腰椎间盘首次及查房记录.doc

湖南省凤凰县民族中医院姓名：龙江英病程记录住院号：261172009-10-20 9：00 邓德建主治医师查房 患者神清，自觉诉腰部疼痛稍减，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重，胃纳可，眠一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦。专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰35棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阳性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。左肾区无叩击痛。返回检查：肝胆脾胰、泌尿系统前列腺B超示：1、肝胆脾胰未见明显异常。2、双肾、膀胱、前列腺未见异常。心电图：ST段改变（V2、V3），腰椎X光示：1、腰椎轻度骨质增生，2、L5-S1椎间隙改变提示椎间盘病损可能，建议必要时进一步检查。3、L2椎体骨质改变提示许莫氏结节可能。邓德建主治医师查房后指示：、四诊合参，本病诊断为“腰椎间盘突出症”，乃痰瘀阻络证，平素过劳，腰肌劳损，劳损筋骨，气血受损，瘀阻经络，经络不通，手足太阳膀胱经不通，不通则痛，故诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，舌淡，苔薄白，脉弦亦是痰瘀阻络之证。本病病位在腰部，乃标实证。、根据病史、症状、体征，以及辅助检查，作以下诊断：中医诊断：腰椎间盘突出症(痰瘀阻络)，西医诊断: 1、腰椎间盘突出症，2、慢性腰肌劳损.。、同意目前治疗，西医予复方氯唑沙宗片口服以放松腰部肌肉，解除腰部肌肉紧张。予地巴唑片口服以扩张局部血管。予尼美舒利口以消炎止痛。、继理疗以针灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中药薰药。针灸取穴：大肠俞、肾俞、轶边、环跳、委中，均双侧，留针30分钟，加电。腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以纠正腰椎小关节紊乱，使椎间盘回纳。中药薰药薰蒸腰部以补肝肾、活血祛瘀行气止痛。予低周波电疗腰部以缓解肌肉紧张。、完善相关检查。、中医以活血化瘀、行气止痛为法，拒服中药，故不予方。 住院医师： 主治医师：2009-10-21 11：00 杨昌山副主任医师查房患者神清，自觉诉腰部疼痛减轻，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重，胃纳可，眠一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦。专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌稍紧张，腰35棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验弱阳性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。辅助检查示：血常规、肝功、肾功、尿分析、血脂、大便常规、风湿4项、血糖、尿酸、均基本正常。 杨昌山副主任医师查房后指示：、 根据病史、症状、体征、颈、腰椎正侧位片、腰椎CT等，诊断明确，中医诊断：腰椎间盘突出症(痰瘀阻络)，西医诊断: 1、腰椎间盘突出症，2、慢性腰肌劳损.。、 同意目前治疗，西医予复方氯唑沙宗片口服以放松腰部肌肉，解除腰部肌肉紧张。予地巴唑片口服以扩张局部血管。予尼美舒利口以消炎止痛。、 继理疗以针灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中药薰药。针灸取穴：大肠俞、肾俞、轶边、环跳、委中，均双侧，留针30分钟，加电。腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以纠正腰椎小关节紊乱，使椎间盘回纳。中药薰药薰蒸腰部以补肝肾、活血祛瘀行气止痛。予低周波电疗腰部以缓解肌肉紧张。、 中医以活血化瘀、行气止痛为法，拒服中药，故不予方。、 嘱病人多卧硬板床休息，减少下地行走，减少负重弯腰活动，避免腰部受寒。多作腰部功能锻炼。 住院医师： 副主任医师：2009-10-26 9：00 邓德建主治医师查房患者神清，诉腰部轻微疼痛，胃纳可，眠一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦。专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌稍紧张，腰各椎体棘突旁、棘间无压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阴性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。邓德建主治医师查房后指示：、目前治疗得当，治疗效果明显，故所有口服用药。、理疗以针灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中药薰药。针灸取穴：大肠俞、肾俞、轶边、环跳、委中，均双侧，留针30分钟，加电。腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以纠正腰椎小关节紊乱，使椎间盘回纳。中药薰药薰蒸腰部以补肝肾、活血祛瘀行气止痛。予低周波电疗腰部以缓解肌肉紧张。、中医以活血化瘀、行气止痛为法，拒服中药，故不予方。住院医师： 主治医师： 2009-10-28 9：00 杨昌山副主任医师查房患者神清，自觉诉腰部轻微疼痛，胃纳可，眠一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦。查体同前，杨昌山副主任医师查房示：患者目前疾病基本达到临床治愈，经上级医师同意，予常规出院。嘱患者调情节，适劳逸，避风寒；嘱病人多卧硬板床休息，减少下地行走，减少负重弯腰活动，行走时需佩带腰围。避免腰部受寒。多作腰部功能锻炼，防止复发。出院诊断：中医诊断：腰椎间盘突出症(痰瘀阻络)，西医诊断: 1、腰椎间盘突出症，2、慢性腰肌劳损. 住院医师： 副主任医师：2008-1-9 9：00 杨昌山副主任医师查房患者精神佳，诉腰痛进一步减轻，仍觉右下肢痹痛，右下肢较前宽松，可下地行走，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。专科情况示：腰椎平直，脊柱无明显侧弯，右腰肌紧张，L3/4、L4/5、L5-S1右棘旁压痛，并向右下肢后侧放射；右侧梨状肌投影处轻压痛；右坐骨神经行径投影轻压痛；右下肢直腿抬高试验60度、加强试验阳性，左下肢直腿抬高试验80度、加强试验阴性，右坐骨神经牵拉试验、右下肢过伸试验阳性，右根臀试验阳性；右下肢拇伸肌力+。余肌力正常，右侧膝腱及跟腱反射稍减弱。杨昌山副主任医师查房后指示：1、根据病史、症状、体征、腰椎CT、颈椎X光，同意目前诊断：中医诊断：腰腿痛（肝肾亏虚、瘀阻经络）西医诊断: 1、腰椎间盘突出症，2、双膝关节退行性变。2、同意目前治疗，继续予参芎葡萄糖注射液静滴作行气止痛治疗，予七叶皂甙针静滴以减轻腰椎神经根水肿，缓解神经压迫，予水溶性维生素静滴以营养神经，予复方骨肽注射、鲑鱼降钙素以补钙止痛，予舒筋通络片、壮腰健步丸口服以活血化瘀、行气止痛、舒筋活络。加地巴唑、维生素B1片为扩张局部血管、营养神经。3、加强腰部理疗，予低周波、疼痛治疗仪。患者正处于急性期故暂不给予腰椎牵引、腰椎推拿。4、中药以补肝肾、强筋骨、行气化瘀为法，守上方。5、嘱病人多卧硬板床休息、减少负重弯腰活动，避免腰部受寒。住院医师： 副主任医师：2008-1-12 9：00患者神清，诉腰痛明显减轻，觉右膝关节后侧放射痛，右下肢较前宽松，行动自如，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。专科情况示：腰椎平直， L3/4、L4/5右棘旁压痛，并向右膝关节后侧放射；右侧梨状肌投影处轻压痛；右坐骨神经行径投影轻压痛；右下肢直腿抬高试验60度、加强试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，右坐骨神经牵拉试验、右下肢过伸试验阳性，右根臀试验阳性；右下肢肌力正常，右侧膝腱及跟腱反射稍减弱。目前治疗效果显著，维持目前治疗方案，停复方骨肽注射液，余治疗同前。中药以补肝肾、强筋骨为法，拟方如下：独活寄生汤加：骨碎补12 三剂，日一剂，水煎服。 签名：2008-01-15 11：06 主治医师查房患者神清，诉腰痛加重，以右侧腰骶部为甚，卧床转侧困难，纳可，眠差，二便调。舌淡红，苔薄，脉弦细。邓德建主治医师查房后指示：、目前患者腰痛复发，因患者过多下地行走和天气寒冷不注意腰部保暖所致。、治疗上加利多卡因、复方当归注射液、地塞米松、维生素B12予穴位注射，取右侧腰3-4之华佗夹脊穴。明天停七叶皂甙钠。余治疗同前。、嘱病人多卧硬板床休息、避免下地行走，避免腰部受寒。、中药以补肝肾、强筋骨为法。守上方。住院医师： 主治医师：2008-1-18 10：00 杨昌山副主任医师查房患者精神佳，诉腰、骶部痛明显减轻，仍觉右膝关节后侧放射痛，行走时加重，纳眠可，无胃脘不适，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。专科情况示：腰椎平直，脊柱无明显侧弯，右腰肌紧张，L3/4、L4/5、L5-S1右棘旁压痛，并向右膝关节后侧放射；右侧梨状肌投影处轻压痛；右坐骨神经行径投影轻压痛；右下肢直腿抬高试验60度、加强试验阳性，左下肢直腿抬高试验、加强试验阴性，右坐骨神经牵拉试验、右下肢过伸试验阳性，右根臀试验阳性；右下肢肌力正常，右侧膝腱及跟腱反射稍减弱。杨昌山副主任医师查房后指示：目前治疗效果尚可，继续采用目前治疗方案：予参芎葡萄糖注射液静滴作行气止痛治疗，予水溶性维生素静滴以营养神经；鲑鱼降钙素以补钙止痛，予舒筋通络片、壮腰健步丸口服以活血化瘀、行气止痛、舒筋活络。地巴唑、维生素B1片为扩张局部血管、营养神经。继续予利多卡因、复方当归注射液、地塞米松、维生素B12予穴位注射，取右侧腰3-4之华佗夹脊穴，三天一次。继续加强腰部理疗，予低周波、疼痛治疗仪。中药以补肝肾、强筋骨、行气化瘀为法，拟方如下：独活寄生汤加：骨碎补12 威灵仙12 鸡血藤30（三剂，日一剂，水煎服。）住院医师： 副主任医师：2008-1-21 9：00患者神清，诉腰、骶部痛稍加重，仍觉右膝关节后侧放射痛，行走时加重，纳眠可，无胃脘不适，大便秘结，二日一行，小便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。查体同前，目前治疗效果尚可，继续采用目前治疗方案；加头孢吡肟静滴以抗菌消炎；停地巴唑；继续加强腰部理疗，予低周波、疼痛治疗仪，余治疗同前。中药以补肝肾、强筋骨、通便为法，方取独活寄生汤合济川煎加减，拟方如下：独活寄生汤加：肉苁蓉16 泽泻10 麻子仁10 骨碎补12（三剂，日一剂，水煎服。） 签名：2008-1-24 9：00 邓德建主治医师查房患者精神清，诉腰、骶部痛减轻，仍诉右膝关节后侧放射痛，纳眠可，无胃脘不适，二便调。查体同前，邓德建主治医师查房后指示：患者因“反复腰痛伴右下肢痹痛两年，加重一周”入院，四诊合参，本病诊断为“腰腿痛”，乃肝肾亏虚、瘀阻经络证，患者年已七旬，又久病成虚，肝肾渐亏，筋骨失养，又并用力不当，损伤腰部，气血受损，瘀血阻滞经络，不通则痛，故见腰痛；瘀阻气机，经络不通故右下肢痹痛，舌淡红，苔薄黄，脉弦细亦是肝肾亏虚、瘀阻经络之证。本病病位在腰腿部，乃本虚标实证。故中医以补肝肾、强筋骨、行气化瘀、通便为法，方取独活寄生汤合济川煎加减，守上方。目前治疗效果尚可，继续采用目前治疗方案；加复方氨基酸静滴以增加营养；加尼美舒利以止痛；加I号粉外敷腰部，停参芎注射液。余治疗同前。住院医师： 主治医师：2008-1-27 10：00 杨昌山副主任医师查房患者精神佳，诉腰无明显疼痛，但右膝关节后侧放射痛明显，行走时加重，纳眠可，无胃脘不适，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。专科情况示：腰椎平直，脊柱无明显侧弯，右腰肌紧张，L3/4、L4/5右棘旁轻压痛，并向右膝关节后侧放射；右侧梨状肌投影处轻压痛；右坐骨神经行径投影轻压痛；右下肢直腿抬高试验65度、加强试验阳性，左下肢直腿抬高试验、加强试验阴性，右坐骨神经牵拉试验、右下肢过伸试验阳性，右根臀试验阳性；右下肢肌力正常，右侧膝腱及跟腱反射稍减弱。杨昌山副主任医师查房后指示：目前患者症状稍缓解，故继续采用目前治疗方案：予明天停头孢吡肟静滴，继续加强腰部理疗，予低周波、疼痛治疗仪。中药以补肝肾、强筋骨为法，拟方如下：独活寄生汤加：骨碎补12 威灵仙12 鸡血藤30 三剂，日一剂，水煎服。住院医师： 副主任医师：2008-1-30 9：00患者神清，腰无明显疼痛，诉右膝关节后侧放射痛，纳眠可，无胃脘不适，大便干结，小便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。查体同前，治疗上加复方氨基酸静滴以增加营养。余治疗不变。中药以补肝肾、强筋骨、润肠通便为法，方取独活寄生汤合济川煎加减，拟方如下：独活寄生汤加：肉苁蓉16 泽泻12 麻子仁10 骨碎补12（三剂，日一剂，水煎服。） 签名：2008-2-2 10：00 邓德建主治医师查房患者精神佳，腰无疼痛，诉右膝关节稍肿胀，右膝后侧放射痛明显减轻，纳眠可，无胃脘不适，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。专科情况示：腰椎平直，脊柱无明显侧弯，右腰肌紧张，L3/4右棘旁轻压痛，并向右膝关节后侧放射；右侧梨状肌投影处轻压痛；右坐骨神经行径投影轻压痛；右下肢直腿抬高试验70度、加强试验阳性，左下肢直腿抬高试验、加强试验阴性，右坐骨神经牵拉试验、右下肢过伸试验阳性，右根臀试验阳性；右下肢肌力正常，右侧膝腱及跟腱反射稍减弱。右膝关节稍肿胀，内侧压痛，活