法 12条 经治医师给患者实行输血治疗前 应当向患者或其家属告之输血目的 可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性 由医患双方共同签署输血治疗同意书 如受现有医学技术条件局限 无法克服的 窗口期 造成感染问题的告知 2 履行告知义务 3 熟悉血液及血液成分的规格 性质 适应症 使用剂量和方法 名称容量单位浓缩RBC120ml1U全血200ml1U血浆100 200mlml机采血小板150 200ml1U 1治疗量手工分血小板20 30ml2U 400ml全血冷沉淀20 30ml1U 200ml全血白细胞150 200ml1U 袋 如 血液成分单位的概念 各种血液成分的保存温度是不相同的品种1单位体积保存温度有效期红细胞100ml4 35天冷沉淀20 30ml 30 1年血小板150ml22 5天白细胞150ml22 1天新鲜冰冻血浆100m