第7节 子宫内膜异位症与子宫腺肌_图文

子宫内膜异位症与子宫腺肌病,福建中医药大学附属厦门中医药妇科教研室主讲人：陈锦红,2,子宫内膜异位症与子宫腺肌病,一 、定义 二 、病因病机 三 、诊断要点 四 、鉴别诊断五 、辨证论治 六 、西医治疗七 、其他治法 八 、临证思路九 、预后转归 十 、案例分析,5,子宫内膜异位症(endometriosis， EMS)，是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外其他部位所引起的一种疾病。卵巢型子宫内膜异位症形成囊肿者，称为子宫内膜异位囊肿（习惯称“巧克力囊肿”）。 本病多发于2545岁，发病率为该年龄段妇女的10%15%，是常见的妇科疾病。,一、定义,4,中医学古籍中没有“子宫内膜异位症”及“子宫腺肌病”的病名记载，根据其临床表现，可归属在“痛经”、“月经过多”、“经期延长”、“癥瘕”、“不孕”等病症中。,一、定义,5,二、病因病机,血瘀是子宫内膜异位症及子宫腺肌病的病理基础，多由于外邪入侵、房劳、饮食不洁、情志内伤、素体因素或手术损伤等原因，导致机体脏腑功能失调，气血失和，冲任损伤，致部分经血不循常道而逆行，以致“离经”之血瘀积，留结于下腹，阻滞冲任、胞宫、胞脉、胞络而发病。,6,二、病因病机,7,二、病因病机,8,二、病因病机,9,二、病因病机,10,二、病因病机,11,二、病因病机,12,三、诊断要点,1.子宫内膜异位症,13,三、诊断要点,(2) 症状,14,Diagram,三、诊断要点,15,三、诊断要点,（4） 辅助检查,16,三、诊断要点,子宫内膜异位症临床分期多采用1985年美国生育学会(AFS)提出的修正分期法，此法需经腹腔镜或剖腹探查确诊。主要按照内异病灶的部位、数目、大小、深度与粘连程度进行评分（表1）。未行探查的临床分期可根据中国中西医结合学会妇产科专业委员会第二届学术会议制定的标准。（待定）,17,三、诊断要点,表 子宫内膜异位症分期（修正的AFS分期评分法）,*双侧卵巢、输卵管均分别计分；# 如输卵管完全阻塞，此项计16分； I期（微病灶）评分15分； II期（轻度）评分615； III期（中度）评分1640； IV期（重度）评分40,三、诊断要点,19,三、诊断要点,2.子宫腺肌病,20,三、诊断要点,中国中西医结合学会妇产科专业委员会第二届学术会议制定的内异症临床分期标准：,21,Diagram,四、鉴别诊断,1.子宫内膜异位症,主要与子宫腺肌病、盆腔炎性包块和卵巢恶性肿瘤鉴别。,22,Diagram,四、鉴别诊断,23,Diagram,四、鉴别诊断,2.子宫腺肌病,除与内异症鉴别外，还要与子宫肌瘤相鉴别。后者一般无明显痛经。B超和MRI检查有助鉴别。但部分子宫腺肌病患者可合并子宫肌瘤。,24,五、辨证论治,子宫内膜异位症和子宫腺肌病应根据痛经发生的时间、性质、部位、程度、伴随症状、体征，月经的量、色、质及舌脉辨别寒热虚实。 本病的主要病机是瘀血阻滞，治疗以活血化瘀为主。病程短，体质较强，属于实证，以祛邪为主；病程长，体质较弱，多为虚实夹杂证，或祛邪后扶正，或先扶正后去邪并用。,25,还需结合月经周期不同阶段治疗。一般经期以理气止痛、活血祛瘀为主；经后则以益气补肾、活血化瘀为主。 同时注意辨病与辨证相结合，以痛经为主者重在祛瘀止痛；月经不调或不孕者要配合调经、助孕；癥瘕结块者要散结消癥。,五、辨证论治,26,一、气滞血瘀证,主要证候,经前或经期小腹胀痛或刺痛，拒按，甚或前后阴坠胀欲便，经行量或多或少，经色黯，有血块，盆腔有包块或结节；经前心烦易怒，胸胁乳房胀痛，口干便结；舌紫黯或有瘀斑瘀点，苔薄白，脉弦涩。,证候分析,素性抑郁，肝失条达，气血郁滞，冲任二脉不利导致经血不畅，不通则痛，故经前或经期小腹胀痛或刺痛；肝郁气滞，入络不畅，故乳胀胸闷；血块；舌、脉均为血瘀之象。,五、辨证论治,27,一、气滞血瘀证,治法：理气活血，化瘀止痛。方药：血府逐瘀汤（医林改错）,若疼痛剧烈加全蝎、土鳖虫、三棱、莪术活血通络止痛；痛甚伴有恶心呕吐者，加半夏、白芍柔肝和胃止痛；月经量多夹块者，去桃仁、红花加蒲黄、三七、益母草化瘀止血；肛门坠胀、便结者加大黄化瘀通腑；前阴坠胀加柴胡、川楝子理气行滞。,五、辨证论治,28,五、辨证论治,二、寒凝血瘀证,主要证候,经前或经期小腹冷痛或绞痛，拒按，得热痛减，经行量少，色紫黯有块，或经血淋漓不净，或见月经延期，盆腔有包块或结节；形寒肢冷，或大便不实；舌淡胖而紫黯，苔白，脉沉迟而涩。,证候分析,寒邪凝滞于子宫、冲任，导致气血行受阻，故经前或经期小腹冷痛或绞痛且拒按，寒得热则化，血行渐畅，故得热痛减；寒凝血瘀，冲任不调则月经延后，经色黯有块；寒邪盛于内，阳气被遏，则形寒肢冷；舌脉均为寒凝血瘀之象。,29,二、寒凝血瘀证,治法：温经散寒，化瘀止痛。方药：少腹逐瘀汤（医林改错）,若恶心呕吐者，加吴茱萸、半夏温胃止呕；腹泻者，加肉豆蔻、藿香、白术健脾；腹痛甚，肢冷出汗者加川椒、制川乌温通止痛；阳虚内寒者，加人参、熟附子、仙灵脾温补脾肾。,五、辨证论治,30,三、湿热瘀阻证,主要证候,经期或经前小腹灼热疼痛，腹痛拒按，得热痛增，月经量多，色红质稠，有血块或经血淋沥不净，盆腔有包块或结节，带下量多，色黄质黏，味臭气，身热口渴肢体沉痛；小便不利，溏便不爽，舌紫红，苔黄腻，脉数,证候分析,湿热之邪，盘踞冲任、胞宫，气血失畅，湿热与血瘀胶结，故小腹灼热疼痛；湿热扰血，故血稠有块；湿热壅遏下焦，稽留难祛，则带下量多色黄，便溏不爽。舌质紫红，苔黄而腻，脉滑数，均为湿热瘀阻之象。,五、辨证论治,31,三、湿热瘀阻证,治法：清热除湿，化瘀止痛。方药：清热调经汤加败酱草、红藤。（古今医鉴）,若经行质稠，量多夹块者，加贯众、生蒲黄清热化瘀止血；下腹疼痛，有灼热感，带下黄稠者，加黄柏、土茯苓清热除湿。,五、辨证论治,32,四、气虚血瘀证,主要证候,经期腹痛，肛门坠胀不适，经行量或多或少，色暗淡，质稀或夹血块，盆腔有结节或包块；面淡而晦暗，神疲乏力，少气懒言，纳差便溏；舌淡胖边尖有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。,证候分析,素体虚弱或久病伤正气，气不足则无力推动血行，渐成瘀血内阻，不通则痛，故经期腹痛，肛门坠胀；色暗淡、质稀或加夹血块乃气虚瘀血之象；气虚则见面淡而晦暗，神疲乏力，少气懒言；脾气亏虚则纳差便溏；舌脉均为气虚血瘀之象。,五、辨证论治,33,四、气虚血瘀证,治法：益气活血，化瘀止痛。方药：血府逐瘀汤（医林改错） 加党参、黄芪。,若腹痛甚腹冷者，加艾叶、小茴香、熟附片、干姜以温经止痛；腰腿酸软者，加续断、桑寄生以补肝肾强筋骨。,五、辨证论治,34,五、肾虚血瘀证,主要证候,经前或经期腹痛，月经先后不定期，经量或多或少，盆腔有结节或包块；腰膝酸软，腰脊刺痛，神疲肢倦，头晕耳鸣，面色晦黯，性欲减退，夜尿频；舌质黯淡，苔白，脉沉细涩。,证候分析,肾气亏损，无力推动血行，则血行迟滞，故经前或经期腹痛；腰为肾之外府，肾气虚故见腰膝酸软，气虚血瘀内阻见腰脊刺痛；肾开窍于耳，气虚则头晕耳鸣，面色晦黯；舌脉均为肾虚血瘀之象。,五、辨证论治,35,五、肾虚血瘀证,治法：补肾益气，活血化瘀。方药：归肾丸（景岳全书)加桃仁、生蒲黄。,经行淋漓不净加茜草、乌贼骨化瘀止血；小腹冷痛喜温，畏寒肢冷者，加补骨脂、艾叶、肉桂温肾助阳；颧红唇赤，手足心热者，加地骨皮、鳖甲养阴清热。,五、辨证论治,36,六、痰热互结证,主要证候,经前或经期小腹痛，拒按，盆腔有包块或结节，月经量多，有血块，带下量多，色白质稠；形体肥胖，头晕，肢体沉重，胸闷纳呆，呕恶痰多，舌紫暗，或边尖有痰斑，苔腻，脉弦滑或涩。,证候分析,痰瘀结于下腹，气血运行不畅，则腹痛拒按，经行有血块；痰湿下注，故带下量多，质稠，气机不利，故见胸闷纳呆。舌紫暗，或边尖有瘀斑，苔腻，脉弦滑或涩，均为痰瘀互结之象。,六、辨证论治,37,六、痰热互结证,治法：化痰散结，活血化瘀。方药：苍附导痰丸（叶氏女科证治）加三棱、莪术。,脾胃虚弱者，正气不足者，加党参、黄芪、白术健脾益气，胸脘痞闷食少者，加山楂、神曲、鸡内金消食导滞；腰痛者，加续断、桑寄生补肾强腰。,六、辨证论治,38,六、西医治疗,39,1、子宫内膜异位症,(1）手术治疗：按照手术术式有保守性手术、半根治性手术、根治性手术、辅助性手术。,六、西医治疗,40,(2）药物治疗：对经手术明确诊断者常可选药物有达那唑，孕三烯酮、促性腺激素释放激素类似物或激动剂(GnRH-a)。,六、西医治疗,41,目前使用GnRH-a剂量可能偏大，国外数篇报道使用“减量治疗”，尚有待进一步研究和统一。这几种药物的副作用大致表现为：性情急躁、潮热、痤疮、阴道干涩、水肿等，停药后可逐步恢复。也有使用孕激素类药物，常用有炔诺酮、甲地孕酮和甲羟孕酮等。,六、西医治疗,42,(3）合并不孕症的治疗：一般认为对于大于4cm的巧克力囊肿应先做腹腔镜手术，以降低感染风险，改善取卵条件，然后再行助孕治疗。若按照子宫内膜异位症治疗后仍不能妊娠，或年龄较大妊娠困难者，应及时使用助孕技术如宫腔内人工授精（COH/IUI）以及体外授精-胚胎移植（IVF-ET）等促进妊娠。,六、西医治疗,43,六、西医治疗,44,七、其他治法,45,子宫内膜异位症是妇科常见病、疑难病，临床表现为痛经不孕盆腔结节或包块、盆腔痛等症状，严重地影响妇女的健康和生活质量。 手术治疗或西药治疗极易复发，5年复发率在40%以上；防止复发是临床急需解决的问题。,八、临证思路,46,中医药治疗的优势在于减轻症状，降低复发，同时不抑制卵巢的排卵功能。 经行腹痛的治疗原则为“瘀则化之，热则清之，虚则补之”。减少复发采用攻补兼施的方法，青壮年气血尚盛，肾气未衰，宜攻为主，兼顾肾气；有生育要求宜补肾为主，兼以化瘀消癥。也可根据月经周期的不同阶段，采用周期疗法，经期或经前一周以调经止痛为主，平时重在化瘀攻破。,八、临证思路,由于本病的疗程较长，药物又多为攻伐之品，应注意治病不伤正。同时，需B超监测及测定CA125，定期随访。,八、临证思路,48,此病为良性疾病，但有恶性侵袭行为，少数病例会发生恶变。大约10%15%的卵巢癌患者在手术后发现同时并存子宫内膜异位症，其中3%可看到从良性内膜异位组织过渡到完全恶性的转换带，引起癌病变。 中药、西药、手术等干预可减轻痛经等症状，如长期不治疗或病程迁延日久可致不孕。术后极易复发，需随访及治疗，以降低复发。,九、预后转归,49,十、病案分析,吴某，女，30岁，已婚，初诊日期：1988年12月26日。 1985年结婚，生一胎，人流一次。近二年来出现经来腹痛，呈进行性加剧，痛甚常伴呕吐。头晕，心烦，乳胀，肛门坠胀痛、性交痛，大便秘结。舌暗红，脉弦涩。腹软，宫颈光，宫体正常大小，后位，活动受限，左后穹隆扪及囊性块物约6cm5cm5cm，触痛明显。B超示左侧卵巢5.1cm3.8cm液性暗区，内见细小光点。实验室：血粘度、血浆PGF2、PGE2均升高。,50,中医诊断：痛经，癥瘕。西医：左卵巢内膜囊肿。证属气滞血瘀。治以理气活血、化瘀通腑、软坚消癓之法。 处方：内服复方大黄片(醋制大黄、桃仁、鳖甲、琥珀)，1日3次，每次5片。必要时在经期加用理气活血、化瘀调经药物如王清任少腹逐瘀汤之类。（乐秀珍.妇科名医证治精华.上海中医药大学出版社）,十、病案分析,51,分析：患者近二年来出现经行腹痛，进行性加剧，伴有肛门坠胀痛，这是典型的子宫内膜异位