护理入院评估表2014.doc

* *市 人 民 医 院入院护理评估单病区 床号_姓名_ 性别_ 年龄_ 住院号_ _基本资料职业_ _民族_婚姻状况_ _文化程度_宗教信仰：无 有_ _入院诊断_ _ _ 入院时间_年_月_日_时_分入院方式： 急诊 门诊 转院 步行 轮椅 平车过敏史： 无 有 药物_ _ _ 其他_ _ _医疗费用支付方式： 医保 农保 自费 其他_ _ 联系人_ _ 联系电话_ _ 联系地址_ _护理体检意识： 清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其他_语言沟通: 正常 失语 言语困难 不能评估 其他_四肢活动: 正常 全瘫 截瘫 偏瘫 共济失调 其他_ 部位_吞咽： 正常 困难视力： 正常 近视 远视 失明 其他_听力： 正常 弱听 失聪 其他_伤口： 无 有 部位_ 导管： 无 有 部位_ 生活状态饮食： 普食 流质 半流质 禁食 特殊饮食_睡眠： 正常 失眠 辅助睡眠（药物_）排尿： 正常 留置导尿 失禁 潴留 膀胱造瘘 其他_排便： 正常 便秘 腹泻 失禁 造口（部位）_其他_吸烟： 无 有_年_支/日饮酒： 无 有_年_两/日心理社会近期生活或工作不良事件： 无 有_ 心理反应： 正常 开朗 焦虑 紧张 恐惧 患者对疾病理解：不理解 部分理解 完全理解患者住院时希望家人/朋友： 常探视 少探视患者需要本疾病相关知识： 不需要 需要特殊隐私需求： 无 有_Barthel指数评定量表（根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“P”）总得分 项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖进食1050小便1050洗澡50如厕1050修饰50转移151050穿衣1050行走151050大便1050上下楼1050重度依赖40分 中度依赖4060分 轻度依赖6199分 无需依赖100分Braden压疮风险评估表 标准内容1分2分3分4分分值危险程度相关措施感知完全受限非常受限轻度受限没有改变18零风险常规护理潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿15-18低危有危险护理指南活动卧床不起局限轮椅偶尔步行经常步行13-14中危中度危险护理指南移动完全受限严重受限轻度受限不受限10-12高危高度危险护理指南营养重度不足可能不足营养适当营养良好9极高危极高度危险护理指南摩擦和剪切力存在问题潜在问题无问题带入压疮 填写压疮上报单报护理部Morse跌倒量表项目评分标准最近3个月内有无跌倒否=0 是=25两个或两个以上疾病诊断否=0 是=15步行时需要帮助否=0 轮椅、平车=0 拐杖、助步架、手杖=15接受药物治疗否=0 是=20步态/移动正常、卧床不能移动=0 虚弱=10 严重虚弱=20精神状态自主行为能力=0 无控制能力=15危险程度MFS分值相关措施常见引起跌倒的药物：镇静药、催眠药、抗抑郁药、抗高血压药、抑制精神药、抗心律失常药、扩血管药、非类固醇抗惊厥药、利尿剂、止痛药零危险0-24一般护理措施低度危险 25-45标准防止跌倒（坠床）措施高度危险45高危防止跌倒（坠床）措施面部表情疼痛量表 （在相应的疼痛强度内打钩） 0 2 4 6 8 10无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈疼痛疼痛部位：1、 2、 3、 4、 5、 疼痛情况：周期性疼痛 间歇性疼痛 持续疼痛 逐渐加强 活动性疼痛 其他疼痛性质：刀割样疼痛 烧灼痛 绞痛 放射痛 刺痛