急性胰腺炎的护理查房最新版

急性胰腺炎的护理查房查房时间：2014年11月21日星期五主持人：毛世芳，陈妮主查人：汤燕参加人员: 毛世芳，陈妮，汤燕，吴宇超，李金凤，周成利，吴明蔚，胡娟，杨益。责任护士：汤燕病史回顾：患者罗艳辉，女，42岁。突发中上腹痛20小时，呈钝痛，向左肩背部腰部放射，与体位无关，伴恶心呕吐胃内容物,呕吐后腹痛无改善。既往有胆囊炎史。伴腹胀，肛门停止排气排便。为进一步诊治，到我院就诊。查体：T:36.3，P:111次/分，R：21次/分，BP:111/76mmhg 。神志清楚精神，被动体位。面容与表情痛苦。肠鸣音减弱，双下肢无水肿。甲状腺无肿大，压痛。诊断：急性胰腺炎实验室检查：腹部B超显示急性胰腺炎。血淀粉酶为1071.2U/L，胰淀粉酶为1014.1U/L，白细胞计数18.8210*9/L，中性粒细胞91.94%甘油三酯7.27mmol/L，血气分析提示代谢性酸中毒。疾病介绍概念：急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化 酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。病因胆石症（包括胆道微结石）酗酒高脂血症 特发性临床分型：水肿型和出血坏死型两种临床表现：（吴宇超回答）水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热，而出血坏死型胰腺炎可出现休克、高热、黄疸、腹胀以至肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血斑等。1.一般症状（吴明蔚回答）（1）腹痛：为最早出现的症状，往往在暴饮暴食或极度疲劳之后发生，多为突然发作，位于上腹正中或偏左。疼痛为持续性进行性加重，似刀割样。疼痛向背部、胁部放射。若为出血坏死性胰腺炎，发病后短暂时间内即为全腹痛、急剧腹胀，同时很快即出现轻重不等的休克。（2）恶心、呕吐：发作频繁，起初为进入食物胆汁样物，病情进行性加重，很快即进入肠麻痹，则吐出物为粪样。（3）黄疸：急性水肿型胰腺炎出现的较少，约占1/4。而在急性出血性胰腺炎则出现的较多。（4）脱水：急性胰腺炎的脱水主要因肠麻痹、呕吐所致，而重型胰腺炎在短短的时间内即可出现严重的脱水及电解质紊乱。出血坏死型胰腺炎，发病后数小时至10几小时即可呈现严重的脱水现象，无尿或少尿。（5）由于胰腺大量炎性渗出，以致胰腺的坏死和局限性脓肿等，可出现不同程度的体温升高。若为轻型胰腺炎，一般体温在39以内，35天即可下降。而重型胰腺炎，则体温常在3940，常出现谵妄，持续数周不退，并出现毒血症的表现。（6）少数出血坏死性胰腺炎，胰液以至坏死溶解的组织沿组织间隙到达皮下，并溶解皮下脂肪，而使毛细血管破裂出血，使局部皮肤呈青紫色，有的可融成大片状，在腰部前下腹壁，亦可在脐周出现。（7）胰腺的位置深在，一般的轻型水肿型胰腺炎在上腹部深处有压痛，少数前腹壁有明显压痛。而急性重型胰腺炎，由于其大量的胰腺溶解、坏死、出血，则前、后腹膜均被累及，全腹肌紧、压痛，全腹胀气，并可有大量炎性腹水，可出现移动性浊音。肠鸣音消失，出现麻痹性肠梗阻。（8）由于渗出液的炎性刺激，可出现胸腔反应性积液，以左侧为多见，可引起同侧的肺不张，出现呼吸困难。（9）大量的坏死组织积聚于小网膜囊内，在上腹可以看到一隆起性包块，触之有压痛，往往包块的边界不清。少数病人腹部的压痛等体征已不明显，但仍然有高热、白细胞计数增高以至经常性出现似“部分性肠梗阻”的表现。2.局部并发症（杨益回答）（1）胰腺脓肿：常于起病23周后出现。此时患者高热伴中毒症状，腹痛加重，可扪及上腹部包块，白细胞计数明显升高。穿刺液为脓性，培养有细菌生长。（2）胰腺假性囊肿：多在起病34周后形成。体检常可扪及上腹部包块，大的囊肿可压迫邻近组织产生相应症状。3.全身并发症（杨益回答）常有急性呼吸衰竭、急性肾衰竭、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症及真菌感染、高血糖等并发症。 护理诊断/问题疼痛有体液不足的危险恐 惧护理措施：（ 胡娟提出的）1疼痛 腹痛：与胰腺及其周围组织炎症、 水肿或出血坏死有关。（1）休息与体位：病人应绝对卧床休息，以降 低机体代谢率。 （2）禁饮食和胃肠减压：多数病人需禁饮食13 天，明显腹胀者需行胃肠减压。（3）导病人采取减轻疼痛的方法： 腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药， 但哌替啶反复、长期使用可导致成瘾。（4）医嘱积极给予药物治疗： (李金凤提出的)2.有体液不足的危险：与呕吐、禁食、胃 肠减压、或出血有关。（1）病情观察：注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。（2）准确记录24h出入量，作为补液的依据。 出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功 能衰竭的表现。 定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血 清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。 （3）维持水、电解质平衡：禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上；注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。 如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压， 以决定输液量和速度。 快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。 病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入 。（4）防止低血容量性休克： 迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、 气管切开包等。 【周成莉老师补充的其他护理诊断/问题】1体温过高2恐惧 与腹痛剧烈及病情进展急骤有关。 急性肾衰竭 、 心功能不全与胰腺炎症、坏死和继发感染有关3潜在并发症：DIC、败血症、急性呼吸窘迫综合征。 4知识缺乏 缺乏有关本病的病因和预防知识。【健康指导】1疾病预防知识指导：向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程，教育病人积极治疗胆道疾病，注意防治胆道蛔虫。2生活指导：指导病人及家属掌握饮食卫生知识， 病人平时应养成规律进食习惯，避免暴饮暴食。 应避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物， 戒除烟酒，防止复发。(毛世芳护士长补充 )预防急性胰腺炎小知识：预防急性胰腺炎最好的办法就是管好自己的嘴。多吃低脂低蛋白的食物，忌饱餐。尽量少喝酒，因为酒精中毒在急性胰腺炎的发病中占重要地