急性病毒性脑炎诊疗常规

病毒性脑炎诊疗常规一 定义病毒性脑炎是指病毒直接侵犯脑实质而引起的原发性脑炎，本病一年四季均有发生，故又称散发性脑炎。引起脑炎常见的病毒有肠道病毒、单纯胞疹病毒、粘液病毒和其他一些病毒。临床上主要表现为脑实质损害的症状和颅内高压征，如发热、头痛、呕吐、抽搐，严重者出现昏迷。但由于病毒侵犯的部位和范围不同，病情可轻重不一，形式亦多样。有的病儿表现为精神改变，如整天想睡，精神差，或乱吵乱叫，或不省人事；有的则出现手、脚瘫痪。也由于感染的病毒的种类不同，临床表现亦有轻有重，预后也各异。轻型病人，甚至危重病人，只要及时治疗预后将是良好的；若病情危重又不及来医院抢救，后果将是严重的，可导致死亡或留有严重的后遗症，如瘫痪、智力低下、继发癫痫等。二 病因及危险因素引起脑炎的病毒有腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、肠道病毒、单纯疱疹病毒、流行性感冒病毒、巨细胞包涵体病毒、腮腺炎病毒等。 病毒侵入中枢神经系统通过以下途径：（一）、病毒直接侵入中枢神经系统，例如单纯疱疹病毒可经嗅神经侵入脑部。（二）、血行播散，不少病毒如柯萨奇、埃可、腺病毒先在呼吸道或消化道上皮细胞及血管内皮细胞内繁殖，然后经淋巴管进入血液，最后经血脑屏障引起中枢神经系统的感染。有时中枢神经系统的病变属变态反应，如麻疹及腮腺炎后。三 临床表现各种病毒引起的急性病毒性脑炎的临床表现差异较大，决定于神经系统受累的部位；病毒致病的强度；患儿的免疫反应等。因此即使是同一病毒引起的感染，临床表现亦可不一。 前驱期症状 表现为上呼吸道或消化道的症状，如发热、头痛、咽痛、呕吐、腹泻、食欲减退等。神经精神症状 （一）、意识障碍 轻者对外界反应淡漠、迟钝或烦躁、嗜睡；重者出现谵妄、昏迷。 （二）、颅内压增高 头痛、呕吐、头晕甚至出现脑疝，婴儿的前囟饱满。 （三）、抽搐 可以为局限性、全身性或为持续状态。 （四）、运动功能障碍 根据受损的部位可以表现为中枢性或周围性的一侧或单肢的瘫痪；亦可表现为锥体外系的运动障碍如舞蹈样动作，肌强直；亦可因脑神经瘫痪而有斜视、面瘫或吞咽障碍等。 （五）、精神障碍 如记忆力减退，定向障碍，幻听、幻视；情绪改变、易怒，有时出现猜疑，常因此而误为精神病或额叶肿瘤。 伴随症状病毒感染为全身性疾病，但各种病毒有其独特的临床表现。如埃可及柯萨奇病毒感染时常出现细小的麻疹样皮疹或同时有心肌炎、心包炎。流行性腮腺炎时腮腺肿大(亦可在腮腺肿大之前先有脑炎)。单纯疱疹病毒感染时口唇周围出现疱疹。病程一般2周左右，多数病例可以完全恢复，仅少数留有癫痫、视力、听力障碍、肢体瘫痪及不同程度的智能迟缓后遗症四 诊断主要根据临床表现及实验室检查。（一）临床表现1、起病急、常有病毒感染史。2、出现发热、头痛、嗜睡、昏迷、惊厥以及进行性加重的神经精神症状。（二）辅助检查-脑脊液检查：当有典型临床表现而怀疑急性病毒性脑炎时应作腰椎穿刺，脑脊液送化验。可呈典型病毒性脑炎改变：1、脑脊液的变化：外观清亮，白细胞数轻度升高(可在30-500106/L)，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主，蛋白轻度增高，糖和氯化物正常。 2、脑脊液分离到病毒可确诊。 3、血清中和试验滴定度在急性期及恢复期相差4倍或4倍以上。 4、血清补体结合试验滴定度在急性期及恢复期相差4倍或4倍以上。5、血凝抑制试验，恢复期的滴定度较急性期高出或低于4倍以上。 6、免疫荧光抗体检查阳性。 7、脑电图示不同程度弥漫性或局限性慢波。 （三）脑电图在病程早期脑电图己有明显的改变，虽然上述改变无特异性，但结合临床对诊断及预后的估计仍有一定的价值。（四）脑影像学检查在病毒性脑炎MRI检查较CT具有更高的诊断价值。目前公认MRI是诊断病毒性脑炎的最佳影像学方法，且是首选的检查方法。亚急性病毒性脑炎早期比较有特征性的MRI表现为：1）病变分布：皮层脑质受累为主，表现为皮质肿胀呈脑回样、点片状异常信号，大脑额、颞、顶、枕叶及小脑均可受累，共同的特点是皮质受侵犯。2）病变形态：多发性多样性病灶为主，表现为皮质及皮质下区散在分布的多发性脑回样、点片状或斑片状异常信号。病灶的形态往往与其所在的部位及数目有关，位于皮质病灶多呈迂曲脑回样或点片状；位于半卵圆中心区的病灶呈多发性点片状影，有时呈前后走向的“串珠”样排列。3）病变信号特点：所有病例在DWI均呈异常高信号，在FLAIR及T2WI序列呈略高或高信号，在T1WI呈低或等信号。4）增强扫描：在病毒性脑炎早期尚未引起血脑屏障破坏因而无强化，而随着病情的进展可呈不同程度、不同形态强化。五 鉴别诊断本病需与化脓性脑膜炎(包括未彻底治疗的)、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎及脑脓肿等鉴别。六 治疗（一）加强护理病程中应加强护理，防止褥疮发生。要供给一定的水分、营养及电解质。对出现精神症状的病儿要防止发生意外。观察是否出现脑疝的先兆。（二）抗病毒治疗 虽然目前尚无有效的抗病毒药物，但以下药物可以使用：阿昔洛韦、碘甙(疱疹净)、三氮唑核苷(病毒唑)、丙种球蛋白，其他如转移因子，干扰素可以提高机体对病毒的抵抗能力，均可应用。（三）对症处理1、退热、止痉 高热可以引起抽痉。用物理降温或中、西药物退热。苯巴比妥或安定可