等级医院护理评审的思路与方法 ——评审标准实施细则浅析

1,等级医院护理评审的思路与方法 评审标准实施细则浅析,张镇静,2,说 明,细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用； 各章节中带：“”为“核心条款”，共48项。 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。,3,细则的项目分类,（一）基本标准 适用于所有三级综合医院（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。,4,第一章至第六章各章节的条款分布,章 节 条 款 核心条款()第一章坚持医院公益性 6 31 33 4第二章医院服务 8 33 38 5第三章患者安全 10 25 26 4第四章医疗质量安全管理与持续改进 16 33 7 9第五章护理管理与质量持续改进 5 30 53 2第六章医院管理 11 60 107 6合计 67 342 636 48,5,评审表述方式,（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式 -优秀 -良好 -合格 -不合格 -不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目,6,判定原则,要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求 要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求,7,评审原则与方针,原则：政府主导 分级负责 社会参与 公平公正 方针：以评促建 以评促改 评建并举 重在内涵 围绕：质量、安全、服务、管理、 绩效、体现以病人为中心,8,评审标准2-1,各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。,9,评审办法2-2,周期性评审： 卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查： 卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。（不低于下次周期性评审总分的30%。）,10,评审目的,通过医院评审，促进构建：目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理,11,周期性评审,书面评价 医疗信息统计评价 现场评价 社会评价 医院在提交评审申请材料前， 应当开展不少于6个月的自评工作。,医院评审周期为四年,12,标准设计总思路11-1,1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容： 坚持公益性； 建立服务体系； 加强运行管理； 加强内部管理； 基本用药； 应急管理； 实施对口支援； 住院医师规培； 调动医务人员积极性；,13,2.突出依法执业、规范诊疗： 机 构 准 入； 人 员 准 入； 技 术 准 入； 装 备 准 入； 各专业的相关诊疗规范；,标准设计总思路11-2,14,3.体现相关的法律、法规、规章和规范精神： 改善服务质量； 院务公开； 财务管理； 信息化建设； -。,标准设计总思路11-3,15,4.体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作：凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效；凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作；安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题；,标准设计总思路11-4,16,5.突出质量管理、患者安全：质量管理的章节占三分之二以上；患者安全独立成章；鼓励不良事件无责报告；,标准设计总思路11-5,17,6.体现以人为本、尊重患者权益的理念 诊疗知情同意； 实验知情同意； 投诉管理； 患者参与医疗安全； 。,标准设计总思路11-6,18,7.体现以评促建、以评促改、评建结合原则 避免弄虚作假和评审后滑坡，设计了不定期重点检查和日常的统计上报、病历首页采集等措施，建立社会评价制度等,标准设计总思路11-7,19,8.引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突击重复建设等情况,标准设计总思路11-8,20,9.提高科学管理水平，加强集体领导，集体决策，体现民主管理,标准设计总思路11-9,21,10.体现三个转变 ： 在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。,标准设计总思路11-10,22,实现三个提高： 提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系 整体绩效提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗 质量管理提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实 调动医务人员积极性,标准设计总思路11-11,23,第五章护理管理与质量持续改进,24,第五章内容,一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测,25,一、确立护理管理组织体系 （共四大项）,26,一、院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位,27,二、执行三级(医院一科室一病区)理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作,28,三、实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施,29,四、实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制,30,关注点,垂直管理体系怎么逐步建立？对护理工作是怎样支持的？护理管理体系能否有效运行？护士条例落实情况护理人员分级管理落实制度、常规执行和培训体现持续改进有成效,1-4项,31,二、护理人力资源管理 (共5大项),32,一、有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬,33,岗位管理各项规定：职责、标准、 绩效考核、资质认定、技术能力履行职责、优绩酬薪、同工同酬职业防护 （满意度、离职率）,关注点,34,二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案,35,三、以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配,36,关注点,合理配置（数据）能级对应人力资源预案弹性调配,2-3项,37,四、建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性,38,五、有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录,39,完善的绩效考核方案绩效考核挂钩优劳优得调动护士积极性继教与培训（专人、保障、制度、效果）,关注点,评聘分开,低职高聘,岗位管理,培训适应责任制整体护理 培训力求与实际工作统一,4-5项,40,三、临床护理质量管理与改进 (共12大项),41,一、根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制,42,掌握分级护理内容落实分级护理工作检查、追踪、改进,关注点,43,二、依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务落实到位。重点 (),44,100%三级医院全面开展 有专科特点、有细、量化 两个满意度高（患者、医护）,还要依据江苏省优质护理要求,关注点,45,三、临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务,46,实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务 重点 () （患者、家属）个性化护理需求持续改进,关注点,47,四、有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范,48,五、遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理,49,护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行,关注点,4-5项,50,六、遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应,51,七、遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务,52,查对制度执行查对制度落实监督、评价机制有分析、改进措施为患者提供符合规范的输血治疗服务,关注点,6-7项,53,八、保障仪器、设备和抢救物品的有效使用,54,九、为患者提供心理与健康指导服务和出院指导,55,仪器、设备和抢救物品有效维护护士熟练使用心理护理、健康教育（方式、内容、个性化、效果）,关注点,8-9项,56,十、有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制,57,十一、按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价,58,护理人员知晓并掌握病历书写基本规范实施表格式护理文件，符合省卫生厅相关文件规定并经审核备案追踪评价和持续改进,简化书写,掌握规范,关注点,59,十二、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度,60,建立制度组织实施（人员资质）解决实际问题（目的明确）,关注点,随医师查房？,61,四、护理安全管理 （共6大项）,62,一、有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施,63,组织健全、责任明确（专人）工作计划落实到位评价与再改进,关注点,64,二、有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度，改进措施到位,65,三、有护理安全(不良)事件成因分析及改进机制,66,主动报告制度、激励机制 追溯与系统敏感性 成因分析及改进机制,关注点,网报与管理,教育与督查,2-3项,67,四、有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等,68,四-、按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行,69,五、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范,70,护士熟练掌握技能及并发症处理 （预防）定期考核,关注点,71,六、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练,72,重点环节应急预案培训或演练职业防护（化疗、锐器）,关注点,73,五、特殊护理单元质量管理与监测 （共三大项）,74,一、关于手术室 二、关于消毒供应室 三、关于新生儿室,75,关注点,布局、流程、预案制度、职责、常规配置、资质、培训 监测、防护、监管安全,76,检查方法,77,78,追踪评价方法学,追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。,79,追踪评价方法学,该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，