前庭性偏头痛(2017 修订版)ppt课件.ppt

前庭性偏头痛vestibularmigraine 承德市中心医院神经内科承德医学院第二临床学院李勇 1 提纲 相关概念流行病学发病机制临床特征诊断标准的演变鉴别诊断治疗 2 相关联概念 前庭性偏头痛 vestibularmigraine VM 偏头痛性眩晕 Migrainousvertigo MV 良性发作性眩晕 benignrecurrentvertigo BRV 良性发作性前庭病 benignrecurrentvestibulopathy 成人良性发作性眩晕 benignrecurrentvertigoinadult 偏头痛等位症 migraineequivalent 偏头痛相关性头晕 migraine associateddizziness MAD 偏头痛相关性眩晕 migraine associatedvertigo MAV 偏头痛关联性眩晕 migraine relatedvertigo MRV 3 头晕 眩晕与偏头痛的相关性 眩晕人群中偏头痛患病率是普通人群的3 4倍 363例在神经耳科门诊以眩晕为主诉患者中 116例 32 有偏头痛 此116例中 85 的眩晕没有其他可发现的病因 而无偏头痛的眩晕患者中 50 的病因不明 35 200例连续的头晕患者中 38 被诊断有偏头痛 而在200例骨科患者中只为24 72例单纯眩晕者中 61 被诊断为偏头痛 骨科对照患者中只为10 4 偏头痛与头晕 眩晕的相关性 28 30 偏头痛患者有头晕史 25 26 有眩晕发作史 50 70 有各种类型的头晕 45 偏头痛患者有晕动症 对照人群只为5 偏头痛中头晕和眩晕的发病率远高于紧张型头痛 儿童良性发作性眩晕很多发展成偏头痛 用位置图 VOG 眼震电图 前庭功能 听力检查12例MA和24例MO 发现在发作间期83 患者至少有一项检查异常 Neurology2001 56 436 41 Neurology2003 61 1748 1752 5 LancetNeurol2008 7 354 361 6 vestibularmigraine 发病率有多高 MD20 200人 10万人 VM1000人 10万人 Dizziness 阿道夫M 普郎斯坦 英国 托马斯 伦铂特 德国 7 神经科头晕门诊200例患者的病因分析 良性位置性眩晕心源性的或者精神因素偏头痛有关 头痛 8 2020 4 14 KaratasM Centralvertigoanddizziness epidemiology differentialdiagnosis andcommoncauses Neurologist 2008 14 355 364 5353例神经科头晕门诊患者的病因分析 2005年Brandt教授研究20年5000例患者良性位置性眩晕惊恐前庭中枢偏头痛有关 头痛 9 2020 4 14 RiinaN IlmariP KentalaE Vertigoandimbalanceinchildren aretrospectivestudyinaHelsinkiUniversityotorhinolaryngologyclinic ArchOtolaryngolHeadNeckSurg 2005 131 996 1000 神经 耳科联合头晕门诊 加拿大多仑多大学812例中 女性63 2 平均年龄49 6岁 男性36 8 平均年龄51 9岁病因 周围性64 7 中枢性8 2 精神9 0 不明原因13 3 混合性4 9 BathAP WalshRM RanalliP etl Experiencefromamultidisciplinary dizzy clinic AmJOtol 2000 21 92 97 10 神经 耳科联合头晕门诊 BathAP WalshRM RanalliP etl Experiencefromamultidisciplinary dizzy clinic AmJOtol 2000 21 92 97 11 神经内科个人门诊连续367例眩晕病因分析 良性阵发性位置性眩晕219例 59 7 后循环缺血 PCI 65例 17 7 偏头痛31例 8 4 高血压病18例 4 9 精神性眩晕17例 4 6 颈椎病4例 1 1 梅尼埃病4例 1 1 邱峰 戚晓昆 神经内科门诊367例有眩晕主诉患者的病因分析 中华内科杂志 2012 5 350 352 12 长征医院眩晕门诊1年1750例 头痛 13 2020 4 14 长征医院眩晕门诊1年1783例 14 三叉神经血管系统 三叉神经血管复合体 颅内痛觉敏感组织 脑血管 脑膜血管 静脉窦 血管周围神经纤维三叉神经眼支 三叉神经节后颅窝 CI C2根 脊神经节三叉神经颈复合体 三叉神经脊束核尾端 CI C2后角经脑干交叉 丘脑机制 三叉神经节及其纤维受刺激 P物质 CGRP 其他神经肽释放增加 邻近脑血管壁血管扩张 搏动性头痛血管通透性增加 血浆蛋白渗出 无菌性炎症 刺激痛觉纤维传入中枢 15 三叉神经血管系统 16 发病机制 多种假说机制 目前认为与偏头痛发病机制相近 同一疾病的不同部位受累 三叉 血管系统兴奋性增高导致前庭系统兴奋性增高 脑干前庭核 前庭失代偿 前庭功能检查结果不尽一致 中枢及周围异常均存在 不同患者前庭症状与偏头痛的时间关系不一致 不同的VM患者可能存在不同的发病机制 17 关于临床症状的问题 1 VM有多种症状形式 2 VM前庭症状如何界定 3 头痛症状的临床特征 4 伴随耳部症状的特征 5 何为偏头痛伴随症状 6 偏头痛相关疾病谱分类 18 多种症状形式 19 2013ICHD III头痛疾患的国际分类 第三版 无先兆偏头痛TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders 3rdEdition betaversion 20 头痛 21 偏头痛伴随症状 畏光 畏声畏嗅畏动恶心 呕吐其他自主神经表现 排汗 便意感 心悸 22 2013ICHD III国际头痛疾患的分类 第三版 疾病谱TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders 3rdEdition betaversion 23 并非所有的前庭症状分类均纳入VMInternationalClassificationofVestibularDisorders ICVD 24 前庭症状性质界定 Vertigo 自发性眩晕 内在眩晕 诱发性眩晕 位置40 70 半规管 头动 视觉 Dizziness 头运动诱导的伴随恶心的头晕 失定向 Vestibulo visual 外在眩晕 头痛 25 2020 4 14 耳部症状 26 症状特征 27 症状特征台湾活水神经内科诊所 28 小结 多种症状表现形式 前庭症状 头痛 耳部症状 偏头痛伴随症状 偏头痛疾病谱的表现 同一患者 每次发作的症状形式可以不同 同一患者的不同病程阶段 可以有不同的症状表现形式 每次前庭症状发作的持续时间不一致 49 的患者持续时间超过24小时 10 30 的患者持续5 60分钟 和典型的偏头痛先兆一致 单纯表现为头痛 常常符合偏头痛的特征 如前庭症状与头痛同时出现 头痛不一定符合偏头痛的特征 如症状以前庭症状为主 头痛程度往往较轻 但常伴随偏头痛的伴随症状 家系中其他患者常常有相似的症状表现 尤其女性 29 体征 中枢或外周前庭体征 中枢性眼震 常常以改变凝视方向眼震方向改变为主 中枢位置性眼震约70 持续性 与半规管平面不一致 可出现垂直性眼震 水平眼震也常常表现为分离性眼震 分离性眼震 眩晕与眼震分离现象 眼震呈持续性 而眩晕呈短暂性或无眩晕 眼震没有潜伏期 也无疲劳现象 发作间期 中枢眼动体征 30 辅助检查 VM诊断完全基于病人的临床表现 VM无生物标记物 前庭功能检查可以不正常 特别是在发作期和发作后短时间内 但不足以作为诊断标准 首次发作 需排除后颅窝病变 必要时行影像学检查 高龄 有血管病危险因素 总体发作时间不超过1年 无明显偏头痛相关症状 不排除后循环TIA时 需行血管结构学评价 有必要鉴别或判断是否合并其他前庭疾病时 需要做电测听 前庭功能检查 内听道影像学等 31 2004ICHD II国际头痛疾患的分类 第二版 TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders 2ndEdition 概念提出的背景伴眩晕症状的偏头痛诊断分类基底型偏头痛 可能为偏头痛前驱的儿童周期性发作的综合征 儿童良性阵发性眩晕大部分伴眩晕的偏头痛患者不能满足上述2种偏头痛诊断分类 因此 有学者提出了偏头痛相关性眩晕的概念 32 2013ICHD III国际头痛疾患的分类 第三版 脑干型偏头痛TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders 3rdEdition betaversion 33 2013ICHD III国际头痛疾患的分类 第三版 TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders 3rdEdition betaversion 概念提出的背景眩晕 其他一项脑干症状 严格限定眩晕持续时间 5 60分钟 眩晕 头痛 一次发作中必须同时出现 脑干型偏头痛有症状形式 持续时间 与偏头痛发作的空间限制 眩晕 头痛 符合脑干型偏头痛诊断标准的只有10 另外的90 2012年Barany学会和IHS正式提出VM的概念并制定了诊断标准 34 MigrainousVertigo诊断标准的演变 1979Slater1999InterrelationsofMigraine VertigoandMigrainousVertigo2001InterrelationsofMigraine VertigoandMigrainousVertigo2005migrainousvertigo2008MigraineRelatedVertigoClassificationandDiagnosticCriteriaBAAPBAPAGuideline英国听力前庭医师学会和英国儿科听力学会2012IHSBaranyVestibularmigraineDiagnosticcriteria2013TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders 3rdEdition betaversion 35 1979Slater 基本标准中度或重度发作性眩晕 不伴听觉症状没有原因不明的听力异常发作时间以小时计相应的检查除外其他原因支持标准发作期伴恶心 呕吐或共济失调发作期可见眼球震颤有偏头痛或偏头痛家族史听力正常或由其他原因造成的对称性的听力丧失典型的偏头痛触发因素 如月经 酒精 睡眠紊乱等 36 偏头痛性眩晕1999Neuhauser诊断标准 确定的偏头痛性眩晕中度以上的发作性前庭症状 旋转性眩晕 其他自身或物体运动的幻觉 位置性眩晕 不能耐受头部运动 至少两次眩晕发作期间伴有至少两项下列偏头痛症状 偏头痛样头痛 畏光 畏声 视觉或其他先兆 符合ICHD 2的偏头痛发作 独立于眩晕发作外 无眩晕发作期间可能发现中枢性和 或周围性前庭功能异常 由病史 体检及其他合适检查排除其他病因 头痛 37 2020 4 14 偏头痛性眩晕1999Neuhauser诊断标准 很可能的偏头痛性眩晕中度以上的发作性前庭症状 旋转性眩晕 其他自身或物体运动幻觉 位置性眩晕 不能耐受头部运动 至少一次眩晕发作期间有至少一项下列偏头痛症状 偏头痛的头痛 畏光 畏声 偏头痛特异性触发物如 特定食物 睡眠不规则 激素水平改变 偏头痛预防药物有效 符合ICHD 2的的偏头痛发作 除眩晕发作外 无眩晕发作期间可能发现中枢性和 或周围性前庭功能异常 由病史 体检及其他合适检查排除其他病因 头痛 38 2020 4 14 偏头痛性眩晕1999Neuhauser诊断标准 可能的偏头痛性眩晕间断的眩晕 有时可有耳鸣但无听力下降 可伴有恶心 呕吐以及共济失调 发作时可能发现眼震 持续数分钟或数小时至数天 独立于眩晕发作外的偏头痛性头痛发作和 或 有偏头痛家族史 听力检查正常 或即使偶然有耳聋也呈对称性 由病史 体检及其他合适检查排除其他病因 头痛 39 2020 4 14 2001Neuhauser偏头痛性眩晕诊断标准 第二军医大庄建华教授 40 2001Neuhauser偏头痛性眩晕诊断标准 第二军医大庄建华教授 41 解读2001Neuhauser标准 为了兼顾不同目的 Neuhauser等将MV诊断分类分为2个诊断层次 肯定的MV definitemigrainousvertigo 和可能的MV probablemigrainousvertigo 科研和临床对MV诊断标准的要求有所不同 科研要求严格遵守肯定的MV诊标准 以尽可能地识别出真正的MV患者 从临床角度出发 为使更多患者从偏头痛的治疗中获益 诊断标准放宽至可能的MV诊标准 42 解读2001Neuhauser标准 Neuhauser等指出 肯定MV的诊断标准不仅包括复发性的前庭症状以及偏头痛的诊断 还需要有眩晕与偏头痛在时间上联系的临床证据 可能的MV适用于不完全符合上述诊断标准 但仍然考虑MV为最可能诊断的患者 无头痛 头痛不符合IHS的偏头痛诊断标准 眩晕发作时没有偏头痛性症状 具有其他诊断支持 诱发因素 药物反应 家族史或个人史 43 Crevits 确定的偏头痛相关性眩晕的诊断标准为 至少2次眩晕发作 干扰日常生活 伴有偏头痛头痛发作或一个典型的偏头痛先兆 有符合IHS诊断标准的偏头痛病史 通过合适的检查不能找到反复发作的眩晕的其他原因或更好的解释 44 2012首次提出前庭性偏头痛的概念 45 46 谁来制定 IHS国际头痛学会分类委员会偏头痛分类学组Barany学会Barany学会分类委员会基础研究学者 耳鼻喉科学者 神经科学者 每一个类别由至少来自三个州的耳鼻喉科和神经科医生组成的分类小组制定 格式采用了ICHD的分类方式 47 诊断分类的主要变化 淘汰可能的前庭性偏头痛 possiblevestibularmigraine 保留前庭性偏头痛和很可能的前庭性偏头痛 Probablevestibularmigraiine 更窄的急性发作持续时间定义 5分钟 72小时 更强调要仔细排除其他诊断 48 诊断标准基于 反复发作的前庭症状 既往偏头痛病史 前庭症状和偏头痛在时间上的关联性 排除了导致前庭症状的其他疾病 49 前庭症状要点 前庭症状类型多种眩晕类型以及头运动诱发的伴有恶心的头晕症状的严重程度必须是中重度急性发作的时间限定5分钟至72小时 50 前庭症状的性质界定 自发性眩晕 内在性眩晕 自身旋转的错觉 外在性眩晕 看到外界物体旋转或移动的错觉 位置性眩晕 改变头位后发生 视觉诱发的眩晕 由复杂或大移动刺激所致 头运动诱导的眩晕 在头的运动过程中出现的眩晕 头运动诱导的伴随恶心的头晕 指空间定向能力受损或障碍的感觉 未被纳入 外在性眩晕中的振动幻觉以及姿势性症状 51 头痛 52 2020 4 14 前庭性偏头痛A 至少5次中重度前庭症状发作 持续时间5分钟至72小时 B 既往或现在 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史 C 在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现 头痛 伴有至少2项以下特性 单侧 搏动性 中重度 日常体力活动加重症状 畏光和畏声 视觉先兆D 不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断 53 很可能的前庭性偏头痛A 至少5次中重度前庭症状发作 持续时间5分钟至72小时 B 仅符合前庭性偏头痛诊断标准中的一项B或C 偏头痛病史或发作时的偏头痛表现 C 不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断 54 诊断标准变化的内涵 临床诊断标准放宽相比较而言 上述多种诊断标准区别并不大 但从2001Neuhauser标准开始更强调偏头痛样症状 偏头痛样头痛 偏头痛先兆及偏头痛伴随症状 Neuhauser等提出的诊断标准更具有临床应用价值 对于科研工作 应该选择VM MV确定性的诊断标准 在临床工作中 对于反复发作的原因不明的眩晕患者 可以应用可能的VM MV的诊断标准 可以对症或预防治疗 可能会有一定的治疗效果 使更多的患者获益 Waterston还提出慢性MV的概念 偏头痛源性眩晕 常见症状包括运动引起的头昏 位置性眩晕和运动敏感性增加 每天发作 持续半年以上 PPPD 55 2013ICHD III头痛疾患的国际分类 第三版 TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders 3rdEdition betaversion 头痛 56 2020 4 14 只保留了临床确诊标准 严谨 并不完美 是否适用于临床 2012年Barany学会和IHS正式提出VM的概念并制定了诊断标准 2013ICHD III采用了临床确诊标准 临床很可能的诊断标准并未纳入其分类条目 目前认为Migraine与VM是同一疾病的不同病程阶段 累及不同解剖部位或受累程度不同 从而临床表现不同 所有Migraine的临床症状都可能出现在同一VM或其家系不同患者的不同病程阶段 解释了VM临床表现的多样化和遗传易感性 在VM诊断中 其个人史和家族史的线索对诊断支持非常重要 头痛 57 2020 4 14 2013ICHD III国际头痛疾患的分类 第三版 偏头痛疾病谱TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders 3rdEdition betaversion 58 头痛 59 2020 4 14 2013ICHD III头痛疾患的国际分类 第三版 良性发作性眩晕TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders 3rdEdition betaversion 60 VM诊断 雾里看花 A B C D临床确诊VMA B C D临床很可能VMA D E F诊断 良性发作性前庭病 不居于苛刻的诊断标准诊断应站在病因及发病机制的角度综合评估 61 诊断支持 诊断支持 头痛性质 单侧 搏动性 中重度 活动中加重 伴随症状 畏光 畏声 特殊的诱发因素 对治疗或预防偏头痛药物的有效反应 有晕动病史 家族史 诊断支持 排除其他因素 中枢性眼震 中枢性位置性眼震 短暂的听觉症状 耳鸣或听力减退 非波动性进展 无进行性加重 短暂的前庭功能不正常 短暂的电测听不正常 协和高山教授 62 自我总结 仅供参考 有无发作性头痛病史及家族史 偏头痛疾病谱 发作性前庭症状 及家族史 尤其家系中女性 注意发病年龄 有无晕动病史或家族史 症状表现 前庭症状 头痛 偏头痛伴随症状 偏头痛疾病谱 多种前庭症状表现形式 可以是位置性 视觉性眩晕或头部不耐受等其他前庭症状 每次发作症状不一定相同 每次发作持续时间不等 体位或非体位变化均可诱发 但体位变化后症状加重 症状是否经期诱发 具有妊娠缓解或消失 绝经后减轻的特点 偏头痛诱发因素诱发 诱发因素叠加 发作频率增加 偏头痛预防治疗 发作频率减低 63 诊断提示 VM发病率高 容易误诊或漏诊 临床上大部分患者并不符合临床确诊的VM诊断标准 功能性疾病 排他性诊断 除外器质性疾病 注意个人史和家族史的询问 持续数秒钟的VM约占10 需与CPPV BPPV VP SSCD PF 心源性因素等疾病相鉴别 在除外器质性疾病和其他前庭疾病的基础上 对于个人史或家族史存在诊断支持 且不符合临床确诊和临床很可能VM诊断标准的患者 可诊断良性发作性前庭病 头痛 64 2020 4 14 鉴别诊断 PCIMDBPPVMigraine 脑干型 基底型 VPPPPD 65 与TIA的鉴别 不支持后循环TIA起病年龄小 缺乏血管病危险因素 发作中常伴发偏头痛症状 任何一次发作中都未出现过脑干或小脑的其他症状 发作持续数小时后能完全缓解 频繁或长达数年甚至数十年的发作却从不遗留脑干或小脑梗死 椎动脉或基底动脉近端无狭窄性病变 66 与TIA的鉴别 支持后循环TIA高龄有多重血管病的危险因素 既往辅助检查提示动脉粥样硬化多血管床损害 既往无反复发作相似性病史 急性起病 进展加重 发作时存在神经系统局灶样症状体征 甩头试验阴性 扫视 平滑追踪和VOR抑制试验异常 头痛 67 2020 4 14 提示中枢 查头颅MRI 单纯眩晕急性起病 秒 并呈持续性急性眩晕 甩头试验阴性急性眩晕 凝视眼震方向 类型的改变急性眩晕 头痛 尤其是单侧后枕部 急性眩晕 任何中枢阳性体征血管病危险因素 眩晕伴突聋 无典型MD表现 进行性听力下降 68 2020 4 14 第二军医大庄建华教授 MD 69 MD 与健康人群比较 MD患者更常伴有偏头痛 部分患者同时具有MD与Migraine的临床表现 二者之间的病理生理关系仍然不清楚 MD患者早期可以单纯表现为前庭症状 鉴别诊断非常困难 Migraine与MD是否可以作为一个延续的症状群 即同一疾病谱 VM患者可以具有波动性听力下降 耳鸣和auralpressure 听觉压力 耳胀满感 但听力下降常表现为双侧 一过性 高频 轻 中度 不会持续发展至很严重的水平 MD患者也可具有偏头痛样头痛 畏光 先兆表现 符合MD的诊断标准 听力图符合MD 即使有Migraine症状 也应诊断MD 患者同时具有两种不同形式的发作 一种符合VM的诊断标准 另一种符合MD 应同时诊断MD与VM 未来CCBS分类修订版可能会包括前庭性偏头痛 梅尼埃病重叠综合征 70 BPPV VM可以表现为单纯的位置性眩晕 而类似BPPV 诱发方式和急性期眼震的特征有助于鉴别 VM位置性眼震通常为持续性且不对应于任何一个单一半规管 分离性眼震 VM急性期发作时间一般为数分钟至数天 存在诱发因素 发作更频繁 BPPV发作后的残余症状可能持续2 6周 发作具有随机性 可能数年一次 71 头痛 72 2020 4 14 头痛 73