鼻及鼻窦影像诊断

陈燕萍南方医科大学南方医院影像中心 鼻及鼻窦影像诊断 检查方法 一 X线检查华氏位 Water氏位 柯氏位 Caldwell氏位 侧位 与头颅侧位相同 用于显示蝶窦 蝶鞍 前中颅凹 鼻咽 鼻骨 颅底位 主要用于显示蝶窦和后组筛窦 特殊检查包括体层检查和造影检查 极少应用 一 X线检查华氏位 Water氏位 顶刻位显示上颌窦 筛窦 额窦和鼻腔 检查方法 鼻及鼻窦 一 X线检查柯氏位 Caldwell氏位 眼眶正位鼻颌位主要用于显示额窦和前组筛窦 检查方法 鼻及鼻窦 一 X线检查侧位 与头颅侧位相同 用于显示蝶窦 蝶鞍 前中颅凹 鼻咽 鼻骨 检查方法 鼻及鼻窦 二 CT1横断面扫描 扫描线与听眦线相平行 扫描范围包括额窦上缘至硬腭 层厚 层距 5mm 2冠状面扫描 扫描线与听眦线相垂直 3增强扫描 血供丰富的病变 眼眶颅内侵犯4同时采用软组织窗及骨窗 鼻窦 检查方法 三 MRI1病人准备 去掉假牙2线圈选择 头部线圈3层厚及范围 5mm 自硬腭至额筛窦4扫描方向 横断面最常用 冠状面显示上下窦壁及病变上下方向延伸较好 矢状面显示蝶窦病变较好5扫描序列 T1WI显示解剖结构好 T2WI显示病变特性较好6增强扫描 鉴别肿瘤与炎症 肿瘤颅内侵犯 检查方法 正常影像解剖 鼻 外鼻 软骨骨性 鼻骨 上颌骨鼻突 鼻额缝 鼻上颌缝鼻腔 梨形 鼻中隔分为两半内 鼻中隔 前软骨 后上筛骨垂直板 后下犁骨和腭骨的鼻嵴外 鼻甲 鼻道 上蝶窦及后组筛窦 中前组筛窦 额窦鼻额管和上颌窦 下鼻泪管顶 筛骨筛板底 前上颌骨腭突 后腭骨水平板 鼻窦 正常影像解剖 鼻窦 上颌窦 maxillarysinus 筛窦 ethmoidsinus 额窦 frontalsinus 蝶窦 sphenoidsinus 形状 大小气化个体差异大初生婴儿 上颌窦和筛窦3岁时 额窦 蝶窦始出现 鼻窦 正常影像解剖 一 X线 鼻窦窦腔透明 粘膜不显影 窦壁边缘清晰 锐利 鼻腔透光 鼻中隔为纵行致密条影 上鼻甲较难显示 中鼻甲较垂直 下鼻甲弯卷 柯氏位 显示额窦和前组筛窦 华氏位 显示上颌窦 筛窦 额窦和鼻腔 正常影像解剖及表现 二 CT1鼻腔 由鼻中隔分为左右两半 两旁可见鼻甲及其表面粘膜 冠状面显示鼻甲及鼻道最佳2鼻窦 可见光滑完整骨壁及分隔 粘膜菲薄而不显影 窦腔内充满气体 窦腔大小及形态变化较大 3鼻甲 鼻窦粘膜为等密度 增强后强化明显 鼻窦 鼻及鼻窦正常CT 正常筛窦及蝶窦 正常影像解剖及表现 三 MRI鼻 气道呈低信号 鼻甲粘膜T1WI等信号 T2WI高信号 增强明显强化 冠状面显示鼻甲与鼻道的关系最好 鼻窦 窦腔内气体及窦壁骨皮质均呈黑色 二者很难区分 鼻窦主要由中等信号的粘膜层衬托显示 冠状面显示眶底 筛窦及上颌窦底清楚 鼻窦 正常上颌窦 窦腔内气体及窦壁骨皮质均呈黑色 二者很难区分 鼻窦主要由中等信号的粘膜层衬托显示 正常鼻及鼻窦 冠状面 冠状面显示鼻甲与鼻道的关系 眶底 筛窦及上颌窦底清楚 正常影像解剖及表现 上颌窦上颌骨内 三角形 透光清晰 窦内粘膜一般不能见 厚度不超过1 2mm 窦壁皮质锐利清晰 新生儿隐约可见 5岁增大 10岁达鼻底 15 18岁似成人 开口于中鼻道部分或完全性间隔 2 鼻窦 正常影像解剖及表现 额窦额骨内外骨板之间3岁出现 7岁发育 20岁完成发育 正常人气化发育差异很大 鼻窦 正常影像解剖及表现 筛窦筛骨内 呈蜂房状气房婴儿仅2 3气房 4 5岁始发育 20岁完成以中鼻甲附着处前下方为界 前下方为前组筛窦 开口于中鼻道 后方为后组筛窦 开口于上鼻道 后组较前组气房大而少 鼻窦 正常影像解剖及表现 蝶窦蝶骨体内3岁开始发育 9岁较明显 成年完全气化较好可伸展至蝶骨大翼 翼突基底部 筛窦区 蝶骨体 鞍背 枕骨基底部 鼻窦 化腔性鼻窦炎Pyogenicsinusitis 概述 鼻窦炎为最常见的鼻疾病 分急性和慢性 主要来源于鼻腔和齿根感染 外伤骨折 上颌窦发病率最高 其次是筛窦 常多发 一侧或双侧各鼻窦均发炎 称全组鼻窦炎临床表现鼻塞 流脓涕 局部压痛 甚至头疼 急性期还可出现全身症状如畏寒 发热等 病理急性期主要病理变化为粘膜充血水肿 炎细胞浸润 同时分泌大量分泌物 浆液性 粘液性及脓性 少部分还可并发骨髓炎或眶内及颅内炎症 慢性期主要有粘膜肥厚或息肉样变 也可能发生粘膜萎缩 化腔性鼻窦炎Pyogenicsinusitis 一 X线1急性期窦腔广泛均匀密度增高 有时窦腔内见气液平面 2慢性期窦腔粘膜增厚呈环状密度增高影 窦壁骨质吸收密度减低 边缘模糊 3肉芽组织增生或伴息肉样变时可见半圆状或不规则状肿物突入窦腔 窦壁骨质反应硬化及腔内骨增生隔嵴形成 鼻窦 化腔性鼻窦炎Pyogenicsinusitis 左侧慢性上颌窦炎 右侧慢性上颌窦炎 双侧急性上颌窦炎 CT MRI诊断 鼻甲肥大 鼻窦粘膜增厚 表现为窦壁或分隔表面平行状或分叶状影 CT等密度 MRIT1WI低或等信号 T2WI呈高信号 分泌物较多时可见窦腔内水样密度 信号 如见气液平面为其特征表现低或等密度 增强扫描见粘膜强化呈高密度 而分泌物不强化 骨壁变化 急性期并发骨髓炎时 见骨质破坏 慢性期可见骨壁硬化增厚 化腔性鼻窦炎Pyogenicsinusitis 右侧上颌窦炎 上颌窦炎 T1WI T2WI 上颌窦炎 T2WI 鉴别诊断 鼻窦肿瘤 窦腔内实性肿块 强化明显 骨质破坏多见 无流涕及分泌物 真菌性鼻窦炎 病变区斑点状钙化 鼻窦囊肿 密度均匀 边界清楚 不随体位变化 化腔性鼻窦炎Pyogenicsinusitis 比较影像学X线检查可确诊本病 如需与其他疾病鉴别时 应选用CT或MRI检查 CT检查优于X线平片 可观察窦腔 窦壁的改变 对于筛窦蝶窦病变MRI优于CT检查 可观察窦壁外颅内侵犯情况 化腔性鼻窦炎Pyogenicsinusitis 窦口鼻道复合体 ostiomeatalcomplex 中鼻甲 钩突 筛泡 半月裂 筛漏斗 以及额窦 前组筛窦和上颌窦的自然开口是额窦前组筛窦和上颌窦通气 引流的共同通道 解剖变异和病理改变与鼻窦炎的发生 发展关系密切 图2双侧反向弯曲中鼻甲 左钩突与筛泡相连图3双侧板间气房 其外侧板与纸板相连图4双侧泡状中鼻甲图5左侧钩突内移 角度为90 右钩突135 向上与筛泡下缘相触图6双侧钩突外移角度为210 图7左钩突增生 右侧者内移并增生 分为 粘膜下囊肿粘液腺囊肿粘液囊肿为鼻窦炎的合并症 并非真正肿瘤 鼻窦囊肿cystofparanasalsinus 鼻窦囊肿cystofparanasalsinus 粘液囊肿 mucoceles 鼻窦开口阻塞 窦内分泌物长期潴留致窦腔膨胀扩大形成囊性肿块 常见于额窦及筛窦病理 囊肿壁即为鼻窦粘膜 粘膜上皮化生 炎性细胞浸润临床 早期无症状 增大后可压迫窦壁引起疼痛 一 X线窦腔膨胀扩大变形 窦壁骨质吸收变薄 筛窦窦房骨质破坏消失 窦壁骨质增厚硬化 窦腔透光度减低 周围组织受压移位 鼻窦囊肿 粘液囊肿 鼻窦囊肿 粘液囊肿 二 CT及MRI表现 1多见于筛窦及额窦2窦腔类圆形膨胀扩大 骨壁变薄3囊内液体信号取决于囊液中的蛋白质 水含量和水化状态以及粘稠度含水较多 粘度低 T1WI中等 T2WI高含粘蛋白多 T1WI及T2WI均为中等或高信号粘稠 T1WI及T2WI均为低信号 4增强扫描后囊壁增强 左侧筛窦储留囊肿 粘液腺囊肿为粘液腺口堵塞 粘膜腺体分泌物在腺泡内潴留形成 粘膜下囊肿系液体潴留于粘膜下疏松结缔组织中形成 又称间质囊肿常见于上颌窦病理 可单发或多发 一般较小 不充满窦腔 类圆形 囊肿壁较薄 囊内可为浆液或粘液 临床 一般无症状 大时局部胀感 头痛 粘膜下或粘液腺囊肿 一 X线粘膜下囊肿和粘液腺囊肿表现为窦腔内弧形密度增高影 边缘清楚 密度均匀 无钙化 粘液腺囊肿多见于上颌窦底壁 呈初升太阳征象 粘膜下或粘液腺囊肿 左侧慢性上颌窦炎并后外壁囊肿形成 左侧上颌窦粘液腺囊肿 二 CT及MR表现CT表现为突向窦腔内半球状水样密度占位 边缘光滑 一般不占据整个窦腔 窦壁骨质光整 T1WI低或等信号 T2WI高信号增强扫描无强化 粘膜下或粘液腺囊肿 上颌窦粘膜下囊肿 蝶窦囊肿 鉴别诊断息肉 一般有粗细不等的蒂内翻状乳头状瘤 窦壁受压 移位 变形 MRI表现为一般肿瘤的信号特点真菌性鼻窦炎 常见钙化斑点鼻窦恶性肿瘤 骨质破坏显著 鼻窦囊肿cystofparanasalsinus X线平片因颅骨重叠观察不甚满意 CT优于X线平片检查 对窦壁和窦腔显示清楚 MRI对大部分粘液囊肿有定性诊断作用 鼻窦囊肿cystofparanasalsinus 右上颌窦癌 上颌窦癌carcinomaofmaxillarysinus 概述 上颌窦癌为最常见的鼻窦恶性肿瘤 占鼻窦恶性肿瘤的4 5 以鳞状细胞癌多见临床表现 早期常局限于窦腔内 多无明显症状 一侧鼻塞 鼻腔排出脓血性鼻涕 经久不愈为一重要症状 晚期肿瘤向周围侵犯生长引起面部疼痛和变形 上颌窦癌carcinomaofmaxillarysinus 一 X线 受累鼻窦窦腔扩大 窦腔密度增高 窦壁骨质破坏 上颌窦壁骨质破坏 常见内侧壁 窦腔内肿瘤早期为窦壁周围高低不平肿块 后可充满窦腔 窦壁破坏后侵犯周围组织致密度增高 鼻窦 左上颌窦癌 上颌窦癌carcinomaofmaxillarysinus CT MRI诊断 上颌窦内不规则软组织肿块 CT等密度 密度不均匀 MRIT1WI等信号 T2WI不均匀高信号 增强后明显不均匀强化 窦壁骨质破坏为其诊断的重要征像 最常见为内壁破坏 窦壁膨胀扩大 肿块向周围侵犯 如向内侵入鼻腔 也可破坏前壁 外侧壁以及向上向下侵犯 如后外方脂肪影被肿瘤占据则表明癌肿侵入颞下窝和翼腭窝 鼻窦 右上颌窦癌 左侧上颌窦癌 增强扫描 T1WI T2WI 左侧上颌窦癌 冠状增强 冠状平扫 上颌窦癌carcinomaofmaxillarysinus 鉴别诊断 上颌窦炎 上颌窦囊肿 真菌性鼻窦炎 内翻性乳头状炎 与CT比较 对骨壁破坏的显示 不如CT MR显示肿瘤范围 窦腔外扩展较好 区别癌肿与炎症 MR优于CT 影像征象 二 CT 乳头状瘤 Papilloma 发生于鼻腔鼻窦的乳头状瘤为内翻状乳头状瘤 病变好发于成人 多见于鼻腔外侧壁 中鼻甲 鼻窦 尤其筛窦 病理 上皮细胞高度增生 向粘膜下基层内呈乳头状或杵状内翻增生 可恶变 10 20 伴有癌组织 临床症状 鼻塞 分泌物增多最常见 1 3病例伴鼻衄 约50 70 有既往手术史 常多次复发 乳头状瘤 Papilloma 一 X线受累鼻腔透光度减低 鼻腔内致密肿块破坏外侧壁 鼻窦腔扩大 密度增高 窦壁骨质膨胀变薄 恶变时骨壁吸收破坏 周围组织受压移位 乳头状瘤 Papilloma 二 CT MRI鼻腔外侧壁 鼻甲不规则状中等密度肿块 鼻中隔受压移位 鼻外侧壁骨质吸收破坏 鼻窦腔扩大 窦内充满不甚均匀中等密度组织 T1WI低或中等偏低信号 T2WI高信号 窦壁骨质变薄或破坏 周围组织受压移位 增强示病变呈不均匀强化 左鼻腔乳头状瘤 左鼻腔乳头状瘤 乳头状瘤的诊断 鉴别诊断 临床表现鼻腔鼻窦肿块 切除时易出血 术后易复发 影像学表现鼻腔 鼻窦肿块者应考虑本病诊断 鉴别诊断包括鼻腔鼻