从2013 抗血小板治疗中国专家共识探讨替罗非般的使用时机

手握利器 准确出手从2013抗血小板治疗中国专家共识复习血小板GP b a受体拮抗剂的使用时机 1 关于ACS PCI 冠脉内斑块破裂及血栓形成在ACS的发生 发展中起着重要的作用PCI治疗可诱发斑块破裂和血管内皮损伤 导致血小板聚集 增加围术期MACE抗血小板治疗已成为ACS综合治疗的基石 WhiteHD AmJCardiol 1997 80 4A 2B 10B 2 GPIIb IIIa血小板聚集的必经之路 WhiteHD AmJCardiol 1997 80 4A 2B 10B 替罗非班的作用机理 GPIIb IIIa受体拮抗剂最快速最直接最完全抑制血小板聚集 GPI必须占据80 以上受体才能有效抑制血小板聚集 出血凤险 替罗非班静脉给药后达峰时间小于30分钟 在人体血浆结合率约为65 半衰期为1 5 2小时 通过肾脏 40 70 和胆道清除停药后在4小时血小板功能恢复50 3 GPI在PCI中获益已经明确 30天MACE降低27 4 替罗非班 欣维宁 的使用时机并不规范 国内替罗非班最大的注册研究 301医院牵头 全国15个中心参与 共入选病例927例 不干预临床用药 旨在观察欣维宁使用安全性 用药方式多种多样 未依照处方推荐给药方法的占37 91 临床用药维持时间和指南相比较短 PCI提前使用比例不高 什么时间使用 5 2013抗血小板治疗中国专家共识STEMI 血小板GP b a受体拮抗剂的使用 1 直接PCI患者接受阿昔单抗治疗较安慰剂组显著降低30d及长期死亡风险 但溶栓治疗的患者未获益 2 与在导管室给药相比 直接PCI前常规给予阿昔单抗无临床获益 反增加出血风险 院前应用可能不带来临床获益 3 亚组分析表明症状起始4h内从首诊非Pa中心转院治疗的患者 阿昔单抗治疗降低死亡风险 直接PC1前应用血小板GP b a受体拮抗剂获益尚待进一步确定 1 血小板GP b a受体拮抗剂的情况有 冠状动脉造影示有大量血栓 慢血流或无复流和血栓形成的并发症 高危险或转运PCI患者 6 给药时间相关的研究 TIGER PA研究造影结果显示 早期治疗组 急诊室给药 干预前血流TIMI3级比率 明显优于晚期治疗组 导管室给药 但两组术后TIMI3级比率均为92 两组30天心血管事件发生率亦无显著差异 ON TIME研究PCI前早期治疗组 入院前 TIMI2 3级的比率高于晚期治疗组 导管室应用 早期治疗组造影提示血栓或新鲜阻塞征象的比率低于晚期治疗组 但两组术后的TIMI3级比率 30天联合事件和1年死亡 心肌梗死联合事件均无显著差异 ON TIME 2研究显示高剂量替罗非班能够降低再灌注治疗替代指标 PCI前和PCI后1小时ST段的变化 并使复合临床终点事件下降 FINESSE研究发现在PCI前给予GPI与常规在导管室给药比较没有获益 且增加出血风险 后续分析显示 在症状发作4小时内到达不能开展PCI的医院并需转运的患者 使用阿昔单抗可能降低死亡率 7 On TIME2 试验设计thefirststudytodeterminethebenefitsofpre hospitaladministrationofHDBtirofibaninadditiontodualantiplatelettherapywithaspirinandclopidogrel inpatientswithSTEMI 救护车或转诊中心中诊断的ST段抬高心肌梗死阿司匹林 600mg氯吡格雷 普通肝素 安慰剂 血管造影 HDB替罗非班 HDB替罗非班 血管造影 不用替罗非班 25 g kg静注 而后0 15 g kg min静滴18到24小时 8 On TIME2 替罗非班组二级终点优于安慰剂组 30天时的复合死亡 再次心梗 紧急血运重建及再次血栓形成需挽救性治疗 P 0 013 P 0 002 P 0 485 死亡 再梗死 靶血管血运重建 或血栓bailout 死亡 再梗死 或靶血管血运重建 9 ONTIME 2 替罗非班可明显减少支架内血栓的发生 10 On TIME2 1年死亡率 直接PCI亚组 AsPresentedbyChristianHamm MD KerckhoffHeartCenter BadNauheim Germany attheAmericanCollegeofCardiology ACC AnnualScientificSessions March2009 11 ON TIME2结果 在可能进行直接PCI的STEMI患者在用氯吡格雷 600mg负荷剂量 阿司匹林和普通肝素治疗的基础上 入院前加用高剂量替罗非班 60分钟ST段回落的患者显著增加显著减少再次抗血栓治疗显著减少冠状动脉突然闭合发生率替罗非班组与安慰剂组30天TIMI重度和轻度出血 以及血小板减少均无显著性差异 12 导管室前 急救车上或急诊室 在症状发作4小时内到达不能开展PCI的医院并需转运的患者 使用阿昔单抗可能降低死亡率 ST段抬高心肌梗死患者 1 对拟行PCI2 使用或不使用溶栓治疗 使用GP 没有表现临床或益 可能增加临床出血风险 13 直接PCI患者的治疗建议 治疗建议 STEMI接受直接PCI的患者无论是否置入支架 出现下列情况建议给予替罗非班 血栓负荷重 血流慢或者无复流或血栓性并发症 或没有接受足量有效双联抗血小板治疗的患者 如无禁忌证 拟行直接PCI的STEMI患者也可常规给予替罗非班 高危STEMI患者可在转运行直接PCI的上游给予替罗非班 对已给予双联抗血小板治疗并使用比伐卢定抗凝的患者不建议常规给予GPI 1 明确导管室使用 对减少血栓效果肯定 2 关注出血风险3 部分病人早期运用改善预后 14 冠状动脉内使用GP 几个小型随机对照研究 回顾性分析 队列分析和病例报告组成 大多数报道 在急诊冠状动脉造影参数 心肌梗死面积 综合临床终点获益 也有研究提示无益 1 再通后GP可阻断继续形成血栓 2 过早用药 不能溶栓 增加出血机会 15 冠状动脉内给药要点 通常在造影后置入支架前给药 在导丝通过病变后或球囊扩张前 可通过指引导管或造影导管给药 研究提示替罗非班联合血栓抽吸治疗优于单用血栓抽吸 冠状动脉血流改善和心电图ST段降低更显著 但6个月终点事件没有差异 有限的研究证据提示血栓抽吸与替罗非班可联合应用 16 2013抗血小板治疗中国专家共识UA NSTEMI 血小板GP b a受体拮抗剂的使用 血小板GIPlIb a受体拮抗剂的情况有 冠状动脉造影示有大量血栓 慢血流或无复流和新的血栓并发症 拟行PCI的高危而出血风险较低的患者 17 荟萃研究证实 使用替罗非班可以降低NSTE ACS行PCI治疗患者30天死亡 心梗事件发生率 上游用药效果尤其显著 0 0050 1110200替罗非班较好对照组较好 MarcoValgimigli etal Tirofibanasadjunctivetherapyforacutecoronarysyndromesandpercutaneouscoronaryintervention ameta analysisofrandomizedtrials EuropeanHeartJournal 2010 31 35 49 NSTE ACS患者的介入治疗荟萃研究 18 31402例UA NSTEMI患者的荟萃分析 GPI治疗组比对照组的死亡或心肌梗死发生率相对降低9 亚组分析发现 30天内行冠状动脉血运重建 PCI或CABG 的患者中 治疗组较对照组的死亡或心肌梗死发生率相对降低11 而未行血运重建治疗的患者 治疗组事件仅下降5 因而GPI在拟行PCI治疗的UA NSTEMI患者获益最大 19 ETN STEP结果显示 接受早期 或上游 替罗非班治疗策略的患者比术中使用能得到更好的组织灌注水平关注安全性使用替罗非班在内的三联抗血小板并不增加大出血的风险 大多出血都是小出血或无意义的出血 对于中高危NST ACS患者 使用欣维宁是安全有效的 早期治疗策略可以改善患者心肌灌注水平 降低心肌损害程度 给患者带来更大的获益 20 2013抗血小板治疗中国专家共识早期PCI治疗的患者 治疗建议 早期介入治疗的UA NSTEMI患者 如仅给予阿司匹林和抗凝治疗 建议在PCI前或PCI中选择替罗非班作为联合治疗 如果患者已接受双联抗血小板治疗 但存在下列高危因素 如肌钙蛋白阳性 糖尿病以及明显ST段下降 并且出血危险不高 可上游给予替罗非班 对于血栓低危而出血高危的患者 且已服用双联抗血小板治疗 不建议给予上游替罗非班 如果患者在PCI术前至少6小时已给予氯吡格雷600mg负荷 并且PCI术中选择比伐卢定抗凝 不建议常规使用替罗非班 21 2013抗血小板治疗中国专家共识择期PCI患者 PCI中 导丝进入 球囊扩张不可避免的引起内皮损伤 斑块破裂 导致血小板激活 微血栓形成 PCI围手术期是血栓事件的高发阶段 PCI引起血小板激活 22 PCI初始阶段高水平的血小板抑制具有重要临床意义 PCI初始阶段高水平的血小板抑制具有重要临床意义常规双联抗血小板治疗IPA不足60 强化抗栓 需要更强有力的抗血小板药物 GOLD 10分钟时血小板功能抑制是MACE事件的独立预测因素 23 替罗非班在冠心病治疗的中国专家共识择期PCI患者 22项研究10123例择期PCI患者的荟萃结果分析显示 GPI与对照比较 非致死性心肌梗死的发生率下降34 严重出血没有统计学差异 轻微出血增加1 7倍 死亡率没有明显差异 治疗建议 某些高危患者行择期PCI可临时给予替罗非班 例如未经充分双联抗血小板治疗或造影中发现血栓 ValgimigliM Biondi ZoccaiG TebaldiM van tHofAW CampoG HammC tenBergJ BologneseL SaiaF DanziGB BriguoriC OkmenE KingSB MoliternoDJ TopolEJ Tirofibanasadjunctivetherapyforacutecoronarysyndromesandpercutaneouscoronaryintervention ameta analysisofrandomizedtrials EurHeartJ2010 31 35 49 术中正确使用 PCI术后10分钟时血小板功能抑制是MACE事件的独立预测因素 24 总结 替罗非班抑制血小板聚集的最后共同通路 是一类较强的抗血小板治疗药物 大规模临床试验证实替罗非班在高危冠心病患者中对改善近期死亡率和缺血性并发症发生率有益 尤其是STEMI行直接PCI患者和NSTEMI行介入治疗的患者 最佳时间依然是 导管室 冠状动脉造影 部分病人可早期使用权衡血栓与出血风险 保障抗栓疗效的同时避免严重出血并发症 25 遵循指南及循证权衡出血与获益 积累个体化治疗经验 谢谢 26 注意事项 严重肾功能不全患者 血浆清除率小于30ml min 欣维宁的剂量