恶性胸膜间皮瘤诊断和治疗进展课件

1 恶性胸膜间皮瘤诊断和治疗进展 2 主要内容 概述及流行病学诊断和分期治疗2010年ASCO进展 3 主要内容 概述及流行病学诊断和分期治疗2010年ASCO进展 4 概述 恶性胸膜间皮瘤 MPM 来源于胸膜间皮细胞 是一种较少见的进展性胸部恶性肿瘤分为局限型和弥漫型两种局限型多为良性或低度恶性弥漫型多为高度恶性 5 流行病学 恶性胸膜间皮瘤 MPM 和石棉暴露密切相关 从石棉暴露到MPM发病潜伏期一般为20 40年美国现在每年的发病人数约2000 3000例西欧每年发病约为5000例澳大利亚自1981年的20年以来 发病率逐年上升 1 廖美琳 恶性胸膜间皮瘤p25 172 PetoJ etal BrJCancer1999 79 3 4 666 672 6 流行病学 国内认识石棉暴露危害性和开展研究稍迟 估计高峰未到1958年 国内首次报道1996年1月 收集到的文献资料约500例包括一部分局限性胸膜间皮瘤云南大姚县部分地区发病率为85 106人年 1977 1983 177 5 106人年 1987 1995 1 廖美琳 恶性胸膜间皮瘤p312 曲宸绪等 肺癌研究与临床2004 16 2 143 144 7 主要内容 流行病学诊断和分期治疗2010年ASCO进展 8 诊断 主要症状持续性胸痛和呼吸困难咳嗽 体重减轻 发热 盗汗体征呼吸音降低或消失单侧胸腔的 固定 呈 冰冻胸 胸廓运动受限影像学检查CT显示胸膜不规则增厚 胸膜多发强化结节 大量胸腔积液 9 常用诊断方法 金标准 BoutinC etal Cancer1993 72 2 389 393 10 MPM 1 NCCN PracticeGuidelinesinOncology v 1 2010 MPM的诊断 GuidelinesIndexMPMTableofContentsStaging Discussion References 初步评估 复发性胸膜积液和 或胸膜增厚 胸部增强CT 胸部穿刺的细胞学评估 胸膜活检 例如 Abrahm s针 CT引导下活检 胸腔镜活检 首选 或开胸活检 如果需要的话 用滑石粉胸膜或胸腔导管对胸腔积液进行处理 确诊MPM 推荐多学科综合治疗MPMSeePretreatmentEvaluation MPM 2 可选择性检测血清间皮素和骨桥蛋白水平Note Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated ClinicalTrials NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpatientisinaclinicaltrial Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged Version1 2010 01 26 10 2010NationalComprehensiveCancerNetwork Inc Allrightsreserved TheseguidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN 11 间皮瘤与腺癌的鉴别诊断 12 MPM 2 NCCN病理评估 PracticeGuidelinesinOncology v 1 2010治疗前评估 胸腹部增强CT FDG PET检查 纵隔镜或支气管内超声 MPM的评估临床评估临床分期I III GuidelinesIndexMPMTableofContentsStaging Discussion References见手术评估 MPM 3 纵隔淋巴结活检 可选 MPM 腹腔镜检查以排除经膈肌转移 可选 aSee 胸部MRI 可选 如果怀疑对侧异常 考虑胸腔镜PrinciplesofChemotherapy MPM A 临床分期IV或组织学类型为肉瘤性 化疗a Note Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated ClinicalTrials NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpatientisinaclinicaltrial Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged Version1 2010 01 26 10 2010NationalComprehensiveCancerNetwork Inc Allrightsreserved TheseguidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN 13 分期 MPM分期系统尚未达成共识以外科分期为基础 但都不能准确的预测无法手术患者的预后常用的分期系统TMN分期系统Butchart分期相对于分期预测预后的局限性 组织学分型可能是更有价值的预后指标 14 15 Butchart分期 I期 肿瘤局限于壁层胸膜 只累及同侧胸膜 肺 心包和横膈II期 肿瘤侵犯胸壁或累及纵隔结构 即食道 心脏和对侧胸膜III期 肿瘤穿过横膈累及腹膜 侵犯对侧胸膜 累及胸部外淋巴结IV期 远处血源性转移 16 主要内容 概述及流行病学诊断和分期治疗2010年ASCO进展 17 外科治疗 是目前唯一可能获得根治性疗效的手段分为姑息性和相对根治性因MPM常呈弥漫性生长并易于复发 外科治疗的实际效果往往不尽如人意 仅极少数较局限的病例可彻底切除 18 MPM B NCCN PracticeGuidelinesinOncology v 1 2010 GuidelinesIndexMPMTableofContentsStaging Discussion References 外科切除原则 应由获得认证的胸外科医师对已仔细评估的病人进行手术切除 手术的目的是减灭肿瘤细胞 在这种情况下 如果不能多个位点切除 手术应停止 手术的选择是 1 胸膜切除术 剥脱术 P D 完整切除胸膜和所有肿瘤 2 胸膜肺切除术 EPP 切除整块胸膜 肺 膈肌和心包 并进行纵隔淋巴结清扫 对于早期疾病 病变限于胸膜 组织学类型为上皮型的低风险患者 EPP是最好的选择 对进展期 局部进展 组织学类型为混合型和 或高风险患者 胸膜切除术 剥脱术 P D 是较好的选择 从手术恢复后 病人应进行包括化疗和放疗在内的辅助治疗 采用哪种治疗取决于术前治疗情况和手术样本的组织学分析 Note Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated ClinicalTrials NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpatientisinaclinicaltrial Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged Version1 2010 01 26 10 2010NationalComprehensiveCancerNetwork Inc Allrightsreserved TheseguidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN MPM的外科治疗 19 放疗指征 胸膜外肺切除术后或胸膜切除术后的辅助治疗胸膜外肺切除术后或胸膜切除术后残留病灶治疗姑息治疗 疼痛 骨转移 脑转移预防介入操作引起的沿通道转移 20 1of3 NCCN PracticeGuidelinesinOncology v 1 2010 GuidelinesIndexMPMTableofContentsStaging Discussion References 放疗的原则 1of3 总体原则应由放射科医生 外科医生 肿瘤科医生 影像诊断医生和胸科医生对所有患者进行评估 给予多学科综合治疗的建议 多学科综合小组应对术后放疗和或联合化疗的最佳时间进行讨论 对于可切除的MPM患者 建议给予辅助放疗 1 6辅助放治疗的目的是改善局部控制 放疗可预防胸膜术后的种植性播散 放疗是有效缓解胸痛的姑息治疗手段 胸膜外肺切除术后 辅助放疗可显著降低局部复发 当无法进行进行手术时 高剂量放疗不会改善生存 并且发生放射损伤 1 5 6有关放疗的首字母和缩写同非小细胞肺癌的放疗 SeeNCCNNon SmallCellLungCancerGuidelines 放疗剂量和范围 放疗的剂量应以治疗为目的 SeeRecommendedDosesforConventionallyFractionatedRadiationTherapyMPM C2of3 辅助放疗的剂量为50 60Gy 放疗剂量为54Gy用于半胸放疗 开胸手术切口和引流口都可以耐受 辅助放疗的剂量可限制影响预后 接受超过40Gy治疗的患者生存期显著长于低于40Gy的生存 P 0 001 1受临近正常组织的照射剂量所限 对于残存微病灶 剂量60Gy 除手术床外 术后放疗的范围还应包括手术疤痕和胸壁活检区域 7 94Gy 天的分割剂量对缓解胸痛的疗效优于 4Gy的剂量 8 10虽然用于姑息治疗的放疗的最佳每日剂量和总剂量仍不明确 对于术后的预防性放疗 推荐总剂量为21Gy 3x7Gy 7 11对于有残瘤的患者 一些有经验的医生可进行近距离放疗或术中体内放疗 SeeRadiationTechniquesMPM C2of3SeeReferencesMPM C3of3Note Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated ClinicalTrials NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpatientisinaclinicaltrial Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged MPM CVersion1 2010 01 26 10 2010NationalComprehensiveCancerNetwork Inc Allrightsreserved TheseguidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN MPM的放疗 21 放疗剂量选择 22 化疗 在力比泰 未研发前 顺铂单药治疗的疗效较好 OngandVogelzang JClinOncol1996 23 唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物 力比泰 JMCH研究 迄今为止MPM治疗领域最大样本的随机 多中心 期临床研究 VogelzangNJ etal JClinOncol2003 21 14 2636 2644 24 JMCH研究 力比泰 顺铂方案显著延长MPM患者生命 VogelzangNJ etal JClinOncol2003 21 14 2636 2644 唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物 力比泰 25 JMCH研究 力比泰 顺铂方案的缓解率是顺铂单药的两倍 VogelzangNJ etal JClinOncol2003 21 14 2636 2644 唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物 力比泰 26 JMCH研究 力比泰 顺铂方案显著改善MPM患者生活质量 GrallaRJ etal ProcAmSocClinOncol 2003 22 621 abstract2496 唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物 力比泰 27 大型临床研究证明 力比泰 顺铂方案无论在生存期 缓解率还是生活质量方面 都显著优于顺铂单药方案 是目前治疗MPM的标准一线方案 唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物 力比泰 28 MPM A NCCN PracticeGuidelinesinOncology v 1 2010 GuidelinesIndexMPMTableofContentsStaging Discussion References 化疗的原则 一线化疗联合方案力比泰500mg m2day1顺铂75mg m2day1每3周1次 1类推荐 1 力比泰500mg m2day1卡铂AUC5day1每3周1次2 31VogelzangNJ RusthovenJJ SymanowskiJ etal PhaseIIIstudyofpemetrexedincombinationwithcisplatinversuscisplatinaloneinpatientswithmalignantpleuralmesothelioma JClinOncol2003 21 2636 44 2CastagnetoB BottaM AitiniE etal PhaseIIstudyofpemetrexedincombinationwithcarboplatininpatientswithmalignantpleuralmesothelioma AnnOncol2008 19 370 3 3CeresoliGL ZucaliPA FavarettoAG etal PhaseIIstudyofpemetrexedpluscarboplatininmalignantpleuralmesothelioma JClinOncol2006 24 1443 8 4NowakAK ByrneMJ WilliansonR etal AmulticentrephaseIIstudyofcisplatinandgemcitabineformalignantmesothelioma BrJCancer2002 87 491 6 5VanHaarstJM BaasJ ManegoldCH etal MulticentrephaseIIstudyofgemcitabineandcisplatininmalignantpleuralmesothelioma BrJCancer2002 86 342 5 6TaylorP CastagnetoB DarkG etal Single agentpemetrexedforchemonaiveandpretreatedpatientswithmalignantpleuralmesothelioma resultsofanInternationalExpandedAccessProgram JThoracOncol2008 3 764 771 7MuersMF StephensRJ FisherP etal Activesymptomcontrolwithorwithoutchemotherapyinthetreatmentofpatientswithmalignantpleuralmesothelioma MS01 amulticentrerandomisedtrial Lancet2008 371 1685 94 8JassemJ RamlauR SantoroA etal PhaseIIItrialofpemetrexedplusbestsupportivecarecomparedwithbestsupportivecareinpreviouslytreatedpatientswithadvancedmalignantpleuralmesothelioma JClinOncol2008 26 1698 1704 9StebbingJ PowlesT McPhersonK etal Theefficacyandsafetyofweeklyvinorelbineinrelapsedmalignantpleuralmesothelioma LungCancer2009 63 94 7 Note Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated ClinicalTrials NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpatientisinaclinicaltrial Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged Version1 2010 01 26 10 2010NationalComprehensiveCancerNetwork Inc Allrightsreserved TheseguidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN MPM的化疗 29 靶向治疗 TsaoASetal JClinOncol 2009 27 12 2081 90 30 靶向治疗 EGFR或PDGFR TKI 吉非替尼 厄洛替尼和伊马替尼的初步试验结果没有显示较好的疗效贝伐单抗II期随机临床没有做出疗效差异 但亚组分析显示 基线VEGF水平高预后差VEGF水平低于中位的患者接受贝伐单抗治疗后生存期更长舒尼替尼II期试验 一线力比泰 联合铂类治疗后患者 PR15 SD55 PFS3 5m OS5 9m索拉非尼II期试验 初治或力比泰 治疗后患者 RR4 4 SD38 8 PFS4 1m OS10 4m 初治患者疗效差于二线患者 TsaoASetal JClinOncol 2009 27 12 2081 90 31 主要内容 概述及流行病学诊断和分期治疗2010年ASCO进展 32 MPM二线治疗的回顾性研究 GeneralPosterSessionAretrospectiveanalysisofsecond linechemotherapyformalignantpleuralmesothelioma MPM N M LaVerde etal Retrospectiveanalysis 7040 33 研究概况 研究背景 力比泰 顺铂是MPM治疗的一线标准方案 而二线治疗的作用还存在争议研究设计 作者回顾性收集了从1996年至2008年8所意大利机构MPM患者铂类为基础的一线化疗后二线化疗的所有临床资料研究终点 首要终点 OS次要终点 PFS ORR 预后因素 ASCO2010 N M LaVerde etal Abstract 7040 34 研究结果 414例一线治疗的患者中161例接受了二线治疗 其中再次使用力比泰 顺铂的患者有32例89例患者达到疾病控制 mOS为10 23m mPFS为5 72m再次使用力比泰 顺铂方案可显著延长OS 20 56mvs 8 49m HR0 39 P 0 0015 PFS和OS可因对一线治疗方案反应和上皮型组织学类型而有显著差异 p 0 0001 ASCO2010 N M LaVerde etal Abstract 7040 35 研究结论 二线治疗获益依赖于组织学类型和对一线治疗的反应即使用多因素分析对二线治疗时间和组织学类型进行校对后 再次使用力比泰 顺铂方案仍有显著优势再次使用铂类为基础的方案将是最佳选择 值得进一步研究 而单药化疗无获益在考虑组织学类型和对一线化疗反应基础上可考虑二线治疗作为姑息治疗 ASCO2010 N M LaVerde etal Abstract 7040 36 有 无淋巴结转移的MPM的综合治疗 GeneralPosterSessionAmultimodalitytreatmentformalignantpleuralmesotheliomapatientswithorwithoutlymphnodemetastasesK A Cengel etal PhaseIItrial 7043 37 研究概况 2004年2月至2009年6月治疗的38例MPM治疗包括 根治性胸膜剥脱术或胸膜肺切除 术中光动力学治疗和辅助化疗 放疗 ASCO2010 K A Cengel etal Abstract 7043 38 研究结果 38例患者均达到肉眼完全切除 30例为III IV期 ACJJ 10例为非上皮型MPM3例患者术后死亡 2EPP 1RP 32例患者接受化疗 14例患者接受术后放疗mPFS 13m mOS 26 5m20例淋巴结阳性患者 3N1 17N2 与18例淋巴结阴性患者的OS和PFS无差别 ASCO2010 K A Cengel etal Abstract 7043 39 研究结论 这