等级医院评审标准解读马红秋

安医大一附院医院感染管理科,马红秋,等级医院评审标准解读医院感染管理质量与持续改进,医院评审办法：评审标准,围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心 各省市标准： 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。,卫生部医管司,新评审标准简介,第一章 坚持医院公益性第二章 医院服务第三章 患者安全第四章 医疗质量安全管理与持续改进第五章 护理管理与质量持续改进第六章 医院管理第七章 日常统计学评价指标,医院评审标准：标准设置,标准共设置7章73节378条标准与监测指标 第1-6章共67节342条636款标准，其中设立“核心条目”共48条 ，用“”表达；第7章共6节36条监测指标。院感8大项36小项,卫生部医管司,卫生部医管司,贯彻实施 -学习卫生部新标准,阶梯式判定原则 “-优秀” “-良好” “-合格”,7,医院评审标准,卫生部医管司,院感评价具体要求,1、有组织，控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能及临床工作相匹配。,依据院感管理办法建立组织负责院感工作,C设有院感部门，负责人副高以上；设委员会，至少开会2次，有记录，有工作制度与职责；临床有兼职小组；院感纳入医院总体工作规划与质量安全管理目标，并依据上级部门与院感的有关要求，制定计划并落实。相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。B，符合C，并有院科两级监督检查，定期开会分析、反馈与改进；对上级检查中发现的问题，及时整改，并调整计划与内容。A，符合B，并院科两级机构健全，人员配置满足临床需要；无重大医院感染责任事故。,有相应的规章制度并落实,C依据法规，不断修订与完善制度；有针对医院所有诊疗活动和工作流程而制定的具体措施并落实；院感管理人员熟知制度、流程及所辖部门的院感特点；全体员工熟知本部门、本岗位有关院感制度与要求，并执行。B，符合C，并主管部门有计划和相关制度对科室院感制度有指导，保障落实；院科两级组织对制度落实有督查、有反馈及持续质量改进。A，符合B，并持续改进有成效，2年内无重大院感暴发责任事件。,院感评价具体要求,2、开展医院感染防控知识的培训与教育。,有培训计划、大纲和教材，实施全员培训,C有针对各类人员的培训计划、大纲和内容；有培训责任部门，有培训及考核；相关人员掌握相关知识与技能。B，符合C，并落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。A，符合B，并对培训效果进行追踪与成效评价，培训后院感防控知识与技能达到岗位要求。,3、院感专职人员和监测设施符合要求，开展目标和全院综合性监测,院感评价具体要求,院感专职人员和监测设施符合要求，开展目标和全院综合性监测,C院感专职人员和监测设施符合要求；有监测计划，有目标、全院监测，监测范围符合监测规范要求；开展现患调查；科室开展相应的监测，并有记录；监测覆盖全部院感监测项目，并有记录。B，符合C，并有监测记录及分析报告，有失控原因、处理方法及影响因素分析；主管部门对数据来源、真实性及可靠性进行追踪分析、直接与反馈，对问题进行整改。A，符合B，并医院信息系统能对院感危险因素监测分析，结果用于支持防控决策，并取得效果。,有重点环节、人群与高危因素监测，对主要感染部位有具体防控措施并实施(),C有重点环节、人群与高危因素监测并落实；有对感染高风险科室的评估，并制定针对性的措施；对ICU的CRBSI、VAP、UTI的监测（工作量、率、追踪）；有对下呼吸道、手术部位、尿管、血管、皮肤软组织等主要感染部位的相关制度与防控措施并实施。B，符合C，并科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施；定期指导、对存在问题及时反馈并整改。A，符合B，并SSI按手术风险分类，年手术量、SSI数据来源追踪；对重点环节、人群、主要部位的特殊感染控制有效；信息系统定期对重点环节、人群与高危因素监测分析，满足临床需要，支持医院决策并取得实效。,有院感暴发报告流程与处置预案,C有院感暴发报告流程与处置预案；有多种途径与渠道，及时获得院感信息；有控制院感暴发的有效措施；按要求上报暴发事件；相关人员对院感暴发报告流程与处置预案知晓率达到100%。B，符合C，并有演练方案并进行演练；对演练有评价，对存在问题有改进，有资料可查。A，符合B，并对暴发上报流程及处置预案及时修订；对存在问题所采取的改进措施和成效有追踪。,4、执行手卫生规范、实施依从性监管与改进获得。,院感评价具体要求,执行手卫生规范，实施依从性监管,C定期开展手卫生知识与技能的培训，有记录；手卫生设施种类、数量、位置、用品等符合手卫生规范要求；医务人员手卫生知晓率100%。B，符合C，并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。A，符合B，并医务人员手卫生依从性95% ，洗手方法正确率95%。,5、有MDROs院感控制管理规范与程序，实施监管与改进活动。,院感评价具体要求,有MDROs院感控制管理规范与程序，实施监管与改进活动(),C有MDROs院感防控制度与措施；有有效落实的具体制度，包括手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等；根据耐药菌监测情况，加强抗菌药物监管，落实抗菌药物的合理使用；有落实MRSA或VRE的控制措施。B，符合C，并有MDROs 感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性及时反馈，并方便查询；有主管部门的检查，并有相应的改进措施。A，符合B，并MDROs 感染控制有效，抗菌药物使用合理；细菌室能满足对MDROs 检测及抗菌药物敏感性、耐药模式及同源性分析的需求。,有多部门参与的MDROs管理合作机制(),C有临床科室、细菌室或检验部门、院感部门等MDROs管理方面的协作机制，并有具体落实方案；细菌室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。B，符合C，并有院感、细菌室、药学部门、临床科室对MDROs 管理定期联席会议制度，有牵头部门、分工明确、职责清楚；各部门信息通报渠道通畅，对问题定期分析、反馈，有持续改进措施。A，符合B，并多部门合作机制有效，信息系统能支持相关信息快捷获得；至少每季向全院发布临床常见菌及药敏，包括全院和重点部门MDROs的 监测变化趋势和感染趋势。,有预防MDROs感染措施培训(),C对医务人员和细菌室人员进行预防MDROs 的培训制度、计划及落实措施。B，符合C，并有相关人员MDROs 感染危险因素、流行病学及反馈措施等知识培训，资料可查。A，符合B，并对培训效果进行追踪总结，MDROs感染防控有效。,6、应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。,院感评价具体要求,有抗菌药物合理使用的管理组织与制度,C有组织与制度；有分级管理制度及具体措施；有主管及相关部门共同监管的协作机制，各部门职责明确；开展培训和考核，有记录；相关人员知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。B，符合C，并有各科使用情况并定期公布，并有促进合理使用的考核机制；主管部门对改进情况有监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进情况有督导。A，符合B，并有信息化管理措施，提高管理效果；管理组织对使用有追踪和成效评价持续改进，效果明显。,有细菌耐药监测及预警机制，重点部门了解其前5位院感病原体及耐药率,C有细菌耐药监测及预警机制，至少每季反馈；各重点部门了解其前5位院感病原体及耐药率；有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析；有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物监测种类年度统计分析。B，符合C，并有上述细菌耐药监测变化趋势图；主管部门、药事管理组织联合对细菌耐药性监测和预警，有干预措施。A，符合B，并有多部门对细菌耐药情况联合干预措施并有成效。,围术期抗菌药物使用规范,C有围术期抗菌药物使用规定并落实；有I类手术预防性使用规范，包括品种选择、用药时机、术后应用时间等；相关人员知晓并执行。B，符合C，并预防性用药符合规范要求；科室对落实中的问题有改进措施；主管部门、药事管理组织对落实情况进行追踪与评价，有整改。A，符合B，并有多部门对围术期用药的联合干预措施，全院预防性使用符合规定。,7、消毒工作符合消规、CSSD相关规范要求；隔离符合隔离规范要求；配备和正确使用消毒与防护用品；重点部门、部位的管理符合要求。,院感评价具体要求,根据国家法规，制定消毒与隔离制度,C有全院和重点部门的消毒、隔离制度；有培训及考核记录；有保证重点部门(ICU、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染疾病科、口腔科、CSSD)落实制度的措施，并执行；提供合格防护用品；相关人员知晓上述内容并落实。B，符合C，并有多部门与科室协作管理机制，有问题与缺陷分析、总结，提出改进措施；主管部门进行检查、分析、反馈，存在问题及时整改。A，符合B，并消毒与隔离工作落实到位，防护用品符合国家规定。,有满足消毒的合格设备、设施及消毒剂,C有满足消毒的合格设备、设施及消毒剂；医用耗材、消毒隔离产品符合国家规定，证件齐全，质量和来源可追溯；定期对设施设备进行监测；定期对消毒剂浓度、有效性进行监测。B，符合C，并主管部门对医用耗材、消毒隔离产品采购质量有监管，对设施设备及消毒剂监测结果进行定期分析，有总结、分析，及时整改。A，符合B，并主管部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。,CSSD洗消灭符合规范要求，监测结果可查,C有CSSD洗、消、灭技术操作规范；有CSSD 洗、消、灭效果监测的程序与规范，判定标准；CSSD人员知晓相关规范并执行。B，符合C，并CSSD 洗、消、灭效果监测落实到位，有原始记录与报告；主管部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。A，符合B，并CSSD物流管理实行全程信息化管理；CSSD质量达到相关规范，灭菌合格率100%。,8、开展监测及趋势分析，利用监测资料改进诊疗流程；进行横向比较；定期通报感监测结果；,院感评价具体要求,有院感监测指标体系，符合监测规范,C有院感监测指标体系，监测工作符合监测规范，并有记录 ；有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录。B，符合C，并院感组织至少每季讨论分析监测信