输电线路基础隐蔽工程签证样表.doc

隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表工程名称：大安丰收66kV输电线路新建工程 致吉林省吉能电力建设监理有限责任公司白城大安农网66千伏改造升级工程监理项目部:大安丰收66kV输电线路新建工程 000 号基础，基础型号（A：XXXB：XXXC：XXXD：XXX），降基面（0.00m），基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和施工工器具均已准备齐全，具备浇制条件，请检查。设计变更：无。项目部专职质检员：XXX(手签) 施工队质检员：XXXX(手签) XXXX年XX 月XX日 以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证： 序号监理检查内容标 准检查结果（mm）允许误差（mm）ABCD1土质、岩石性能符合设计要求符合设计要求符合设计要求符合设计要求符合设计要求2坑深尺寸（mm）+100、-30设计值5800580058005800实测值58205820582058203立柱、底板断面尺寸（mm）立柱：-0.8%设计值1400140014001400实测值1405140514051405底板-0.8%设计值5400540054005400实测值54005400540054004砂、石含泥量砂5%、石1.5%、泥块0.7%符合规程要求符合规程要求符合规程要求符合规程要求5地脚螺栓或插入角钢、主筋规格、数量、长度（mm）地脚螺栓或插入角钢设计值M72*OOOOM72*OOOOM72*OOOOM72*OOOO实测值M72*OOOOM72*OOOOM72*OOOOM72*OOOO主筋10设计值00*000000*000000*000000*0000实测值00*000000*000000*000000*0000箍筋10设计值00*000000*000000*000000*0000实测值00*000000*000000*000000*0000箍筋10设计值00*000000*000000*000000*0000实测值00*000000*000000*000000*00006地脚螺栓及钢筋绑扎尺寸（mm）主筋：5 箍筋：10000000007地脚螺栓露出基面高度（mm）+8、-4设计值000000000000实测值0000000000008钢筋保护层厚度（mm）-5设计值0000实测值00009地脚螺栓小根开（mm）2设计值000000000000实测值00000000000010模板支撑质量牢固可靠牢固可靠牢固可靠牢固可靠牢固可靠11钢筋表面质量干净、平直干净、平直干净、平直干净、平直干净、平直12坑口、坑底清理坑口边0.5m内无积土坑底无杂土、杂物符合要求符合要求符合要求符合要求13焊接钢筋位置避开受力最大处，错开布置符合规范要求符合规范要求符合规范要求符合规范要求14坑中心根开、对角线尺寸（mm）螺栓式1.6设计值ABBCCDDAACBD插入式0.8000000000000000000000000高塔0.6实测值000000000000000000000000监理意见: （手签）合格，同意浇制。监理工程师: 年 月 日填 写 说 明1、 签证记录表中填写的桩号应与杆塔明细表中的杆塔桩号一致。例如：T1、N12等。2、 “基础型”若同一基基础四个腿基础型相同，则填写统一的基础型，反之，如四个腿基础型不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D基础型。如：A:Xk-Z1200L12 B: Xk-Z1200L07 C:Xk-Z1200L02 D: Xk-Z1200L07。3、日期应填写完整。例如：2007年6月19日4、 “坑深尺寸”栏：标准栏、检查结果栏分别填写不含垫层的基础埋深设计值、实测值。5、 “钢筋保护层厚度”栏：检查结果栏填写偏差值，如：-2，+3等，保留正、负号。6、 “模板支撑质量”栏：检查结果栏填写牢固可靠。7、 “坑口、坑底清理”栏：检查结果栏填写符合要求。8、 “坑中心根开、对角线尺寸”栏：对于平腿基础：设计值栏，填写设计根开值，如：AB: 10244 BC: 10244。检查结果栏填写实测值。对于高低腿基础：设计值栏，填写两水平半根开值，如：AB：5006+6005 BC: 6005+5006。检查结果按照设计值栏填写实测值。9、 监理意见栏：必须手签，填写“合格，同意浇制”。记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。隐蔽工程（基础浇制）签证记录表工程名称：大安丰收66kV输电线路新建工程 致吉林省吉能电力建设监理有限责任公司白城大安农网66千伏改造升级工程监理项目部:大安丰收66kV输电线路新建工程000 号基础，基础型号（A：XXXB：XXXC：XXXD：XXX），降基面（0.00m）。(基础浇前、支模)签证工作已由XXX监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 项目部专职质检员：XXX(手签) 施工队质检员：XXXX(手签) 0000年00月00日 以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证: 序号监 理 检 查 内 容标 准检 查 结 果（mm）允许误差（mm）ABCD砼配合比(试配值)水泥、砂、石、水强度 C20水泥：000000000000000砂：000000000000000石：000 000000000000水：000 000000000000坍落度（试配值）（mm）35-50试配值30-50000000000000000000000000搅拌、振捣方式机拌、机捣机拌、机捣机拌、机捣机拌、机捣机拌、机捣监理意见：(手签)符合要求。监理工程师: 年 月 日填 写 说 明1、 签证记录表中填写的桩号应与杆塔明细表中的杆塔桩号一致。例如：T1、N12等。2、“基础型号”若同一基基础四个腿基础型相同，则填写统一的基础型，反之，如四个腿基础型不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D基础型。如：A:Xk-Z1200L12 B: Xk-Z1200L07 C:Xk-Z1200L02 D: Xk-Z1200L07。3、日期应填写完整。例如：2007年6月19日4、“砼配合比”栏：标准栏、检查结果栏分别填写水泥、砂、石、水配合比值、实测值。5、“坍落度”栏：标准栏、检查结果栏分别填写配合比值、实测值。6、“搅拌、振捣方式”栏：检查结果栏填写机拌、机捣。7、监理意见栏：必须手签，填写“符合要求”。记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。隐蔽工程（基础拆模）签证记录表工程名称：大安丰收66kV输电线路新建工程 致吉林省吉能电力建设监理有限责任公司白城大安农网66千伏改造升级工程监理项目部:大安丰收66kV输电线路新建工程 000 号基础，基础型号（A：XXXB：XXXC：XXXD：XXX），降基面（0.00m），(基础浇前、支模、浇制)签证工作已由XXX监理工程师检查合格。以下进行拆模工作，请现场监督检查。项目部专职质检员：XXX(手签) 施工队质检员：XXXX(手签) 0000年00月00日 以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证: 立柱断面尺寸（mm）-0.8%设计值0000000000000000实测值0000000000000000地角螺栓或插入角钢露出基面高度（mm）+8、-4设计值000000000000实测值000000000000地脚螺栓小根开（mm）2设计值000000000000实测值000000000000砼表面质量符合规定、表面平整表面平整表面平整表面平整表面平整整基基础扭转（）80整基基础中心位移（mm）顺线路:240横线路:240同组地脚螺栓中心或插入角钢形心对立柱中心偏移（mm）80000基础顶面或主角钢操平印记间高差（mm）50000基础根开、对角线尺寸（mm）螺栓式1.6插入式0.8高 塔0.6设计值ABBCCDDAACBD000000000000000000000000实测值000000000000000000000000回填土是否同意回填土同意同意同意同意监理意见:（手签） 符合要求，同意隐蔽。 监理工程师: 0000年00月00日填 写 说 明1、 签证记录表中填写的桩号应与杆塔明细表中的杆塔桩号一致。例如：T1、N12等。2、 “基础型号”若同一基基础四个腿基础型相同，则填写统一的基础型，反之，如四个腿基础型不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D基础型。如：A:Xk-Z1200L12 B: Xk-Z1200L07 C:Xk-Z1200L02 D: Xk-Z1200L07。3、 日期应填写完整。例如：2007年6月19日4、 “立柱断面尺寸”栏：若同一基基础四只立柱断面尺寸设计值相同，则质量标准栏填写该立柱断面尺寸设计值，否则，各种立柱断面尺寸设计值应分别填写，如：A、B：14001400；C、D12001200；检查结果栏填写各立柱断面尺寸实测值。5、 “砼表面质量”栏：检查结果栏分别填写表面平整。6、 “整基基础扭转”栏：检查结果栏填写实测值。7、 “整基基础中心位移”栏：检查结果栏填写实测值，转角塔顺线路、横线路均填写，直线塔顺线路可不填写。8、 “同组地脚螺栓中心或插入角钢形心对立柱中心偏移”栏：检查结果栏填写实测值。若设计为偏心基础，则检查结果栏应填写设计规定的地脚螺栓中心或插入角钢形心与现场实际的地脚螺栓中心或插入角钢形心间的距离。9、 “基础顶面或主角钢操平印记间高差”栏：检查结果栏填写实测值。若设计有预偏要求，则在备注栏内以“A、B（或C、D）基础设计预高*mm”的字样进行说明。地脚螺栓基础按照基础顶面测量，插入式基础