（医学课件）急性胸痛的评估--发现和诊断ACS

急性胸痛的评估与处理 发现和诊断ACSAssessmentandmanagementofacutechestpain ACP 1 急性胸痛的流行病学及基本概念Epidemiologyandconceptofacutechestpain 2 EmergencyDepartmentVisits US 95 000 000EDVisitsannually8 000 000Chestpain 8 4 3 000 0005 000 000Senthome 40 PossibleoractualMI 60 40 000 MI 2 900 0001 000 000800 000Non cardiacAMIUA 60 20 20 3 PhysicianInsurersAssociationofAmericaAMIStudy1996MalpracticeClaimsBySpecialty Group AllClaimsMeanPaymentFamilyPractice32 162 000InternalMedicine22 252 000EmergencyMedicine15 181 000Cardiology7 155 000 4 急性胸痛的流行病学EpidemiologyofACP 8 4 ofEDvisits5millionpts yr识别 评估 处理急性胸痛是急诊面临的重要任务之一IdentificationassessmentandmanagementofACPisoneoftheimportantmissions准确的识别与评估对于急诊医师是一个挑战ChallengeforEPtoIdentifyandassesseffectively 5 急性胸痛的分类1featuresofACP 内脏性的疼痛Visceral多牵扯痛心绞痛 压迫感 不适难于定位躯体性的疼痛Somatic锐痛 易于定位 6 急性胸痛的分类2featuresofACP 胸壁痛尖锐 定位准确可复制 触诊 活动胸膜或呼吸性疼痛躯体痛 尖锐呼吸或咳嗽时加重内脏性胸痛不易定位 心绞痛 压迫性痛 7 急性胸痛的定义CONCEPTOFACP 急性胸痛急性 突然或最近出现 通常数分钟到数小时内 多持续 24hrs胸部 双侧腋中线 剑突及胸骨上凹间疼痛 不舒服的感受疼痛或不适 8 急性胸痛与ACS的识别IDENTIFICATIONOFACP 9 危险分层的参数 胸痛特点及相关症状clinicalsymptomsandACP既往冠心病史PriorMedicalConditions危险因素RiskfactorsECG酶学指标enzymes 10 需询问并记录的胸痛特点 性质 挤压 烧灼 刀割样 CharacterofACP程度 1 10级 Degree 1 10 特征 突发 渐起 持续时间 数分或数小时 Duration 放射 背 臂 颈 Radiation arm s neck jaw 影响因素 加重或缓解因素Elicitingfactors exertion Relievingfactors rest nitroglycerin伴随症状 出汗 头晕 乏力 Associatedsymptoms diaphoresis dizziness nausea 11 其他可能考虑ACS症状Associatedsymptoms 晕厥syncope 晕厥前兆恶心nausea 呕吐vomit虚弱weakness出汗diaphoresis气短shortofbreath 12 典型的缺血性胸痛 Classic Angina 胸骨后压榨感放射到左肩和 或下颌伴随 恶心 虚弱 出汗持续15 30分钟休息会缓解 劳力后加重 我们仍然面临诸多问题 13 基本观点 几乎所有AMI都有胸痛真正的无症状性心梗几乎不会发生几乎大部分急性心梗都有典型症状急性心梗时ECG几乎不可能完全正常CK MB和肌钙蛋白的值在6 9小时准确率几乎达到100 以上观点全部错误 14 病史history 胸痛ACP 胸痛是急性心梗的标志但是 可能缺失可能短暂可能不是胸骨后 胸膜痛 刺痛 触痛 15 病史History 不典型情况 持续时间超过48小时可以触诊时复制类似疼痛刺痛低于40岁向背部 腿部 腹部放射胃肠道药物有时也可缓解AMI症状硝酸甘油可缓解食道痉挛 胆绞痛和AMI的疼痛NSAIDS对各种疼痛可能都有止痛作用 16 不典型情况 AMI可能性 6000病例 NEJM1994 CHEST1992 17 无胸痛的ACS GRACE 全球注册研究20881最终考虑ACS病例8 4 1783 无胸痛 只有不典型症状其中1 4最初未考虑ACS无胸痛症状者死亡率更高 13 vs 4 3 p 0 0001 Chest2004 126 461 469 18 考虑ACS的老年患者 10126注册病例1157 8 3 为 65岁老龄患者刺痛2倍ACS发生率 14 5 vs 7 4 但是 胸痛 左臂痛 典型疼痛少 AcadEmergMed2007 19 老年患者非典型表现 777例AMI患者 65 100岁只有66 有胸痛症状胸痛发生率随年龄下降 70岁70 80岁50 85岁以上患者胸痛少见 38 需注意非典型症状 JAMGeriatrSoc1986 20 老年人AMI 典型 表现 呼吸困难40 晕厥14 虚弱7 眩晕5 中风4 5 JAMGeriatrSoc1986 21 胸痛病史的价值与局限性 Medline和OVID搜索1970 2005复习了88篇文献超过11000病例客观评价医师纳入和排除的能力 JAMA2005294 2623 2629 22 胸痛病史评价具体情况 性质 胸膜性疼痛部位 体位性放射 触诊疼痛范围大小 劳力性严重度 情绪紧张性发作时间 缓解因素持续时间 伴随症状首次发作情况 与先前ACS相似 23 JAMA2005 294 2623 2629 24 AMI的可能性 安全 低危胸膜性体位性可复制刺痛 可能低危非劳力性小范围非乳房下 可能高危压榨感与既往ACS类似伴随恶心 呕吐 出汗 高危放射到肩臂与劳力相关 JAMA2005 294 2623 2629 没有任何一条胸痛病史元素可以足够帮助医师预测非ACS或AMI 25 不典型就是 典型 任何一次AMI的漏诊都将永远改变你的生活和病人的生活 漏诊AMI是个普通的事 大约100例AMI可能有1 2例被漏诊 如果我们研究其中原因 我们就可能将其降到1 1000或1 10000总是有些错误就会让患者总是遭些罪 26 识别主动脉夹层 撕裂样疼痛 以最剧烈程度起始 向背部 腹部 腿部放射 必须询问并记录以下三个问题是否 如果询问了上述3个问题 可以检出90 的DA 但约有1 4的人只问了0 1个问题 27 既往史增加ACS风险 冠脉搭桥支架PCI先前异常的超声 运动试验 扫描异常的ECGASA或NTG的医嘱 28 主要的危险因素 高血压高脂血症糖尿病家族史肥胖 少动A型发怒 被压抑性发怒 29 危险因素是否真的有用 在急诊科 危险因素作用不大男性 糖尿病 家族史只轻度增加可能性女性 无 注意 危险因素主要用于人群 在对特定病例评估时 没有危险因素并不能降低ACS的可能性 JClinEpidemiol1992 45 621 626 30 TIMI评分 每项1分 年龄 65岁已知有冠心病史 3个危险因素ST段改变 ASA使用24h内心绞痛发作 2次心肌标志物升高 AnnalsofEM2006 48 252 259 注意 在此项研究中发现 TIMI评分0分亦伴随有1 7 不良事件 31 心电图ECG 误读ECG是漏诊AMI最大原因在ECG判读时应该每个人都一样准确应该特别注意5种AMI模式注意非特异性ST T改变重复ECG 32 12导ECG 5种AMI模式 前壁 V 1 L下壁 2 3 F侧壁 I L V5 V6右室 下壁AMI出现V1 V2ST压低后壁 V2 R S ST压低 T直立 尤其是在下壁AMI时 33 ECGFindingsinACS 34 ECGFindingsinACS 35 5种方法在ECG诊断AMI 邻近2导联出现ST抬高对应导联ST段压低Q波与先前ECG比较 包括新发BBB 与20分钟后ECG比较 36 补充导联的作用 普通12导ECG可能漏诊右室和后壁AMI右侧 V4R V5R V6R 右室AMI后壁 V7R V8R V9R 后壁AMI敏感性增加8 4 特异性降低7 用于下壁非诊断特异性改变时寻找细微的ST抬高 而非明显的用于帮助急诊决定去留最易获得的V4R可以诊断近80 的RVAMI 37 ECG 永远不要犯的错 胸痛患者没有做ECG老年 有下述症状者没做ECG 晕厥 晕厥前兆虚弱恶心呕吐出汗呼吸困难没有认真确证5种AMI缺血模式未重复 尤其是不正常或高危病例未与旧图比较 哪怕传真件 38 AMI的正常ECG 1578例胸痛患者462例有正常范围内ECG117 25 收入院21 正常范围ECG病例有AMI BrHeartJ1977 39 212 217 39 正常或接近正常ECG 775例AMI病例107例正常范围ECG73例轻度非特异性改变10 正常范围ECG有AMI8 轻度非特异性改变有AMI AmJCardiol1987 60 766 770 40 心肌标志物指标CARDIACMARKER 1000 100 10 1 0 RelativeMarkerIncrease HoursAfterChestPainOnset UpperReferenceInterval AntmanEM In BraunwaldE ed HeartDisease ATextbookinCardiovascularMedicine 5thed Philadelphia Pa WBSaunders 1997 41 心肌标志物指标 42 标志物的联合应用 前瞻性 纳入1005病例 6个CPC比较CK MB 肌红蛋白和肌钙蛋白价值入院后检测0 3 6 9 12 16 24h推荐床旁多种标志物检测多种检测在准确性和诊断时效性上优于单一指标肌红蛋白有助于早期快速诊断 Circulation2001 103 1832 1837 43 肌钙蛋白在CP的单独评估作用 3项ACS研究 1852病例 无ST抬高即使所有指标阴性 1 1 短期死亡或AMI风险30d时风险增加到9 5 Trop CK MB 预后差Trop CK MB 30dAMI或死亡率为9 6 AmJCardiol2003 91 936 940 44 肌钙蛋白Troponin与AMI 在早期AMI其敏感性不如肌红蛋白在后期是目前最敏感的酶学指标3 6h时敏感性50 10 16h时几乎100 敏感性持续7 10d 45 肌钙蛋白Troponin与急诊 单一的阴性结果不能排除AMI或ACS首次肌钙蛋白检测可能漏掉16 25 AMI假阳性高达3 13 JACC1998 32 8 14NEnglJMed1997 337 1648 1653 46 酶学指标的不一致 研究了8769病例 其中ACS1614例CK MB和肌钙蛋白不一致7 两者都阳性 80 可能ACS两者都阴性 12 7 可能ACSTrop butCK 41 风险Trop butCK 24 风险 AnnEmergMed2006 48 660 5 47 酶学检查的优化检测方案 目前尚不统一0 6 12 0 3 6 9 0 2 4强烈建议采用 法注意CK MB与肌钙蛋白的不一致在胸痛发生后6h至少检测一组指标 48 酶学指标 总结 不要以早期单一指标判断是否AMI时间是最有助于诊断对诊断UA不可信只有1 4 1 3非AMI的ACS会出现肌钙增高 值比单一数值更准确注意不一致的标志物 49 ACS的检查 超声心动图 非侵入性 动态可评价心脏功能 主动脉夹层 心包疾病 瓣膜疾病 PE胸痛时正常的超声心动图理论上可排除缺血 但其假阳性与假阴性导致其排除ACS的可信度低 50 ACS的检查 运动负荷试验 负荷试验用于经观察后 心梗检查结果阴性 冠心病可能性小的胸痛病人用于低危患者 但由于假阴性增加不适合极低危患者 51 ACS的检查 核素扫描 核素灌注扫描可帮助了解心肌细胞的功能 正常与受损心肌细胞摄取差别 52 多排螺旋CT 高效无创冠脉成像 64排CT受呼吸影响小多需要静脉或口服 阻滞剂适用于排除阻塞病变冠脉钙化可能影响判读 53 胸痛病人的危险分类 54 ACS的预后分类策略 AMI 需要立即考虑血运重建可能急性缺血 高危 任何下列一项 临床不稳定进展性疼痛休息时疼痛伴有缺血性EKG改变心肌标志物阳性灌注扫描检查阳性 55 ACS的预后分类策略 3 可能急性缺血 中危病史提示缺血 休息时胸痛 现已消失新发生疼痛渐强性疼痛缺血性EKG不伴有胸痛 56 ACS的预后分类策略 4 A 可能不是缺血 低危需满足以下每项病史不提示缺血EKG正常 与以前比较无变化EKG无特异性改变心肌标志物阴性 57 ACS的预后分类策略 4 B 稳定型心绞痛 低危需满足以下每项 2周以上症状无变化长期存在的症状仅伴有轻微劳力性疼痛阈值改变EKG正常 无变化 非特异性心肌标志物阴性 58 ACS的预后分类策略 确定性非缺血 不良事件非常低危满足每项明确的非缺血性症状病因的客观证据ECG正常 无改变 非特异性心肌标志物阴性 59 ACS急诊观察单元 经过在胸痛单元观察后 约82 的患者可以离院0 3 6 9h序列酶学检查系列EKG检查可继以超声心动图和负荷试验排除ACS 60 易漏诊的ACS 错误 的年龄