腹膜炎概述PPT课件

2 腹膜炎概述学习交流 1 腹膜炎 4 14 2020 腹膜炎概述 2 基本内容 腹膜及腹膜腔腹膜炎的分类急性腹膜炎结核性腹膜炎 4 14 2020 腹膜炎概述 3 腹膜 腹膜Peritoneum衬贴于腹 盆壁内面及腹 盆腔脏器表面的一层浆膜特点 光滑 半透膜分为互相延续的2层 脏腹膜壁腹膜腹膜的功能分泌与吸收支持与保护防御与修复 4 14 2020 腹膜炎概述 4 腹膜形成的结构 网膜小网膜 连肝门与胃小弯 十二指肠上部之间的双层腹膜大网膜 胃大弯和横结肠之间的四层腹膜 内含脂肪 血管 淋巴管等 活动度大 有限制炎症蔓延的作用韧带 腹壁与脏器 或脏器与脏器之间的腹膜结构系膜 肠管连于腹后壁的双层腹膜结构腹膜陷凹 腹膜在盆腔器官之间 形成的凹陷 男性 直肠膀胱陷凹女性 膀胱子宫陷凹 直肠子宫陷凹 4 14 2020 腹膜炎概述 5 腹膜形成的结构 4 14 2020 腹膜炎概述 6 腹膜的特点 双相半透膜 渗出及吸收能力均强表面积大 2 纤维蛋白 局限炎症 造成粘连 4 14 2020 腹膜炎概述 7 腹膜腔 定义 是脏 壁2层腹膜互相转折形成的不规则的潜在间隙 腔内有少量浆液分部 小腹膜腔 网膜囊 大腹膜腔特点 男性腹膜腔 封闭女性腹膜腔借输卵管腹腔口 输卵管 子宫 阴道间接与外界相通女性原发性腹膜炎较多见 两者借网膜孔相通 4 14 2020 腹膜炎概述 8 腹膜腔解剖结构图 4 14 2020 腹膜炎概述 9 基本内容 腹膜及腹膜腔腹膜炎的分类急性腹膜炎结核性腹膜炎 4 14 2020 腹膜炎概述 10 腹膜炎的分类 病因 细菌性 非细菌性临床经过 急性 亚急性 慢性范围 局限性 弥漫性发病机制 原发性 继发性 4 14 2020 腹膜炎概述 11 腹膜炎的分类 原发性腹膜炎自发性腹膜炎 腹腔内无原发病灶 2 主要致病菌为溶血性链球菌 肺炎双球菌 大肠杆菌致病途径血行播散 婴幼儿逆行感染 女性直接扩散 泌尿系透壁感染 抵抗力下降 4 14 2020 腹膜炎概述 12 腹膜炎的分类 继发性腹膜炎最常见的急性化脓性腹膜炎 98 腹内脏器穿孔或破裂腹内脏器出血或炎症扩散其他 4 14 2020 腹膜炎概述 13 基本内容 腹膜及腹膜腔腹膜炎的分类急性腹膜炎结核性腹膜炎 4 14 2020 腹膜炎概述 14 急性腹膜炎的病理生理 急性腹膜炎 毒素吸收 腹膜水肿 渗液 纤维蛋白 呕吐 肠麻痹 肠内积液 细胞外液容量减少 肺交换量 周围血管收缩 抗利尿激素 尿量 休克 死亡 心排出量 组织缺氧 代谢性酸中毒 4 14 2020 腹膜炎概述 15 急性腹膜炎的临床表现 症状腹痛 突发 剧烈 持续性疼痛 深呼吸 咳嗽 体位改变时可引起疼痛加重 以原发病灶处最严重恶心 呕吐 早期以胃内容物为主 晚期胆汁性或粪汁性 麻痹性 黏连性肠梗阻 感染 中毒表现 初期 高热 脉速 呼吸浅快 大汗 后期 体温骤升或下降 呼吸急促 四肢湿冷 血压下降 神志不清 4 14 2020 腹膜炎概述 16 急性腹膜炎的临床表现 体征视 急性病容 仰卧位 双下肢屈曲腹式呼吸消失 板状腹触 压痛 反跳痛 腹肌紧张叩 肝浊音界缩小或消失 移动性浊音阳性听 肠鸣音减弱或消失腹膜炎的标志性体征 压痛 反跳痛 肌紧张 4 14 2020 腹膜炎概述 17 急性腹膜炎的辅助检查 血常规 WBC N X线 腹部立位平片可见膈下游离气体 液气平面B超 腹腔积液 脓肿CT 腹腔实质性脏器损伤 4 14 2020 腹膜炎概述 18 急性腹膜炎的辅助检查 腹腔穿刺 后穹窿穿刺 脐与髂前上棘连线中外1 3交界点之稍外方处脐与腋前线相交处女性自阴道后穹窿穿刺最为理想穿刺液的性质判断病因 草绿色透明 TB黄色浑浊含胆汁 食物残渣 上消化道穿孔血性 淀粉酶高 急性坏死性胰腺炎脓性略臭 急性阑尾炎脓性恶臭 绞窄性肠梗阻不凝血 腹腔实质脏器破裂出血 4 14 2020 腹膜炎概述 19 急性腹膜炎的辅助检查 腹腔穿刺的注意事项腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌症腹腔积血 500ml阳性率 80 高度疑有假阴性结果时 可进一步作诊断性腹腔灌洗术 4 14 2020 腹膜炎概述 20 急性腹膜炎的辅助检查 腹腔灌洗 诊断性灌洗 用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症症状和体征不明显的腹部创伤病例 仍疑有内脏损伤或经短期观察症状和体征仍持续存在者 特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者治疗性灌洗 用抗生素 肝素溶液持续腹腔灌洗治疗就诊晚 污染严重的弥漫性腹膜炎防止腹腔脓肿形成 4 14 2020 腹膜炎概述 21 急性腹膜炎的辅助检查 4 14 2020 腹膜炎概述 22 急性腹膜炎的辅助检查 腹腔灌洗液阳性指标 肉眼观察为血性 25ml全血可染红1000ml灌洗液 浑浊 含消化液或食物残渣RBC 0 1 10 L或血球压积 1 WBC 0 5 109 L 需注意排除妇科感染 胰淀粉酶 100u dl镜检发现食物残渣或大量细菌第二次灌洗某项指标较第一次明显升高 4 14 2020 腹膜炎概述 23 急性腹膜炎的辅助检查 腹腔灌洗的注意事项必须在必要的B超 CT等影像学检查之后进行 以免残留灌洗液混淆腹腔积血 积液有腹部手术史 妊娠和极度肥胖者忌作腹腔灌洗判断灌洗结果时须结合临床其他资料综合分析 灌洗过程要作动态观察 必要时留置导管 反复灌洗及检验对比单凭腹腔灌洗的阳性结果做出剖腹探查的决定 势必带来过高的阴性剖腹探查率 4 14 2020 腹膜炎概述 24 急性腹膜炎的辅助检查 直肠指诊 直肠前窝 饱满 触痛指套 脓 血便 4 14 2020 腹膜炎概述 25 急性腹膜炎的诊断 诊断标准 下列三项指标中符合两项者即可腹膜炎的症状和体征 如腹痛及压痛 腹水浑浊 伴或不伴发热透出液中WBC 1 108 L及N 50 透出液涂片培养有菌 4 14 2020 腹膜炎概述 26 急性腹膜炎的诊断 为明确诊断 需要做的实验室检查项目有 1 腹水常规 2 腹水涂片 3 腹水细菌培养 4 必要时作腹水厌氧菌培养 真菌培养 结核菌培养 5 病情重者还应做血白细胞计数和血培养 4 14 2020 腹膜炎概述 27 急性腹膜炎的鉴别诊断 内科腹痛 肺炎 心梗 胃肠炎 铅中毒泌尿系急症 尿路结石 尿潴留妇产科急腹痛 附件炎 黄体破裂 宫外孕 痛经 流产老年人急腹症 反应差小儿急腹症 进展快慎用镇痛剂 4 14 2020 腹膜炎概述 28 急性腹膜炎的治疗 处理原则 积极处理原发病灶 消除病因清理或引流腹腔控制炎症 促进炎症局限必要时切开脓肿引流 4 14 2020 腹膜炎概述 29 急性腹膜炎的治疗 非手术治疗一般处理 半卧位 禁食 胃肠减压纠正水 电解质紊乱营养支持 肠外营养为主 30 35cal kg d合理应用抗生素 三代头孢为首选对症处理 镇静 止痛 吸氧 4 14 2020 腹膜炎概述 30 急性腹膜炎的治疗 手术治疗适应征 1 非手术治疗6 8小时后 一般不超过12小时 腹膜炎症状不缓解反而加重者2 腹腔内原发病严重 如胃肠道穿孔或胆囊坏疽 绞窄性肠梗阻 腹腔内脏器损伤破裂 胃肠道术后吻合口漏所致腹膜炎3 腹腔内炎症重 大量积液 肠麻痹或中毒 伴有休克症状4 病因不明确 且无局限趋势者 4 14 2020 腹膜炎概述 31 急性腹膜炎的治疗 手术治疗手术原则 处理原发病灶 从快从简 确切有效 清洁腹腔 腹腔冲洗 充分引流 脓肿 渗血 渗液 坏死组织 4 14 2020 腹膜炎概述 32 急性腹膜炎的治疗 手术治疗引流的方式 1 烟卷引流 常用 柔软 组织损伤小 24 48h2 橡皮管引流 刺激大 引流管开放易感染3 双套管引流 负压0 02kpa 较为理想 但易引流不畅 4 硅胶引流管 负压 柔软 组织反应小 理想的引流管 引流物须放置在病灶附近和盆腔底部 4 14 2020 腹膜炎概述 33 急性腹膜炎的治疗 手术治疗术后处理 1 继续禁食 胃肠减压 补液和营养支持治疗2 保证引流管通畅 一般引流量 10ml d 非脓性 无发热时可拔除引流管3 根据手术时脓液的细菌培养及药敏结果更换有效抗生素4 密切观察病情 注意心 肺 肝 肾 脑等脏器功能及预防DIC发生 4 14 2020 腹膜炎概述 34 急性腹膜炎的预后 病死率5 10 发生在肝硬化腹水基础上的原发性腹膜炎高达40 小儿 老人及伴有心 肺 肾疾病与糖尿病患者预后差 4 14 2020 腹膜炎概述 35 基本内容 腹膜及腹膜腔腹膜炎的分类急性腹膜炎结核性腹膜炎 4 14 2020 腹膜炎概述 36 结核性腹膜炎 由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染见于任何年龄 青壮年多见女性 男性 男女比例1 2多继发于肺结核或体内其他部位结核灶感染途径 1 直接蔓延 主要途径 约占5 62 血行播散 4 14 2020 腹膜炎概述 37 结核性腹膜炎 病理特点 渗出 水肿 黄 灰白色粟粒样结节 浆液样草绿色 血性渗出液 腹水吸收后纤维组织增生 腹膜增厚粘连 大量纤维组织蛋白沉积 肠袢粘连 肠管受压引起肠梗阻 腹膜 肠系膜明显增厚干酪 大网膜 肠系膜 肠管之间相互粘连形成小房 小房内浑浊 脓性渗出物 同时有干酪坏死的肠系膜淋巴结参与其中 形成结核性脓肿 小房向肠曲 阴道 腹腔穿破 形成瘘管 4 14 2020 腹膜炎概述 38 结核性腹膜炎 临床表现一般起病缓慢 早期症状轻微少数起病急骤 以急性腹痛或骤起高热为主有时起病隐匿 无明显症状 腹腔手术或尸解时发现 4 14 2020 腹膜炎概述 39 结核性腹膜炎 临床表现症状 1 结核中毒症状 发热 盗汗 低热或中度发热为主 高热伴有明显毒血症者主要见于渗出型 干酪型 或严重结核病 后期营养不良 消瘦 疲乏 浮肿 贫血等 2 腹部症状 腹痛 腹泻 早期腹痛不明显 以后呈持续性隐痛或钝痛 也可阵发绞痛 少数无腹痛 部位在脐周 下腹 有时全腹 腹泻3 4次 日 有腹泻与便秘交替 4 14 2020 腹膜炎概述 40 结核性腹膜炎 临床表现体征 1 腹部压痛 轻微 压痛伴反跳痛见于干酪型2 腹部柔韧感 常见3 腹部包块 见于粘连型或干酪型 常位于脐周 大小不一 边缘不整 表面不平 结节感 活动度小4 腹水 少量 中等量 移动性浊音阳性者在500ml以上 4 14 2020 腹膜炎概述 41 结核性腹膜炎 辅助检查血液检查 WBC一般正常 结核病灶急性扩散或干酪型 WBC升高 以L升高为主HGB轻至中度下降ESR增快 提示病变活动PPD试验强阳性有助于本病诊断 4 14 2020 腹膜炎概述 42 结核性腹膜炎 辅助检查腹水检查 草绿色渗出液 静置后可有自然凝块 少数血性 偶见乳糜性细胞数增高 以L为主葡萄糖 3 4mmol L PH 7 35提示细菌感染腺苷脱氨酶升高 提示结核性腹膜炎腹水的结核分枝杆菌培养阳性率低 4 14 2020 腹膜炎概述 43 结核性腹膜炎 辅助检查X线 胸片可发现肺结核 胸膜炎腹平片可发现肠粘连 肠瘘 肠外肿块 腹水 钙化影等腹腔镜 腹膜充血 水肿 散在或聚集的灰白色粟粒样结核结节 广泛粘连者禁用腹腔镜检查 B超 可发现少 中等量腹水 定位穿刺 鉴别腹部包块 4 14 2020 腹膜炎概述 44 结核性腹膜炎 诊断 原因不明的发热 持续2周以上 一般抗生素无效结核接触史或肠外结核病者腹壁柔韧感 有腹水或可触及包块者ESR增快 腹水为渗出液X线钡餐检查发现肠粘连等征象者 4 14 2020 腹膜炎概述 45 结核性腹膜炎 鉴别诊断 1 与有腹水的疾病鉴别肝硬化失代偿 有肝功异常 门脉高压 脾功亢进 肝病面容及蜘蛛痣等表现 癌性腹水 多为血性腹水 反复腹水检查可找到癌细胞 缩窄性心包炎 肝静脉阻塞综合征均可产生腹水 但二者均有相应的心包和肝脏体征 2 与有腹痛的疾病鉴别 炎症 穿孔 溃疡 克罗恩病等3 与腹部肿块为主要体征的疾病鉴别 结肠癌 卵巢癌 4 14 2020 腹膜炎概述 46 结核性腹膜炎 治疗一般治疗 休息及营养支持治疗抗结核治疗 早期 适