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文档简介
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓筛查表姓名: 性别: 年龄:STEMI溶栓适应证筛查结 果(1)严重的持续性胸痛/胸闷发作30分钟是 否(2)相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联0.1mV,胸导联0.2mV;或新出现的完全性左(或右)束支传导阻滞是 否(3)发病时间12小时是 否(4)年龄75岁是 否(5)不能在120分钟内完成PPCI是 否以上任何一项若为“否”,则终止筛查,不能选择溶栓治疗;若全部为“是”,请继续下列筛查STEMI溶栓禁忌证筛查结 果(1)既往颅内出血史或未知部位脑卒中史是 否(2)近6个月内有缺血性脑卒中发作是 否(3)中枢神经系统损伤、神经系统肿瘤或动静脉畸形是 否(4)近2个月出现过重大创伤、外科手术或头部损伤是 否(5)曾有消化道大出血病史或目前有活动性消化道溃疡病患者是 否(6)各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者(月经除外)是 否(7)明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层是 否(8)感染心心内膜炎是 否(9)高血压患者经积极降压治疗后,血压仍180/110mmHg者是 否(10)正在使用抗凝药(如华法林及新型口服抗凝药)的患者是 否(11)严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者是 否(12)妊娠期女性是 否(13)长时间或有创性复苏是 否(14)医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况是 否若上述任一问题回答为“是”,则终止筛查,不能选择溶栓治疗;仅当上述回答全部为“否”,方可进入以下知情同意环节患者和(或)家属签署知情同意书是 否若患者和(或)家属签署了溶栓知情同意书,则可开始溶栓治疗注:S
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