护理工作质量考核标准

精品文档 1欢迎下载 开原妇女儿童医院开原妇女儿童医院 护理工作质量考核标准 护理工作质量考核标准 20152015 年年 1 1 月修订 月修订 1 1 护理人员综合素质考核标准 护理人员综合素质考核标准 项 目 基本标准缺陷 内容 扣分标准 爱岗敬业 具有无私奉献精神 认真履 行本岗位职责 为履行岗位职 责影响病人治 疗或处置 2 分 人次 具有诚实的品格 较高的慎独修养 能 熟练掌握本专科必需的理论知识和实践 技能 独立完成份内工作 对病人出现的 护理问题不能 及时有效解决 2 分 人次 岗岗 位位 职职 责责 团结协作 互帮互助 出现相互推诿 影响工作 2 分 人次 仪表端庄 衣帽整洁 佩戴胸牌 淡妆 上岗 长发戴头花发网 不留长指甲 不染指甲 不戴首饰 穿工作鞋 佩戴 工作表 违反护士着装 及服饰规定 2 分 人次仪仪 容容 仪仪 表表 工作中做到 四轻 即说话轻 走路轻 操作轻 开关门轻 走路是靠右侧行走 不准手挽手及勾肩搭背 推处置车 端 处置盘遵守护士礼仪标准 违反标准或出 现行为举止不 雅 2 分 人次 服服 务务 工作中使用 十字礼貌用语 您好 请 对不起 谢谢 再见 实地查看 询 问 3 名病人 2 分 人次 精品文档 2欢迎下载 不符合要求 倡导 八声 服务即 患者入院有迎声 巡视病房有亲切称呼声 操作前有解释 声 操作中又安慰声 操作失误有致歉 声 配合操作有真诚感谢声 亲人到来 或节日有祝贺声 实地查看 询 问 3 名病人 了解服务情况 病人满意度 不符合要求 2 分 人次 方方 面面 实行 五到位 全程优质服务 即就诊 有人引 手续有人办 住院检查有人陪 困难有人帮 出院有人送 查 3 名病人询 问全程陪检情 况 一项做不 到位 2 分 人次 上班不迟到 不早退 不无故请假 违反规定1 分 人次 休假必须提前申请 夜班请假提前 4 小 时申请 违反规定1 分 人次 上班要集中精力 不干私活 不脱岗 不睡岗 不窜岗 违反规定1 分 人次 不扎堆聊天 不看非业务书 不玩游戏 违反规定1 分 人次 纪纪 律律 方方 面面 两人不同时坐一把椅子 不准坐候诊椅 违反规定1 分 人次 准时参加院 科考试 考核成绩 90 分不参加考试 缺考 5 分 人次 1 分 人次 继继 续续 教教 育育 熟知本科各病种护理常规 提问回答流 利 有业务学习笔记 做不到 笔记记录不认 2 分 人次 1 分 人次 精品文档 3欢迎下载 真 参加业务学习认真记录 利用业余时间 参加医院 科室业务活动 做不到2 分 护理文件书写质量考核标准护理文件书写质量考核标准 项 目 工作内容缺陷内容扣分标准 眉栏填齐 图表绘制清洁整齐 点圆线直 无涂改 用蓝钢笔填写 字迹工整 项目不全 页面欠整洁 2 分 2 分 入院日期 每页第一日填写年 月 日 其 余只填写日 跨年填写年 月 日 跨月填 写月 日 项目不全 内容填写错误 1 分 2 分 项 住院天数 用蓝笔填写 从入院日起连续 写至出院日 内容填写错误2 分 手术后天数 用蓝笔填写 以手术次日为 第 1 日 连续写至 14 日 若在 14 天内行 第二次手术 则将第一次手术日数作为分 母 第二次作分子填写 填写错误或缺 项 2 分 处 入院 手术 转科 出院 死亡 用红笔 在相应时间内纵向顶格填写 记录时间具 体到时和分 手术不记录时间 项目不全 未按规定正确 填写内容 1 分 1 分 处 体体 温温 单单 新入转入患者当日填体温 脉搏 体重 血压 项目不全 未按医嘱执行 1 分 2 分 次 精品文档 4欢迎下载 遵医嘱测量记录血压 体重 出入量 大 小便次数 填写错误1 分 次 常规体温每日测 1 次温 新入院病人 24 小 时测 2 次 连册 3 天 改为常温 未按规定执行2 分 凡体温 38 5 要有降温标识 体温在 37 5 以上或 35 以下 每日测 4 次温 直至体温恢复到 35 1 37 4 连测 3 天 改为常温 体温低于 35 则在相应 的时间栏内用蓝笔竖写 体温不升 未按规定执行 项目不全 书写绘画错误 2 分 1 分 1 分 人次 择期手术 要记录术前晚 18 00 及术前晨 6 00 的体温 脉搏 绘制到相应时间栏 内 术后 3 天 日测 4 次温 未按规定执行 填写错误 2 分 1 分 人次 如病人在测温时 离开病房时 如手术 或接受特殊治疗时 体温未测 体温单不 绘画 但在护理记录单 检温本上写明原 因 未按规定执行2 分 进行各项处置时必须进行三查七对 长期 应在 1 小时内执行 临时 应在 15 30 分内执行 医嘱处理及时 签署时 间 手写签名清晰 未按规定执行 一处扣 2 分 处医医 嘱嘱 单单 药物过敏试验阳性必须在医嘱单 病例首 页 一览卡 床头卡用红笔以 表示并 做醒目标识 阴性在医嘱单上用蓝笔以 书写错误2 分 精品文档 5欢迎下载 表示 医嘱每日查对 每周总查对 有签名记录 未查对2 分 次 文字标点工整 清晰正确 眉栏填写 准确全面 无涂改 贴刮等痕迹 修 改处双横线标识 并盖章 不符合要求2 分 处 护理记录客观 及时 完整 表达准 确 语句通畅 关键词字表达清楚 客观病情变化按时间顺序记录 并同 时记录护理措施及效果 不符合要求1 分 处 遵医嘱执行的护理 记录必须与医嘱 相符 与医嘱不符1 分 处 记录体现专科特点及病人个体化观察 指标 对特殊检查治疗有连续性观察 记录 不符合要求1 分 处 基 本 要 求 护士签名栏签全名 护士长签字规范 符合要求 不符合要求1 分 处 护护 理理 记记 录录 单单 一 般 护 理 记 录 首次护理记录 新入 转入 由当班 者完成 内容全面准确 包括 生命 体征 姓名 性别 年龄 入院时间 入院诊断 入院方式 主诉 既往重 要病史 此次入院症状 入院后病情 观察 治疗处置原则 护理措施及效 未及时完成记 录 内容不符和要 求 5 分 1 分 处 精品文档 6欢迎下载 果 饮食 护理级别 入院宣教 健 康指导 各项检查的异常结果 特殊用药 临 床处置 护理级别更改时应随时记录 漏记一次2 分 首次记录在病人入院后 4 小时内完成 特殊抢救病人 抢救后 6 小时内据实 补记 无特殊情况随时记录 完成不及时5 分 处 一般情况下 一级护理每天至少记录 1 次 二级护理一周记录 2 次 三级 护理一周记录 1 次 须手术治疗 手 术前一日 手术当日 术后三日内 根据病情每天至少记录 1 次 有病情 变化随时记录 其中按级别完成的护 理记录应体现 生命体征 临时观察 的病情及治疗 检查结果记录可不写 生命体征 值 漏记或记录不 及时 1 分 次 手术及特殊检查病人记录去处 往返 时间 麻醉方式 检查 手术名称 返回病房情况及注意事项 伤口情况 引流情况 治疗及护理措施等 记录顺序和记 录内容不符和 要求 1 分 处 单 转入记录 基本按新入院病人的护理 记录要求书写 要写明转入原因 转 记录顺序和记 录内容不符合 1 分 处 精品文档 7欢迎下载 入方式 转入后病人的病情观察 治 疗及护理措施等 要求 转出小结 记录病人住院中的病情 治疗及护理措施 转出原因 转至科 室的名称 是否继续治疗 送达转入 科室等 记录顺序和记 录内容不符合 要求 1 分 处 出院小结 只要包括住院天数 治愈 情况和出院后健康指导 不符合要求1 分 处 护士记录后及时签全名 漏签2 分 次 首次记录内容同一般护理记录 要求 内容详细完整 未及时记录 内容不符合要 求 5 分 次 1 分 次 详细准确记录生命体征 记录时间应 具体到时 分 一般情况下至少每 2 小时测量 1 次 夜间 4 小时记录 1 次 病情变化随时记录 不按规定时间 记录 记录不符合要 求 2 分 次 1 分 次 病情栏内 应根据相应专科的护理特 点书写 客观记录患者 24 小时病情观 察情况 护理措施 和效果等 内容真实 全 面不符合要求 1 分 处 危 重 护 理 记 录 单 手术及特殊检查患者应记录手术名称 去处 往返时间 检查及生命体征 麻醉方式 麻醉清醒时间及切口情况 引流 皮肤情况 治疗及护理情况等 记录顺序和记 录内容不符合 要求 1 分 处 精品文档 8欢迎下载 详细记录 24 小时液体出入量 各班有 液体出入量小结 并在双红线标识下 统计 同时记录在体温单相应的栏目 内 漏记录 记录不符合要 求 3 分 次 1 分 次 抢救记录 按时间顺序 抢救过程及 所采取的具体措施 具体时间 停止 抢救时间 不符合要求1 分 处 死亡 客观记录病人病情变化 抢救 措施 用药及死亡时间 不符合要求1 分 处 无论手术大小均有手术护理记录单 术中增添器械和敷料时 要及时记录 不符合要求1 分 处 敷料包 器械包有灭菌合格指示卡 包括名称 消毒时间 责任者 植 入体内器械有合格标识 并黏贴在手 术护理记录单背面 不符合要求的1 分 处 有手术前 术中 术后清点核对的物 品名称和数量 不符合要求2 分 处 器械护士和巡回护士共同清点核对 详细记录 共同签全名 缺项 不符合要求 1 分 1 分 处 手 术 护 理 记 录 单 术毕即完成记录 随病历一同出手术 室 不符合要求1 分 处 精品文档 9欢迎下载 病人一般情况填全缺项1 分病 房 日 志 临床护理质量考核标准临床护理质量考核标准 1 特护 一级护理考核标准 项目基本要求缺陷内容扣分 护理级别与病情 诊断 病历相符 床头卡内容填写齐全 正确 无床头卡 内容不相符 1 分 次 1 分 项 每日床头交接班 内容包括 病情 治疗 护理 皮肤情况等 没按要求做2 分 随时观察生命体征及病情变化 有连 续性 不符合要求2 分 次 病 情 观 察 各种管道通畅 位置正确 并妥善固 定 观察引流物色 量 性状并记录 不符合要求2 分 项 精品文档 10欢迎下载 经常巡视病房 及时发现护理问题 如液体外渗等 不符合要求2 分 次 记录及时准确 签全名 不符合要求2 分 项 出入量记录准确无误记录不及时 漏记 错记 1 分 项 5 分 次 了解病情及异常化验指标不了解或了解 不全面 1 分 项 进行各项处置时必须三查七对 核对 卡填写及时准确 用药 处置及时准 确 合理安排 时间 顺序 滴数 方法 不符合要求2 分 项 服药及时并看服到口 病人掌握特殊 用药的注意事项 不符合要求2 分 次 患者按医嘱接受各种治疗到位 如吸 氧 雾化 鼻饲 换药 并有核对记 录 不到位2 分 项 各种抢救仪器操作步骤掌握熟练 多 功能监护仪 呼吸机 输液泵 并有 使用记录 不熟练2 分 项 明确治疗及抢救用药的目的和药理作 用 不符合要求2 分 项 急 救 与 治 疗 熟练掌握本专科知识和技能 紧急情未做到2 分 项 精品文档 11欢迎下载 患者病情变化时 护理措施得当 如 高热降温等 措施不得当2 分 次 患者卧位舒适 保持良好功能位不符合要求2 分 项 不能自理者护士协助服药 洗漱 大 小便 卧床病人每 2 小时协助翻身一 次 并有安全措施 无护理并发症 如烫伤 坠床 拔管 压疮等 未做到 不符合要求 出现并发症 1 分 项 1 分 项 5 10 分 次 协助进餐 并观察进餐情况 未做到2 分 患者头发 手足清洁 胡须 指 趾 甲短 不符合要求1 分 次 项 患者颜面清洁 皮肤清洁 无血 尿 便及胶布痕迹 不符合要求1 分 次 项 患者口腔清洁 口唇干裂者有处理措 施 不符合要求2 分 项 肛周及尿道口清洁 无异味 不符合要求2 分 项 床单位清洁 整齐 干燥 无污迹 每周更换被服一次 有污染时及时更 换 不符合要求1 分 次 项 基 础 护 理 各种护理到位 做不到2 分 项 况下有一定的应变能力 休克 呼吸 心跳骤停等 精品文档 12欢迎下载 2 2 基础护理质量考核标准 基础护理质量考核标准 项目基本内容缺陷内容扣分标准 晨 间 护 房间整洁 晨间护理用物符合要求 一床一套一桌 清洁 污物物品分别 放置 并使用污物袋 房间整体不整 洁 晨间护理用物 2 分 次 2 分 次 1 分 次 精品文档 13欢迎下载 准备不符合要 求 未使用污物袋 1 分 次 按自理程度协助患者洗脸 手 梳头 方法正确 按自理程度协助患者清洁 口腔 按自理程度协助患者排便方式 正确 背部按摩方法正确 床单元平 整无渣屑 被服整洁 无污迹 协助患者方式 方法不正确 床单元不平整 有渣屑 被服有污迹 2 分 项 1 分 人次 1 分 人次 物品摆放整齐有序物品摆放杂乱 无序 1 分 次 理 床头桌 各种管道 隔离带 窗台清 洁无垢 为擦床头桌 隔离带 窗台 1 分 次 项 按时做晚间护理 时间 按自理程度 协助患者做好口腔 面部 会阴 足 的清洁 漏做 未按时做 协助患者一项 不合格 3 分 次 2 分 次 1 分 次 房间整洁房间整体不整 洁 2 分 床单元整洁 无渣屑 床单元不整洁 有渣屑 1 分 晚 间 护 理 床头桌清洁 物品摆放有序 调整室 内空气 床头桌不洁 物品摆放杂乱 无序 1 分 1 分 精品文档 14欢迎下载 室内通风不良 晚间护理用物齐全用物不符合要 求 2 分 饮食饮食护理标记与医嘱 护理饮食本相 符 患者知晓 不相符 患者不知晓 2 分 处 2 分 人次 六洁 四无 二短 三无 足 头发 口腔 会阴 皮肤 肛门 清洁 手无血迹 无药迹 无胶布痕迹 无 污垢 胡须短 指 趾 甲短 无压疮 无坠床 无差错 不符合要求1 分 人 项 终末 处理 床单元终末处理及时 符合要求 病室通风换气无对流风 床单元终末处 置未执行或不 及时 不符合要求 病室通风不良 2 分 次 2 分 项 2 分 室 三及时及时治疗处置 及时更换液体 及时 消毒 更换各种管道 病人及家属来 找护士 询问病人 更 换液体不及时 或呼叫不及 时到位 1 分 次 2 分 次